絨毛膜癌的護(hù)理查房

絨毛膜癌的護(hù)理查房第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日前言絨毛膜癌,簡稱絨癌,是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,絨癌在歐美發(fā)病率極為罕見,一般認(rèn)為每15萬次分娩中有一次發(fā)病,而在我國及東南亞發(fā)病率較高,大多數(shù)絨癌發(fā)生在生育年齡婦女葡萄胎，流產(chǎn)或足月產(chǎn)分娩后。研究報(bào)道,起先行妊娠為葡萄胎者占57％,繼發(fā)于流產(chǎn)者占17％,發(fā)生于正常妊娠者占26％,亦有極個(gè)別繼發(fā)于異位妊娠后,爾發(fā)生于未婚婦女的卵巢稱為原發(fā)性容絨毛膜癌，絨癌破壞力極強(qiáng),早期就可以通過血運(yùn)轉(zhuǎn)移到全身,成為一種全身性疾病,在五十年代，死亡率高達(dá)90％，近年來應(yīng)用化療藥物的治療，使絨癌的治愈率可達(dá)到80％~90％，使絨癌被認(rèn)為是可以治愈的一種惡性腫瘤。

第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日定義絨毛膜癌，是惡變的滋養(yǎng)細(xì)胞失去絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)而三在地侵蝕子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官，造成破壞，以致病人死亡，具有高度惡性。絨癌圖片第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日病理特點(diǎn)大體觀腫瘤常位于子宮肌層內(nèi),無固定形態(tài),伴有出血壞死鏡下特點(diǎn)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu),成片高度增生,大片出血壞死圖片第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移途徑絨癌主要經(jīng)血道轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移早且廣泛,常見轉(zhuǎn)移部位依次:肺→陰道→宮旁→腦→肝→腎轉(zhuǎn)移途徑示意圖第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1陰道流血:為主要癥狀，表現(xiàn)為產(chǎn)后，流產(chǎn)后，尤其是在葡萄胎刮宮手術(shù)后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定，如果原發(fā)灶消失而僅有轉(zhuǎn)移灶者，可以無陰道流血，甚至閉經(jīng)。也可表現(xiàn)為一段時(shí)間月經(jīng)正常，以后發(fā)生閉經(jīng)，然后陰道流血2盆腔包塊及內(nèi)出血:因增大子宮或闊韌帶內(nèi)出血中形成或增大的黃素囊腫，病人往往有下腹包塊，也可因原發(fā)灶消失，子宮不增大，黃素囊腫也不如葡萄胎明顯，如腫瘤穿破子宮壁時(shí)，可引起大出血。33腹痛:癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致4假孕癥狀：由于增生的滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG及雌孕激素的作用，乳頭，外陰色素加深，陰道及宮頸黏膜著色，并有閉經(jīng)，乳頭增大，生殖道變軟等癥狀5轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：表現(xiàn)據(jù)部位不同而異第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日常見轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)1肺轉(zhuǎn)移多有咳手咳痰或反復(fù)咯血胸痛，最常見的轉(zhuǎn)移部位2陰道轉(zhuǎn)移病灶多位于陰道下段的前壁，因?yàn)閷m旁靜脈逆行轉(zhuǎn)移所致，紫蘭色結(jié)節(jié)破潰可制大出血3腦轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是絨癌致死的主要原因。4臨床分三期:瘤栓期→腦瘤期→腦疝第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日診斷1.臨床特點(diǎn)凡流產(chǎn),分娩,異位妊娠后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶,并有HCG升高,可診斷為絨癌.葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者,臨床可診斷為絨癌;半年至1年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨癌均有可能,需經(jīng)組織學(xué)檢查鑒別.

2.HCG測定是診斷絨癌的最重要手段.一般β-HCG降至正常值在人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)后分別約需30日和19日,足月妊娠分娩后為12日,異位妊娠為8-9日.若超過上述時(shí)間,HCG仍持續(xù)在高值并有上升,結(jié)合臨床情況,絨癌診斷可以確定.若臨床疑有腦轉(zhuǎn)移,可作腰穿測定腦脊液HCG.由于β－HCG不能迅速通過血腦屏障,因此,當(dāng)血清與腦脊液β-HCG值比率在20：1以下時(shí),應(yīng)考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移.

3.影像學(xué)診斷除B型超聲用以診斷滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮內(nèi)病灶外,彩色多普勒超聲因可反映絨癌所致的低阻抗血流豐富信號(hào),故能進(jìn)一步提高子宮絨癌診斷的正確性.X線胸片作為肺轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查,CT用以診斷普通X線片難以發(fā)現(xiàn)的早期肺部病灶.MRI主要用于診斷腦轉(zhuǎn)移.

4.組織學(xué)診斷送檢標(biāo)本中,若僅見大片分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞以及出血壞死,而未見絨毛結(jié)構(gòu),即可診斷為絨癌.第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療原則以化療為主,手術(shù)及放療為輔的綜合治療第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療一化療用藥原則低危:單藥物化療，以甲氨蝶呤（MTC).高危：聯(lián)合用藥化療，以副反應(yīng)：骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應(yīng)，肝腎功能損害停止化療指征：癥狀體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，每周HCG連續(xù)陰性后再鞏固2~3個(gè)療程第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日二手術(shù)治療適應(yīng)癥1當(dāng)原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移瘤大出血（如子宮穿孔肝脾轉(zhuǎn)移瘤破裂出血等）如其他措施無效，常常立即手術(shù)切除出血器官一，以挽救患者生命。2對(duì)年齡較大且無生育要求的患者，為縮短治療時(shí)間，經(jīng)幾個(gè)療程化療，病情穩(wěn)定后，可考慮手術(shù)3對(duì)于子宮或肺部病灶較大，經(jīng)多療程化療后，血hcg已正常，而病變消退不滿義者，亦可考慮手術(shù)切除4對(duì)一些耐藥性病灶，如病灶局限（如局限于子宮或局限于一葉肺內(nèi)）亦可考慮在化療的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日三放射治療在應(yīng)用有效化療藥物之前,放射治療也常用來治療絨癌的肺或引到轉(zhuǎn)移,然而隨著化療藥物治療的長足進(jìn)展,放射治療對(duì)該腫瘤的應(yīng)用價(jià)值已日漸局限,但在某些情況下,放射治療仍有一定作用,特別是對(duì)頑固性耐藥病灶的治療,預(yù)防轉(zhuǎn)移出血及減輕疼痛等方面效果尚可,有文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)腦轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移患者,采用全腦或全肝照射,約有50％的患者可獲痊愈.第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日四選擇性動(dòng)脈插管介入治療由動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥物,藥物直接進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用},腫瘤內(nèi)藥物濃度比一般周圍靜脈給藥的多,從而可明顯提高療效,尤其是對(duì)于腫瘤細(xì)胞增殖周期較快的有滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,采用保留動(dòng)脈插管持續(xù)灌注的方法,能有效提高時(shí)間依從性抗代謝藥物的療效,特別是對(duì)于需要保留生育功能的患者療效顯著.第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日五選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)可用于治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血或子宮出血,動(dòng)脈造影能很快明確出血部位,選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)可準(zhǔn)確的阻斷出血部位血供達(dá)到止血的目的.對(duì)絨癌子宮出血患者在保守療法無效時(shí)可考慮進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)而達(dá)到保留生育功能的目的.對(duì)肝脾轉(zhuǎn)移瘤破裂大出血患者也是一種有效的應(yīng)急措施,使某些無法承受手術(shù)的患者可能獲得治療機(jī)會(huì)第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日隨訪時(shí)間：第一次出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后每2年1次隨訪期間嚴(yán)格避孕，一般化療停止12個(gè)月后可妊娠內(nèi)容：定期監(jiān)測血尿HCG定時(shí)作婦科檢查，盆腔B超及胸片檢查注意觀察有無轉(zhuǎn)移灶癥狀第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日病案分析患者，女，28歲，已婚，孕2產(chǎn)0，曾于2009年因葡萄胎在南華附一行清宮術(shù)一次，術(shù)后陰道流血轉(zhuǎn)入我院再次行清宮術(shù)，癥狀好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后每年復(fù)查血HCG一次，均在正常范圍，術(shù)后月經(jīng)規(guī)律，無陰道異常流血，無咳痰，咳艘等不適，今年8月因有生育要求，查血HCG，發(fā)現(xiàn)HCG進(jìn)行性升高3+月入院，入院后完善相關(guān)檢查，血HCG298.2mIU/mL，胸片示：右上肺結(jié)節(jié)影，盆腔CT平掃增強(qiáng)示：子宮體積增大，強(qiáng)化欠均勻，血常規(guī)，大小便常規(guī)，白帶常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能，凝血常規(guī)及心電圖無異常。1月14日行MTX單一藥物化療，并行護(hù)胃，補(bǔ)液，堿化尿液，亞葉酸鈣解毒及監(jiān)測24小時(shí)尿量等對(duì)癥支持治療，第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日預(yù)感性悲哀與擔(dān)心不能生育有關(guān)與病人及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽和鼓勵(lì)病人表達(dá)感受確認(rèn)悲哀的不同階段，采取合適的護(hù)理措施幫助病人度過這一特殊階段盡量減少外界壓力，盡量說一些病人敏感話題及詞匯，減少對(duì)病人的刺激告訴病人主觀上一時(shí)不能接受是正常的，表示對(duì)病人的理解，提供有關(guān)病情的真實(shí)信息，即不要做虛假的保證，也不讓病人失望經(jīng)常與病人一起回顧已取得的進(jìn)步，提高病人的自信心加強(qiáng)家屬的探視，并參與病人的生理護(hù)理，讓病人感受到不是自己一個(gè)人在戰(zhàn)斗避免強(qiáng)化病人的否認(rèn)意識(shí)，不強(qiáng)迫病人做決定第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及化療引起的惡心嘔吐,治療時(shí)間長有關(guān)主動(dòng)介紹住院環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)師及護(hù)士，減輕病人的陌生感。'安排舒適、清潔的病房，室內(nèi)光線柔和，減少不良刺激，避免與其他焦慮病人同住。經(jīng)常巡視病房，解決病人生活需要，耐心解答病人的提問，建立良好的護(hù)患關(guān)系。盡可能為病人提供方便，滿足病人要求，必要時(shí)家屬陪伴。為病人安排合理的作息時(shí)間，在不影響休息的前提下，勸慰病人參與文娛活動(dòng)，如看書報(bào)、電視、聽音樂、散步等，以分散注意力。與病人及家屬講解、商量治療護(hù)理方案，以取得理解和合作，可安排訪問已康復(fù)的病人，給予精神及道義上的支持，增加患者治愈的信心。向病人介紹所用藥物及可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及可采取的應(yīng)對(duì)措施，讓病人有安全感。第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日口腔黏膜改變與化療副作用及不注意口腔清潔有關(guān)觀察并記錄病人牙齦、舌、唇、口腔粘膜的變化。保持良好的口腔衛(wèi)生，飯前、飯后、睡前、晨起清潔口腔。指導(dǎo)病人采用正確的刷牙方法，有潰瘍時(shí)可改用型號(hào)較小。刷毛柔軟的兒童牙刷清潔口腔，以減少因摩擦而損傷粘膜。粘膜破潰、有感染者，應(yīng)根據(jù)不同的情況采用合適的漱口液如生理鹽水，雙氧水，朵貝液等到含漱?？谇粷冚^重者，遵醫(yī)囑全身或局部用藥。口腔疼痛，影響進(jìn)食時(shí)，可在飯前給予1%-2%地卡因局部涂布止痛后進(jìn)食。忌食辛辣、過冷或過熱等到刺激性食物，忌帶殼或粗糙食物，應(yīng)予清淡溫?zé)岬陌肓?、軟食為宜。第十九頁，共二十五頁?022年，8月28日有感染的可能與化療導(dǎo)致白細(xì)胞下降有關(guān)白細(xì)胞數(shù)較低的病人應(yīng)安排單人房或小病房，減少人員流動(dòng)。保持環(huán)境清潔、空氣清新，病室每天用0.5%過氧乙酸噴霧,通風(fēng)3次,每次30分鐘.每天測體溫3次,觀察體溫變化，及早發(fā)現(xiàn)感染癥狀：如有發(fā)熱，測體溫每天4-6次。保持皮膚與會(huì)陰清潔，每日溫開水清洗2次，勤換內(nèi)褲和洗澡。注意保暖，避免著涼，告知病人勿去人多的公共場所，以減少疾病的傳染機(jī)會(huì)；保持床單位清潔、平整，勿壓傷、擦傷皮膚。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充蛋白，多次少量輸血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。協(xié)助醫(yī)師定期做血常規(guī)檢查，觀察血象的變化。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞的藥物；使用抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日二，營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與化療導(dǎo)致惡心嘔吐食欲下降入量不足有關(guān)

將病人營養(yǎng)狀況的評(píng)估果告訴病人及家屬，與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不足的原因，并商量制定食物合理搭配的方案。了解病人以往的進(jìn)食習(xí)慣，包括喜愛的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等，以此做為制定病人食譜時(shí)參考。建議家屬送適合病人口味的食物。盡可能照顧病人飲食習(xí)慣，有嘔吐或食欲不振時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑止吐。為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或床單位上和血跡、排泄物、嘔吐物、分泌物等。進(jìn)餐時(shí)不要催促病人，應(yīng)充許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中間可以適當(dāng)休息。進(jìn)餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。每周測體重1次。鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，以增加食欲。10．予靜脈補(bǔ)充能量及所需營養(yǎng)物質(zhì)。第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日活動(dòng)無耐力與腫瘤引起機(jī)體的高代謝,嚴(yán)重嘔吐、能量攝入不足評(píng)估患者目前的活動(dòng)耐受程度和休息方式。病人臥床期間指導(dǎo)其做力所能及的肢體活動(dòng)。根據(jù)病人體力合理安排活動(dòng)計(jì)劃。鼓勵(lì)病人少食多餐，進(jìn)食高蛋白、主維生素、主熱量、清淡、易消化的食物，以增加體質(zhì)。協(xié)助生活護(hù)理，如進(jìn)餐、入廁等。囑病人需要幫助時(shí)使用紅燈，護(hù)士應(yīng)及時(shí)應(yīng)答。陪同或協(xié)助病人外出檢查，距離較遠(yuǎn)者可用輪椅推送。提供安靜舒適的病房，能讓病人情緒安定地休息。觀察患者活動(dòng)后的反應(yīng)，并教會(huì)自我監(jiān)測方法：測量休息時(shí)的脈率、活動(dòng)和活動(dòng)后脈率，如脈率>100次/分，應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)量、次數(shù)及時(shí)間。告訴患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)暫?；顒?dòng)并報(bào)告醫(yī)護(hù)人員：①活動(dòng)中脈搏減慢至<60次/分或脈?gt;100次分及脈搏不規(guī)律。②活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、出冷汗、頭暈等到嚴(yán)重不適。第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日四睡眠形態(tài)紊亂與心理負(fù)擔(dān)，環(huán)境改變有關(guān)1、合理休息，提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，囑室友勿大聲喧嘩。2、減少夜間不必要的治療程序，護(hù)理操作集中3、教病人一些促進(jìn)睡眠的技術(shù)：睡前泡腳按摩，聽輕音樂，睡前喝牛奶等4、建立規(guī)律的作息時(shí)間，休息時(shí)間限制探視人數(shù)，保持日間活動(dòng)和休息平衡5、夜間減少液體攝入，睡前排尿6、降低室內(nèi)光線，塑造良好的睡眠環(huán)境5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑第二十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日七潛在并發(fā)癥陰道、腦、肝、