患方利益訴求對醫(yī)患關(guān)系的影響,醫(yī)患關(guān)系論文

患方利益訴求對醫(yī)患關(guān)系的影響,醫(yī)患關(guān)系論文改革開放以來，隨著國民經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生投入逐年加大，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)顯著改善，醫(yī)保覆蓋面和醫(yī)保支付率顯著提高，國民健康狀況顯著改善、平均壽命顯著延長。盡管改革開放獲得了宏大成就，患者看病難、看病貴問題卻日益突出，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化，醫(yī)鬧事件頻出，暴力傷醫(yī)事件時有發(fā)生，這種狀況令困惑、國民痛心、學(xué)者揪心［1］。問題癥結(jié)在哪里？醫(yī)患關(guān)系不斷惡化的關(guān)鍵因素是什么？這些問題已引起、社會和學(xué)者們的高度關(guān)注，醫(yī)患關(guān)系研究文獻(xiàn)呈幾何級數(shù)增長，2018年后每年文獻(xiàn)量突破2000條，但實證研究很少［2］。國外醫(yī)患關(guān)系研究主要關(guān)注患者和醫(yī)者雙重因素的交互作用［3］，國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系則更復(fù)雜，受諸多復(fù)雜因素影響，可大致分為醫(yī)方因素、患方因素和社會因素三類。高清等［4］將影響醫(yī)患關(guān)系的責(zé)任主體分為六類，考察了醫(yī)患雙方對責(zé)任主體的評價，醫(yī)方以為前三位責(zé)任主體為媒體、社會宣教和患方，患方以為前三位責(zé)任主體為醫(yī)方、和患方，醫(yī)患雙方均以為患方是第三責(zé)任主體。岳璽中等［5］運用解釋構(gòu)造模型法對醫(yī)患關(guān)系的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)研究，指出醫(yī)患雙方期望值和信任度是影響醫(yī)患關(guān)系的直接因素，支持監(jiān)管力度、媒體導(dǎo)向、患者道德素質(zhì)、患者收入和信息對稱性是影響醫(yī)患關(guān)系的根本源頭因素。本文就患方利益訴求對醫(yī)患關(guān)系的影響做扼要的闡述。一、患方利益訴求利益是人類行動的唯一動力，在人際交往和合作中每個人都試圖使本身的利益最大化。醫(yī)患關(guān)系既是醫(yī)患之間的特殊人際關(guān)系，也是一種特殊的利益關(guān)系，醫(yī)患雙方都有相應(yīng)的利益訴求。馮占春團(tuán)隊基于利益相關(guān)者理論對公立醫(yī)院利益相關(guān)者、各利益相關(guān)者的利益訴求做了全面的調(diào)查分析，確立了24個利益相關(guān)者，華而不實行政管理機構(gòu)、媒體、醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬等均為核心利益相關(guān)者，患者對公立醫(yī)院的利益訴求依次為醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、合理費用、信息公示、醫(yī)療非技術(shù)服務(wù)、良好醫(yī)院形象和輔助服務(wù)，醫(yī)院員工對公立醫(yī)院的利益訴求依次為合理薪酬待遇、良好工作條件、良好醫(yī)院形象、良好發(fā)展空間、融洽人際關(guān)系、歸屬感和民主管理［6－7］。在公立醫(yī)院市場化運作體制背景下，患方的利益訴求漸進(jìn)泛化和復(fù)雜化，不再是單純地追求恢復(fù)健康和延長壽命，他們也希望選擇最好的醫(yī)師、享受最好的服務(wù)、服用最好的藥物、少花錢或不花錢、介入診療決策、獲得尊重關(guān)愛以及提高生命質(zhì)量等利益訴求。根據(jù)文獻(xiàn)資料［7－11］，結(jié)合醫(yī)療糾紛案例和臨床實踐分析，能夠?qū)⒒挤嚼嬖V求歸為如下類別。〔一〕健康訴求健康權(quán)和生存權(quán)是每個人的基本權(quán)利，個體患病后希望恢復(fù)健康和延長壽命是患者就醫(yī)的主要原因和目的，但醫(yī)療是一項缺陷性服務(wù)，受醫(yī)學(xué)發(fā)展水平、醫(yī)師技術(shù)水平和醫(yī)院設(shè)備條件限制，患者這種基本利益訴求時常得不到知足，有時會造成人財兩空的結(jié)局。通?；挤降慕】翟V求包括：①到大醫(yī)院選最好的醫(yī)師看病；②采用最科學(xué)檢查手段及早明確診斷；③采用最有效的治療盡快恢復(fù)健康；④在診療經(jīng)過中盡量減少痛苦和組織器官損害；⑤選用效果最好和不良反響最少的治療方案〔藥物和手術(shù)〕；⑥盡可能延長壽命和提高生命質(zhì)量等等。這些訴求近乎完美，而且每個人都有自個的評價標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療實踐中幾乎無法完全實現(xiàn)，勢必使患方感到失落、沮喪、不滿和憤怒?！捕辰?jīng)濟(jì)訴求生命無價，看病有價，根據(jù)社會交換和公平理論，患方希望自個的付出〔支付費用、忍耐痛苦和承當(dāng)風(fēng)險〕能夠得到最大合理回報〔恢復(fù)健康、獲得尊重和關(guān)愛〕，但投入和產(chǎn)出的評價沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)，取決于患方的主觀感受，因而存在較大的個體差異?；挤匠Ｒ娊?jīng)濟(jì)訴求包括：①少花錢、看到病、看好??；②提高醫(yī)保報銷比率、減少自付費用；③降低醫(yī)療費用和藥品器材價格；④避免過度檢查和過度治療；⑤制止紅包、回扣和提成等不良現(xiàn)象。這些訴求很合理，但牽涉很多利益相關(guān)者，且沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)，很難到達(dá)患方的主觀預(yù)期，常引起患方不滿、憤怒和敵意，成為醫(yī)患糾紛和醫(yī)鬧的重要根本源頭?！踩承睦碓V求隨著文化水平提高和法律知識普及，人們的維權(quán)意識越來越強，愈加重視尊嚴(yán)、平等、理解和關(guān)愛等心理需求，有研究顯示醫(yī)務(wù)人員向患者表示出尊重、關(guān)愛和同情能夠顯著提高醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量?；挤街饕睦碓V求包括：①了解疾病相關(guān)信息和診療方案；②介入診療方案討論和決策經(jīng)過；③得到醫(yī)務(wù)人員的尊重、理解和信任；④能及時與醫(yī)務(wù)人員平等溝通和溝通；⑤得到醫(yī)務(wù)人員的照料、關(guān)心和愛惜保護(hù)。在實際醫(yī)療活動中，患方的這些合理訴求常被繁忙的醫(yī)務(wù)人員忽視，引起患方不滿和憤怒，有時會導(dǎo)致暴力傷醫(yī)事件。〔四〕服務(wù)訴求在醫(yī)療改革進(jìn)程中，市場經(jīng)濟(jì)理念逐步浸透到公立醫(yī)院，醫(yī)患關(guān)系也逐步發(fā)展成醫(yī)方〔商家〕與患方〔客戶〕間的服務(wù)性利益關(guān)系，雙方都追求利益最大化，使得醫(yī)患關(guān)系和患者利益訴求復(fù)雜化，患方對醫(yī)療服務(wù)提出更高層次的要求。現(xiàn)前階段患方主要服務(wù)訴求包括：①改善服務(wù)流程，增加信息透明度；②加強服務(wù)意識、改良服務(wù)態(tài)度；③減少排隊候診時間、增加看病診療時間；④改善診療和住院環(huán)境；⑤提高生活便利性和醫(yī)療服務(wù)可及性。這些訴求不一定是診療活動必須的，但對患方卻是重要的，經(jīng)常成為醫(yī)患糾紛的誘發(fā)因素。二、患方利益訴求對醫(yī)患關(guān)系的影響當(dāng)前我們國家呈醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化趨勢，醫(yī)患矛盾還在不斷升級，看病難，看病貴成為突出問題。在新一輪醫(yī)療改革出臺了很多惠民政策，包括加大醫(yī)保覆蓋率和醫(yī)保支付比例，加強行政管理和基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，施行藥品零差價等，這些措施會在一定程度上緩解看病難，看病貴問題。公立醫(yī)院市場化運行體制、媒體對醫(yī)療機構(gòu)不良現(xiàn)象的過度負(fù)面宣傳、藥品器材商的違規(guī)營銷手段、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和職業(yè)道德等對醫(yī)患關(guān)系的影響，已有很多文獻(xiàn)報道，也已引起的高度重視，正在加大整治力度，有望提高公眾對醫(yī)療機構(gòu)的信任度?；颊呃嬖V求對醫(yī)患關(guān)系具有重要影響，也是最難把握和化解的關(guān)鍵因素，但較少遭到社會和學(xué)者關(guān)注，值得深切進(jìn)入討論。綜合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)［8－11］，縱觀國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)在狀況，有理由以為患方利益訴求可能是決定醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的關(guān)鍵因素。即患方利益訴求與即得利益之差距〔利益訴求－即得利益＝利益缺口〕直接影響醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量，其他因素則通過利益缺口間接影響醫(yī)患關(guān)系。凡能縮小利益缺口的因素都能改善和促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，反之，能加大利益缺口的因素則會削弱和惡化醫(yī)患關(guān)系。徐勇等［12］明確指出良好醫(yī)患關(guān)系不僅需要好醫(yī)生，也需要好病人，而且高清等［4］研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方均以為患方是影響醫(yī)患關(guān)系的第三重要責(zé)任主體。上述患方利益訴求在理論上都有其合理性，但當(dāng)前國民經(jīng)濟(jì)狀況和公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)在狀況尚不能很好地知足這些利益訴求，將來也無法完全知足這些利益訴求?；挤嚼嬖V求得不到知足，就產(chǎn)生了利益缺口，這種利益缺口勢必使患方感到失落、沮喪、不滿、憤怒和敵意。任何一種利益訴求未得到知足都會影響醫(yī)患關(guān)系，引發(fā)醫(yī)患糾紛和醫(yī)患矛盾。健康訴求是各種醫(yī)患矛盾的根本原因，如浙江溫嶺殺醫(yī)案、河北易縣傷醫(yī)慘案和黑龍江北鋼醫(yī)院慘案；經(jīng)濟(jì)訴求是職業(yè)醫(yī)鬧發(fā)生的重要原因，多數(shù)職業(yè)醫(yī)鬧的目的是要求高額經(jīng)濟(jì)賠償，如南平傷醫(yī)事件要求賠償80萬元［9］；心理訴求是暴力傷醫(yī)事件的重要導(dǎo)火索，服務(wù)訴求是醫(yī)患糾紛的誘發(fā)因素，如南京官員暴力傷護(hù)事件，外表上是床位布置問題〔服務(wù)訴求〕，實際上是領(lǐng)導(dǎo)身份未得到尊重〔心理訴求〕。三、影響患者利益訴求的心理社會因素個體患病后對公立醫(yī)院的利益訴求受多種社會心理因素影響［5，13－15］，如媒體的負(fù)面報道、社會價值觀和誠信度、公立醫(yī)院運行機制和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者的經(jīng)濟(jì)狀況和文化背景等社會因素，患者的個性特征、認(rèn)知水平和應(yīng)對方式等心理因素，都會影響患者的利益訴求。當(dāng)前國內(nèi)較少注意這方面問題，這里根據(jù)文獻(xiàn)資料和臨床實踐，對一些重要心理社會因素做扼要分析?！惨弧成鐣蛩厣鐣蛩刂刚巍⒔?jīng)濟(jì)和文化等因素，與患者利益訴求有關(guān)的社會因素包括：①醫(yī)改政策、醫(yī)療體制、財政醫(yī)療投入、醫(yī)保覆蓋面和醫(yī)保支付比例；②藥品器材價格虛高、基本藥物目錄不合理、藥品統(tǒng)一采購和醫(yī)藥分開滋生的新問題；③媒體過度負(fù)面宣傳激發(fā)民眾不滿情緒；④管理和司法部門對醫(yī)患糾紛的不規(guī)范處理；⑤考核機制對公立醫(yī)院經(jīng)營形式的誤導(dǎo)。這些因素引起患者對醫(yī)療行業(yè)的不信任和不滿情緒，激發(fā)了不合理利益訴求和不適當(dāng)?shù)睦孀非蠓绞?，加劇了醫(yī)患矛盾?！捕翅t(yī)方因素在市場經(jīng)濟(jì)沖擊下，公立醫(yī)院的經(jīng)營形式嚴(yán)重?fù)p害患者利益，引起患者普遍不滿的主要因素包括：①社區(qū)醫(yī)院門庭冷落、三級醫(yī)院人滿為患，患者等候時間遠(yuǎn)長于看病時間；②紅包、回扣和開單提成屢禁不止；③過度檢查和過度治療普遍存在；④人力資源缺乏，服務(wù)和溝通不到位；⑤醫(yī)療費用和藥品費用超過患者預(yù)期。這些因素直接損害患者利益，導(dǎo)致患者不滿、憤怒和敵意，引發(fā)醫(yī)患矛盾?！踩郴挤揭蛩鼗挤揭蛩馗鼮閺?fù)雜，個體差異很大，常難以預(yù)測和把握。除社會角色、經(jīng)濟(jì)狀況和文化程度等一般因素外，較為重要的因素包括：①對公立醫(yī)院的不信任、懷疑和敵對情緒；②對疾病診療效果的不合理預(yù)期和要求；③心理健康狀況和人格特征，尤其是心理障礙和人格偏離；④認(rèn)知方式和應(yīng)對方式。這些因素既加大了患者的利益缺口，又會導(dǎo)致患者采用極端方式處理醫(yī)患矛盾?；颊呤枪⑨t(yī)院的核心利益相關(guān)者，患者利益訴求既是醫(yī)療活動的出發(fā)點和落腳點，也是影響醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的關(guān)鍵因素，其他因素通過利益訴求間接影響醫(yī)患關(guān)系。因而，準(zhǔn)確全面地了解患者對公立醫(yī)院的利益訴求、理解患者利益訴求對醫(yī)患關(guān)系的影響、分析患者利益訴求產(chǎn)生的心理社會因素，并在這里基礎(chǔ)上加強有效醫(yī)患溝通、盡量知足患者的利益訴求，對于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展有著重要意義。以下為參考文獻(xiàn)［1］梁立智，宋曉霞，王曉燕．醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)在狀況、原因及對策研究全國十城市典型調(diào)查［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，31〔6〕：837－839［2］姜潔，鄭尚維，李幼平，等．我們國家醫(yī)患關(guān)系實證研究的現(xiàn)在狀況分析與對策建議［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2020，33〔10A〕：18－20，71［3］ChwialkowskaA．Thefactorsinfluencingthephysician-patientrelationship-ThecasestudyofPoland［J］．JournalofHealthSciences，2020，3〔11〕：37－50［4］高清，王曉燕，梁立智，等．醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知差異對醫(yī)患關(guān)系的影響分析［J］．中國醫(yī)院管理雜志，2018，27〔8〕：619－621［5］岳璽中，王莉媛，毛靜馥，等．基于解釋構(gòu)造模型法的醫(yī)患關(guān)系影響因素分析［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2020，33〔7A〕：26－27，71［6］鐘炎軍，馮占春．公立醫(yī)院利益相關(guān)者及其利益訴求研究［D］．武漢：華中科技大學(xué)，2018［7］陳迎春，黃銳，馮占春，等．患者對公立醫(yī)院的利益訴求分析及其啟示［J］．中國醫(yī)院管理雜志，2018，27〔8〕：577－580［8］鄭大喜，劉虹．醫(yī)療活動中醫(yī)患雙方的利益訴求及其實現(xiàn)限度［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2018，22〔12〕：43－44［9］戴鴻鵠．利益協(xié)調(diào)視角下醫(yī)患糾紛群體性事件的對策以南平醫(yī)患糾紛事件處理實踐為例［J］．四川理工學(xué)院學(xué)報：社會科學(xué)版，2018，25〔4〕：69－73［10］胡文華，張金鳳，張永利．用人文關(guān)心化解醫(yī)患作為不同利益主體的矛盾沖突［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2020，25〔1〕：134－135［