抗腫瘤藥物專項點評指南

抗腫瘤藥物專項點評指南一、概述惡性兩大類，一般所說的癌即指惡性腫瘤。抗腫瘤藥物的主要適應(yīng)證是：1.對某些全身性腫瘤如白血病、絨毛膜上皮癌、惡性淋巴瘤等作為首選的治療方法，在確診后應(yīng)盡早開頭應(yīng)用；2.對多數(shù)常見腫瘤如骨及軟組織肉瘤、睪丸腫瘤、肺癌和乳腺癌等可在術(shù)后作為關(guān)心或穩(wěn)固治療，以處理可能存在的遠(yuǎn)處散播；對某些腫瘤如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等關(guān)心應(yīng)用抗腫瘤藥可提高放射治療效果；3.對晚期腫瘤作為姑息治療，以減輕患者的苦痛，延長壽命；4.對某些淺表腫瘤如皮膚癌等可試行局部治療，局部可以治愈。此外，多種抗腫瘤藥還具有免疫抑制作用，可用于治療某些自身免疫性疾病，有臨時緩解病癥的效果，又可用于防止器官移植的排異反響。傳統(tǒng)上，依據(jù)藥物來源、化學(xué)構(gòu)造與作用原理，將抗腫瘤藥物分為六類〔1。1抗腫瘤藥物分類類別烷化劑

作用機(jī)理能將小的烴基轉(zhuǎn)移到其它分子上的高度活潑的一類化學(xué)物質(zhì)。所含烷基能與細(xì)胞的DNA、RNA起烷化作用，?？尚纬纱┎迓?lián)結(jié)或引起DNA時，又可使堿基配對錯碼，造成DNA和功能的損害，嚴(yán)峻時可致細(xì)胞死亡。屬于細(xì)胞周期非特異性藥物。

缺點選擇性不強(qiáng)，對骨髓造血細(xì)胞、消化道上皮及生殖細(xì)胞有相當(dāng)?shù)亩拘浴？勾x藥與體內(nèi)生理代謝物的構(gòu)造類似，可干擾正常代謝物的功能，在核酸合成的水平加以阻斷。

在抑制癌細(xì)胞生長的常細(xì)胞也有相當(dāng)?shù)亩臼ク熜??？股仡愒从诟黝愭溍咕氐漠a(chǎn)品，通過直接破毒性較大。藥物 壞DNA或嵌入DNA而干擾轉(zhuǎn)錄。其藥理作用是：直接嵌入DNADNA模板性質(zhì)，阻擋轉(zhuǎn)錄過程，抑制DNARNAS期細(xì)胞有更強(qiáng)的殺滅作用。植物來源其抗腫瘤的作用是通過多靶點、多途徑、毒性較大尤其是對神類藥物 多環(huán)節(jié)來實現(xiàn)，其機(jī)理主要包括逆轉(zhuǎn)腫經(jīng)系統(tǒng)的毒性。瘤細(xì)胞多藥耐藥性、調(diào)整腫瘤細(xì)胞信號傳導(dǎo)、抑制端粒酶活性和細(xì)胞毒作用等。激素類藥包括性激素、黃體激素與腎上腺皮質(zhì)激療效短暫單獨(dú)使用很物 素，前兩者主要是干擾腫瘤發(fā)生的體內(nèi)難到達(dá)根治目的。激素狀態(tài)，后一種則可能通過干擾敏感的淋巴細(xì)胞的脂肪代謝，使淋巴細(xì)胞溶解、萎縮而發(fā)揮其治療作用。其他包括靶向治療類藥物、鉑類、門冬酰胺酶等。進(jìn)展抗腫瘤藥處方點評，促進(jìn)抗腫瘤藥的合理使用。二、點評依據(jù)〔衛(wèi)生部令第53號〕《醫(yī)院處方點評治理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〔衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2023]28號〕三、抗腫瘤藥物處方點評實施方案抽樣日：每季度首月1日-季度末；抽樣頻率：1次/季度；抽樣方法：隨機(jī)抽樣或全樣本抽樣；瘤藥處方點評工作表》，并進(jìn)展總結(jié)。四、點評要點四、點評要點【點評標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；溶媒不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；用藥挨次錯誤的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；重復(fù)給藥的；化療方案不合理的；醫(yī)師超權(quán)限使用抗腫瘤藥的；其它用藥不適宜狀況的?！军c評細(xì)則】【點評細(xì)則】1.【點評要點】參見藥品說明書。【點評細(xì)則】2.【點評要點】藥品適應(yīng)證適宜，但特別人群禁用的；藥品適應(yīng)證適宜，但特別人群禁用的；兒童或嬰幼兒；老年患者；肝腎功能特別者；藥品選擇與患者性別、年齡不符；患者有藥物禁忌的疾病史；舉例：多柔比星能透過胎盤，有引致流產(chǎn)的可能，因此嚴(yán)禁在妊娠初期的3個月內(nèi)應(yīng)用。妊娠期婦女用該品后，對胎兒的毒性反響有時可長達(dá)數(shù)年后才消滅?？鼓[瘤藥環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺苯丁酸氮芥塞替派替莫唑胺甲氨蝶呤

2常用抗腫瘤藥禁用人群禁用人群妊娠及哺乳期婦女禁用。嚴(yán)峻骨髓抑制患者、對本品過敏者、妊娠及哺乳期婦女禁用。早孕婦女禁用。嚴(yán)峻肝腎功能損害及嚴(yán)峻骨髓抑制者禁用妊娠期和哺乳期婦女、嚴(yán)峻骨髓抑制者禁用。腎功能已受損害、孕婦、哺乳婦女、養(yǎng)分不良、全身極度衰竭、惡液質(zhì)或并發(fā)感染、心肺肝腎功能不全或伴有血液疾病者禁用。氟尿嘧啶 孕婦、哺乳期婦女、衰弱病人、伴發(fā)水痘或帶狀皰疹時禁用。阿糖胞苷 孕婦及哺乳期婦女禁用。吉西他濱 嚴(yán)峻腎功能不全的患者制止聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱和順鉑?？ㄅ嗨麨I 妊娠婦女服用可引起胎兒損傷哺乳婦女服用應(yīng)停頓授乳嚴(yán)峻腎功能損害者禁用。培美曲塞二鈉 妊娠婦女承受本品治療可能對胎兒有害。承受本品治療的母親應(yīng)停頓哺乳。博萊霉素 有嚴(yán)峻肺部疾患、嚴(yán)峻布滿性肺纖維化、嚴(yán)峻腎功能障礙、嚴(yán)峻心臟疾病、胸部及其四周承受放療的患者禁用。多柔比星 嚴(yán)峻器質(zhì)性心臟病和心功能特別及對本品及蒽環(huán)類過敏者禁用曾用其他抗腫瘤藥或放療已引起骨髓抑制者，心肺功能失代償患者，嚴(yán)峻心臟病患者，明顯肝功能損害或感染、發(fā)熱、惡液質(zhì)、失水、電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)者，胃腸道梗阻、明顯黃疸或肝功能損害患者，水痘或帶狀皰疹患者，孕婦及哺乳期婦女禁用。表柔比星 禁用于因用化療或放療而造成明顯骨髓抑制的患者已用過大劑量蒽環(huán)類藥物〔如阿霉素或柔紅霉素〕的患者、近期或既往有心臟受損病史的患者、妊娠及哺乳期婦女。吡柔比星 嚴(yán)峻器質(zhì)性心臟病或心功能特別者及對本品過敏者妊娠期，哺乳及育齡期婦女禁用。長春堿 孕婦、Charcot-Marie-Tooth綜合征引起的脫髓鞘患者禁用。依托泊苷 骨髓機(jī)能障礙，心、肝腎功能有嚴(yán)峻障礙者，孕婦及哺乳期婦女，兒童肌內(nèi)注射禁用。紫杉醇 禁用于中性粒細(xì)胞低于×109/L的實體瘤患者或中性粒細(xì)胞計數(shù)小于×109/L的AIDS相關(guān)性卡氏肉瘤患者。多西他賽 禁用于妊娠及哺乳期婦女。他莫昔芬 有眼底疾病者、妊娠、哺乳期婦女禁用。托瑞米芬 預(yù)先患有子宮內(nèi)膜增生癥或嚴(yán)峻肝衰竭患者制止長期服用枸櫞酸托瑞米芬。妊娠、哺乳期婦女及對本品過敏者禁用。來曲唑 絕經(jīng)期、妊娠、哺乳期禁用。來曲唑不能應(yīng)用兒童或青少年。阿那曲唑 絕經(jīng)前、妊娠、哺乳、嚴(yán)峻腎損害〔肌酐去除<20ml/mi、中重度肝損及對本品過敏者禁用。依西美坦 兒童，絕經(jīng)前婦女，妊娠、哺乳期婦女及對本品過敏者禁用。戈舍瑞林 妊娠、哺乳期婦女禁用。曲普瑞林 哺乳期婦女不應(yīng)使用。亮丙瑞林 孕婦或有可能懷孕的婦女或哺乳期婦女有性質(zhì)不明的、特別的陰道出血者禁用。吉非替尼 對本品活性物質(zhì)或該產(chǎn)品任意一種賦形劑有嚴(yán)峻超敏反響者妊娠及哺乳婦女禁用。厄洛替尼 妊娠及哺乳期婦女應(yīng)避開使用本品。伊馬替尼 妊娠及哺乳婦女禁用。曲妥珠單抗利妥昔單抗順鉑奧沙利鉑門冬酰胺酶

間應(yīng)避開母乳喂養(yǎng)。妊娠和哺乳期婦女。腎損害患者及孕婦禁用。1療程開頭前已有骨髓抑制或四周感覺神經(jīng)病變伴功能障礙者；有嚴(yán)峻肝腎功能不全者。孕婦不宜用藥，哺乳期婦女給藥時應(yīng)停頓哺乳。注：有用藥禁忌的患者如必需用藥且無更好的替代藥品時，醫(yī)生可權(quán)衡利弊，在與患者充分溝通、知情同意的狀況下慎重使用該藥，力求使患者獲得最大益處?！军c評細(xì)則】藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點評要點】未嚴(yán)格遵守說明書注明給藥途徑的；給藥方法的；藥途徑可以加大局部殺滅腫瘤的力度，削減對全身的不良反響。主要有：裂霉素、塞替派等。擇的藥物有：氟尿嘧啶、多柔比星、順鉑、絲裂霉素等。的轉(zhuǎn)移，也可將抗腫瘤藥直接注入腦脊液。癌、肺癌等的姑息治療。舉例：①依托泊苷注射液靜脈推注。分析：依托泊苷注射液屬細(xì)胞周期特異性藥物，其作用位點是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ。由于其與 ，并作用于細(xì)胞周期中持續(xù)時間較長的 S期、G2期，因此血藥濃度持續(xù)時間長短比與嚴(yán)峻的骨髓抑制有關(guān)，故一般承受靜脈滴注，而不用靜脈推注，靜脈滴注時間不少于脈滴注，而不用靜脈推注，靜脈滴注時間不少于30min②長春瑞濱靜滴。分析：長春瑞濱靜脈泵藥外滲可引起局部皮膚紅腫甚至壞死，對靜脈刺激也很大，會造成靜脈硬化，所以必需將之溶于％NaCl(15-20min)靜脈推注，然后再靜滴％NaCl沖洗靜脈?！军c評細(xì)則】4.【點評要點】療程過長或過短；用藥劑量過大或缺乏；不同適應(yīng)證用法用量不適宜；特別緣由需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。劑量間歇給藥、短期連續(xù)給藥、序貫給藥等。舉例：①注射用鹽酸吉西他濱1日2次使用。分析：因注射用鹽酸吉西他濱隨滴注時間的延長和用藥頻次的增加，其毒性增加，故一般1日1②注射用鹽酸阿糖胞苷128h。分析：注射用鹽酸阿糖胞苷治療白血病時，加大劑量可增加敏感性。故臨床有承受小劑量、中劑量、大劑量312h。③替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治療胃腸癌時連用6d。分析：替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治療胃腸癌時一般連用5d，如連用6d療程過長。藥品名稱阿糖胞苷

3兒科用藥劑量用法用量皮下注射或靜脈注射：一日100-120mg/m

2，共7-10日。鞘內(nèi)注射：25-30mg/m2，Q12h4-6表柔比星

靜脈注射：一次25-35mg/m

231丙卡巴肼

口服：開頭時一日25-50mg/m次服。

2，漸漸增加至一日100mg/m23長春堿長春堿

靜脈注射：mg/m2，每周1靜脈注射：一次mg/m2，最大2mg，每周1達(dá)卡巴嗪靜脈注射：一日200mg/m2，連用5多柔比星20-25mg/m23日。累計總量不超過500mg/m2。放線菌素D靜脈注射：一日15μg/kg5氟尿嘧啶靜脈注射：起始量一日12mg/kg4-5500mg/m2，持續(xù)4小時以上，共5高三尖杉酯堿 靜脈滴注：一日mg/kg,40-60日為1療程，或間歇給藥，一日mg/kg,5-10日為1療程，停藥1-2周再重復(fù)用藥。甲氨蝶呤 口服、肌注、靜脈注射：連續(xù)每日 mg/m2，間歇15-20mg/m2，每周2次。靜脈注射：白血病時可達(dá)1-5g/m2，實體瘤8-12g/m2318-15mg利妥昔單抗 靜脈滴注：一次375mg/m2，一周1次。亮丙瑞林 皮下注射：一次30-90μg/kg，每4周注射1次。洛莫司汀 口服：一次75-150mg/m2，每6-8周1次。門冬酰胺酶 肌內(nèi)注射或靜脈注射：一次6000-10000單位/m2，每2-3日1次。順鉑 靜脈注射：一日20-30mg/m2，一日1次，連用4-5日。大劑量時可用至一次50-100mg/m2，31絲裂霉素 靜脈注射：隔日1次5-6mg/m2，總量不超過30mg/m2。替尼泊苷 靜脈注射：一次1-3mg/kg,每周2次，可給藥2-3月。香菇多糖 口服：每日mg/kg,分2次服。靜脈注射：每次mg/kg,一周1-2次。一般3個月為1療程。依托泊苷 靜脈注射：一日50mg/m2，連用3-5日。異環(huán)磷酰胺 常用量：靜脈注射，一日50-60mg/kg,連用4-5日。大劑量：單藥治療，靜脈注射，一日1次g/m2，連續(xù)3-5日為1療程；聯(lián)合用藥，靜脈注射，一日1次g/m2，連續(xù)5日為一療程；每一療程間隙3-4周。紫杉醇 靜脈注射：單藥劑量一次135-200mg/m2聯(lián)合用藥劑量一次mg/m2，3-4周重復(fù)一次?！军c評細(xì)則】溶媒不適宜的；【點評要點】溶媒選擇不適宜；溶媒選擇不適宜；舉例：①吡柔比星溶解于5％葡萄糖注射液：該藥在％氯化鈉注射液中因溶媒pH緣由，可導(dǎo)致效價降低或消滅渾濁。注射液中，可形成微細(xì)沉淀而失效。③表柔比星使用％氯化鈉注射液稀釋：該藥在葡萄糖注射液中降解速度快，1h>5％，12h>50％。【點評細(xì)則】【點評細(xì)則】6.【點評要點】聯(lián)用后加重藥物不良反響的；聯(lián)用后減弱藥物治療作用的；不需聯(lián)合用藥而承受聯(lián)合用藥的狀況。宜配伍使用，避開毒性疊加對機(jī)體造成更加嚴(yán)峻的損害。舉例：劑量?？赡茉黾佣拘?。瑞濱合用可致突發(fā)性肺毒性，合用時應(yīng)監(jiān)測病人是否有支氣管痙攣現(xiàn)象。的抗腫瘤作用。注：抗腫瘤藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則瘤的方法已極少見。聯(lián)合用藥方案時應(yīng)考慮以下幾個方面的問題：從細(xì)胞增殖動力學(xué)考慮：①增殖緩慢、生長比率較低的實體瘤，G0

期〔靜止期〕細(xì)胞較多，可先用周期非特異性藥物，殺滅增殖期和局部G0

期細(xì)胞，使腫瘤變小，驅(qū)使G0腫瘤，處于增殖期的細(xì)胞較多，應(yīng)先使用周期特異性藥物，使大量處于增殖周期的瘤細(xì)胞被殺滅，以后再用周期非特異性藥物殺傷其它各期細(xì)胞。待G0

期細(xì)胞進(jìn)入周期時，再重復(fù)上述療法。③同步化療：是一種特別的序貫療法。先使用對S期〔DNA合成期〕細(xì)胞有作用的藥物，使腫瘤細(xì)胞齊集于G1

期〔DNA〕，然后應(yīng)用作用于G1

期的藥物，可使療效提高。可使療效提高。如烷化劑加抗代謝藥物等。加，提高療效。例如：潑尼松、長春堿的骨髓抑制作用較小，將它們與其它藥物聯(lián)合使用，可削減對骨髓的抑制作用。酰胺等。②鱗癌：宜用消瘤芥、甲氨蝶呤等。③肉瘤：宜用環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星等?！军c評細(xì)則】7.【點評要點】或不良反響增加的。舉例：肝臟代謝，假設(shè)先用順鉑后再給紫杉醇，可使本藥的消退率降低約 為嚴(yán)峻的骨髓抑制。②先用氟尿嘧啶靜脈注射，后用甲氨蝶呤靜脈滴注。分析：依據(jù)藥物藥效學(xué)的4-6h后再用氟尿嘧啶則可產(chǎn)生協(xié)同效果。【點評細(xì)則】有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點評要點】藥物配伍使用時,能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀特別的現(xiàn)象等理化反響的；藥物配伍使用時,能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀特別的現(xiàn)象等理化反響的；藥品配伍使副作用或毒性增加，引起嚴(yán)峻不良反響；，乃至危害病人等；舉例：①甲氨蝶呤可增加抗凝血作用，甚至引起肝臟凝血因子的削減或/和血小板削減癥，因此與其他抗凝藥物同用時應(yīng)慎重。甲氨蝶呤與糖皮質(zhì)激素配伍血藥濃度上升，導(dǎo)致毒性增加；與青霉素類配伍使體內(nèi)去除率降低導(dǎo)致中毒。碳酸鹽，避開與含鈣、鎂離子及酸性較強(qiáng)的藥物合用。③伊立替康有抗膽堿酯酶活性?？裳娱L琥珀膽堿的神經(jīng)肌肉阻滯作用，而非去極化藥物的神經(jīng)肌肉阻滯作用可能被拮抗；與具有抗膽堿酯酶活性的藥物合用，可加重毒性反響；與地塞米松合用可進(jìn)一步抑制淋巴細(xì)胞，增加消滅高血糖的危急。拓?fù)涮婵蹬c地塞米松、甲潑尼龍有配伍禁忌?！军c評細(xì)則】重復(fù)給藥的；【點評要點】含有一樣主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；舉例：蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素?！军c評細(xì)則】10.【點評要點】案。參見附件：常見抗腫瘤化療指南推舉方案來源?！军c評細(xì)則】11.醫(yī)師超權(quán)限使用抗腫瘤藥的；【點評要點】人員資質(zhì)要求人員資質(zhì)要求應(yīng)專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)且考核合格。*《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》【點評細(xì)則】12.其它用藥不適宜狀況的。上述點