完整版肘管綜合癥

（完整word版）肘管綜合癥疾病名稱：肘管綜合癥疾病別名:遲發(fā)性尺神經(jīng)炎疾病概述肘管綜合征是指尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的一種慢性損傷，過去又稱為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，為臨床認(rèn)識已有100多年歷史，較為常見。常見的病因：肘外翻程度輕者.可在數(shù)十年后發(fā)病，而程度重者一二年內(nèi)即可發(fā)病。尺神經(jīng)半脫位，肱骨外上髁骨折，如骨折塊向下移位，即可壓迫尺神經(jīng)；創(chuàng)傷性骨化，肘關(guān)節(jié)是創(chuàng)傷性骨化性肌炎最易發(fā)生之處。臨床表現(xiàn)：麻木或刺痛，小指對掌無力及手指收展不靈活，尺神經(jīng)溝處增厚或有包塊等；尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)該段尺神經(jīng)較硬，則應(yīng)切除神經(jīng)外膜，并行束間松解才能徹底解決問題。術(shù)后多能較快恢復(fù)正常感覺，但已萎縮的肌肉卻較難恢復(fù)正常體積.疾病描述 肘管綜合征是指尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的一種慢性損傷，過去又稱為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，為臨床認(rèn)識已有100多年歷史，較為常見。癥狀體征（查看內(nèi)容） 1、手背尺側(cè)、小魚際、小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺異常首先發(fā)生，通常為麻木或刺痛。2、繼發(fā)生感覺異常一定時(shí)間黑可出現(xiàn)小指對掌無力及手指收展不靈活。3、檢查可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，及環(huán)、小指正爪狀畸形，前述區(qū)域皮膚痛覺減退，夾紙?jiān)囼?yàn)陽性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽性。4、電生理檢查發(fā)現(xiàn)肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，小魚際肌及骨間肌肌電圖異常。5、基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)如肘外翻、尺神經(jīng)溝處增厚黑有包塊。X線片顯示局部有移位骨塊或異常骨化等。疾病病因（查看內(nèi)容） 雖然肘管的的各種結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常均可使尺神經(jīng)受到卡壓，但以下幾種原因臨床較常見。1、肘外翻這是最常見原因。幼時(shí)肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺損傷，均可發(fā)生肘外翻畸形，此時(shí)尺神經(jīng)被推向內(nèi)側(cè)使張力增高，肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)張力更高，如此在肘管內(nèi)反復(fù)摩擦即可產(chǎn)生尺神經(jīng)慢性創(chuàng)傷性炎癥或變性肘外翻程度輕者，可在數(shù)十年后發(fā)病，而程度重者一二年內(nèi)即可發(fā)

（完整word版）肘管綜合癥病。2、尺神經(jīng)半脫位此類是因先天性尺神經(jīng)溝較淺或肘管頂部的筋膜、韌帶結(jié)構(gòu)松馳，在屈肘時(shí)尺神經(jīng)易滑出尺神經(jīng)溝外，這種反復(fù)滑移使尺神經(jīng)受到摩擦和碰撞而損傷。3、肱骨外上髁骨折如骨折塊向下移位，即可壓迫尺神經(jīng)。4、創(chuàng)傷性骨化肘關(guān)節(jié)是創(chuàng)傷性骨化性肌炎最易發(fā)生之處，如肘外傷后這種異位骨化發(fā)生在尺神經(jīng)溝附近，也是一種壓迫尺神經(jīng)的原因。病理生理（查看內(nèi)容） 尺神經(jīng)在上臂下段走行于肱二頭肌筋膜淺面內(nèi)側(cè)，經(jīng)肱骨內(nèi)髁和內(nèi)傷髁之間的尺神經(jīng)溝到前臂尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌之間下行。尺神經(jīng)溝的淺面有尺側(cè)副韌帶尺側(cè)屈腕肌筋膜和弓狀韌帶溝通形成的頂，兩者之間的通道稱為肘管，尺神經(jīng)即被約束在肘管之中，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈、伸時(shí)，尺神經(jīng)在肘管內(nèi)被反復(fù)牽張或松馳。診斷檢查（查看內(nèi)容）根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合電生理檢查診斷。鑒別診斷：1、頸椎病神經(jīng)根型下頸段之頸椎病可因椎間孔狹窄而發(fā)生頸神經(jīng)刺激癥狀，以手尺側(cè)麻木、乏力為主要表現(xiàn)，這與肘管綜合癥有相似之處，主要區(qū)別在于頸椎病時(shí)肘管區(qū)無異常發(fā)現(xiàn)。2、神經(jīng)鞘膜瘤肘部尺神經(jīng)鞘膜瘤與肘管綜合癥有同樣表現(xiàn)，檢查時(shí)多可捫及節(jié)段性增粗的尺神經(jīng)，Tinel征陽性，而無肘部骨關(guān)節(jié)病變，有時(shí)鑒別困難需在手術(shù)中或經(jīng)病理檢查來回來診斷。治療方案（查看內(nèi)容）尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)該段尺神經(jīng)較硬，則應(yīng)切除神經(jīng)外膜，并行束間松解才能徹底解決問題，術(shù)后多能較快恢復(fù)正常感覺，但已萎縮的肌肉卻較難恢復(fù)正常體積。以下內(nèi)容參照骨科手術(shù)學(xué)（第二版，下冊）1922?1923頁：在肘部起于肱骨內(nèi)上髁延伸到尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)界的腱膜鞘帶，是造成尺神經(jīng)受壓的重要因素。此腱膜帶在肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)呈松弛狀態(tài)，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)為緊張狀態(tài)。腱膜帶近側(cè)與從內(nèi)側(cè)肌間隔至肱三頭肌腱的疏松薄層筋膜相連。此筋膜并不構(gòu)成尺神經(jīng)受壓的原因，但卻是阻止尺神經(jīng)向前方移位到肱骨內(nèi)上髁的因素。70%的人在距肱骨內(nèi)上髁近端約8cm處的筋膜增厚形成腱弓，

（完整word版）肘管綜合癥構(gòu)成肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭纖維的起點(diǎn),有壓迫尺神經(jīng)的可能。但臨床上壓迫尺神經(jīng)的部位，主要在肘部肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴間的骨纖維鞘管，稱為肘管。由于神經(jīng)纖維束的排列，感覺束和支配手內(nèi)在肌的神經(jīng)束最靠近肱骨內(nèi)上髁，更容易受腱膜帶的壓迫.以下情況可使尺神經(jīng)嚴(yán)重受壓產(chǎn)生癥狀：1。肘部陳舊骨折多在幼年時(shí)，肱骨外髁骨折向上移位并骨不連，引起肘外翻畸形。尺神經(jīng)在成角位收到牽扯、摩擦。亦可在肱骨內(nèi)髁處骨折后，骨痂形成刺激尺神經(jīng)。2。肘部骨關(guān)節(jié)炎在尺神經(jīng)溝處因?yàn)楣琴|(zhì)增生、骨贅形成壓迫尺神經(jīng).3.異常肌肉如起于肱骨內(nèi)上髁嵴肥大的肘肌等.4。尺神經(jīng)復(fù)發(fā)性脫位某些尺神經(jīng)活動度較大,當(dāng)屈肘時(shí)神經(jīng)向前滑至肱骨內(nèi)上髁前方.5。因?yàn)榫植康碾烨誓夷[、脂肪瘤等壓迫?！韭樽怼勘蹍沧铚?【操作步驟】氣囊止血帶下手術(shù)。作肘內(nèi)側(cè)弧形切口長7cm.在肱骨內(nèi)上髁后找到尺神經(jīng)主干.尺神經(jīng)可因周圍骨性或軟組織嵌壓而充血，水腫增粗。在尺神經(jīng)近端游離后，穿過一條橡皮條提起尺神經(jīng)向遠(yuǎn)端游離，切開肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴間的骨纖維鞘管，如有束帶組織壓迫即予切除.當(dāng)游離至肘關(guān)節(jié)囊處，可見有小的神經(jīng)分支進(jìn)入，影響尺神經(jīng)充分松解，可將尺神經(jīng)進(jìn)入尺側(cè)腕屈肌處部分筋膜切開，使已游離的尺神經(jīng)于伸直位和屈曲位都處于松弛狀態(tài)。向前移位之尺神經(jīng)用切口附近之深筋膜縫合予以固定（圖22—2-10）.（完整word版）肘管綜合癥國z&zi?肘帝解剖肘管綜合征是最常見的神經(jīng)嵌壓性疾病之一，發(fā)病率僅次于腕管綜合征.人類對其認(rèn)識經(jīng)歷了近兩個(gè)世紀(jì)，了解該病的發(fā)展史可更好地預(yù)防和治療本病.筆者就其外科治療史、肘管解剖的特殊性以及特殊類型肘管綜合征等方面的近期文獻(xiàn)進(jìn)行綜一、肘管綜合征的外科治療史1.探索階段（1816?1897年）1:1816年，Henry首次報(bào)告1例14歲女孩因肘下尺神經(jīng)支配區(qū)嚴(yán)重疼痛，經(jīng)過3年保守治療無效后，施行了尺神經(jīng)肘管近端切斷術(shù)，術(shù)后患者的疼痛消失，但遺留嚴(yán)重的尺神經(jīng)功能障礙。1878年，Photinos首次報(bào)告4例肘部尺神經(jīng)麻痹患者的治療結(jié)果；同年，Emle-Paul用神經(jīng)松解和延長術(shù)治療肘管綜合征，神經(jīng)延長的理論基礎(chǔ)是神經(jīng)興奮性的喪失.當(dāng)時(shí)認(rèn)為尺神經(jīng)麻痹大多是肘部創(chuàng)傷和肘關(guān)節(jié)炎引起，尺神經(jīng)半脫位也是原因之一。隨著認(rèn)識的深入，半脫位作為（完整word版）肘管綜合癥致病因素受到質(zhì)疑，因?yàn)閮H少數(shù)尺神經(jīng)半脫位的患者最終發(fā)展為有癥狀的尺神經(jīng)炎；此外，大多數(shù)雙側(cè)半脫位患者，僅一側(cè)有癥狀，即使是現(xiàn)在，尺神經(jīng)半脫位的病理機(jī)制仍在探討中。1888年，Poncet首次采用尺神經(jīng)溝成形術(shù)治療尺神經(jīng)半脫位，術(shù)后效果良好。2.發(fā)展階段（1898?1959年）1:1898年，Curtis首次報(bào)告尺神經(jīng)皮下前置移位術(shù)。20世紀(jì)初，遲發(fā)性尺神經(jīng)炎的治療包括神經(jīng)減壓、尺神經(jīng)溝再造、尺神經(jīng)前移、肱骨髁上斜形截骨術(shù)，其中尺神經(jīng)前移術(shù)被接受并得到發(fā)展。這是因?yàn)橹獠窟\(yùn)動時(shí)的反復(fù)摩擦和牽拉是發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎的主要原因，故將尺神經(jīng)從其原來的走行移到寬松的環(huán)境是合理的。皮下前置術(shù)最大的缺點(diǎn)是尺神經(jīng)易受到損傷，因此又發(fā)展了尺神經(jīng)肌內(nèi)前置術(shù)、肌下前置術(shù)。1951年，King報(bào)告了內(nèi)上髁切除術(shù)。隨后，Morgan對內(nèi)上髁切除術(shù)作了補(bǔ)充，并認(rèn)為此術(shù)式避免了屈肌瘢痕的形成和肘關(guān)節(jié)運(yùn)動對尺神經(jīng)的拉伸，具有不干擾尺神經(jīng)及其分支、疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。1957年Osborne認(rèn)為，尺側(cè)屈腕肌兩頭之間的束帶可致尺神經(jīng)的壓迫，并提出肘部尺神經(jīng)炎是由于壓迫，并非摩擦和牽拉所致，切除該韌帶可解除其對尺神經(jīng)的壓迫.1958年，F(xiàn)eindel等證實(shí)了尺神經(jīng)在內(nèi)上髁部位的壓迫，該部位尺神經(jīng)通過一個(gè)孔隙進(jìn)入深部肌間隙，弓狀腱膜在鷹嘴和內(nèi)上髁之間，肘關(guān)節(jié)的韌帶形成了弓頂，此弓形結(jié)構(gòu)稱為肘管。他們認(rèn)為，肘部尺神經(jīng)的壓迫是出現(xiàn)尺神經(jīng)炎癥狀和體征的原因，肘管切開是尺神經(jīng)肘部卡壓治療的方法之一.3。大量驗(yàn)證和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展階段（1960年至今）:1960年以后開始進(jìn)行幾種手術(shù)方式的大量臨床驗(yàn)證，并逐步提出了肘管綜合征外科治療的新觀念。Eisen等提出了輕微肘管綜合征的概念。al-Qattan等證實(shí)Struthers弓可對尺神經(jīng)造成壓迫，其發(fā)生率是68%。隨后，Ochiai等報(bào)告首例由該卡壓所致的肘管綜合征，，并提出了高位尺神經(jīng)卡壓的概念.Osterman等認(rèn)為，皮下前置術(shù)適應(yīng)證是肘部尺神經(jīng)在其解剖路徑的損傷，包括腫瘤、腱鞘囊腫、骨贅壓迫；肘外翻畸形或肘外翻不穩(wěn)等。指出沿神經(jīng)行徑徹底解壓，保護(hù)伴行的靜脈叢以及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，并切除前臂內(nèi)側(cè)肌間隔。3?6cm,才能保證療效，Lascar等（完整word版）肘管綜合癥證實(shí)了同樣的結(jié)果。Glowacki等的研究表明，肌內(nèi)前置術(shù)有操作簡單、療效可靠、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，手術(shù)要點(diǎn)是將尺神經(jīng)移位于深達(dá)屈肌一旋前圓肌筋膜的肌肉淺溝內(nèi)，尤其適用于經(jīng)保守治療無效的頑固的肘管綜合征患者。Leone等認(rèn)為，該方法對于年齡〈50歲、神經(jīng)變性嚴(yán)重或已經(jīng)施行了皮下前置術(shù)后復(fù)發(fā)的患者療效欠佳.Siegel9認(rèn)為肌下前置術(shù)有很高的技術(shù)要求，實(shí)用于體形較瘦、皮下前置術(shù)失敗的患者。Tada等提出內(nèi)上髁切除時(shí)，修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶有利于肘關(guān)節(jié)外翻的穩(wěn)定。Kaempffe等認(rèn)為，內(nèi)上髁部分切除可避免術(shù)后肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)。Amako等在神經(jīng)解壓的同時(shí)做內(nèi)上髁部分切除與微小切除。比較的結(jié)果表明，尺神經(jīng)解壓同時(shí)行微小切除，并發(fā)癥少，療效好，應(yīng)避免做大塊內(nèi)上髁切除。Gobel等對66例頑固性肘管綜合征患者原位尺神經(jīng)解壓的同時(shí)行微小內(nèi)上髁切除.結(jié)果表明，該術(shù)式安全有效，并減少了肘內(nèi)翻不穩(wěn)和易復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生.Tsujino等對由于尺神經(jīng)半脫位所致的肘管綜合征采用尺神經(jīng)溝成形術(shù)，認(rèn)為半脫位是由于尺神經(jīng)溝或肘管支持帶發(fā)育不良所致，用傳統(tǒng)的神經(jīng)前移或內(nèi)上髁切除術(shù)治療，術(shù)后尺神經(jīng)易被瘢痕卡壓而復(fù)發(fā).Tsai等首次報(bào)告85例肘管綜合征患者經(jīng)內(nèi)窺鏡治療，結(jié)果平均隨訪32個(gè)月，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥.他們認(rèn)為該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。Nakao等報(bào)告經(jīng)內(nèi)窺鏡尺神經(jīng)松解的新方法，8例患者無神經(jīng)血管并發(fā)癥出現(xiàn)，取得了良好的效果.二、肘管解剖的特殊性肘管是骨纖維性鞘管，由內(nèi)上髁的后側(cè)份、滑車內(nèi)側(cè)嵴和內(nèi)側(cè)副韌帶的后側(cè)束帶以及頂部的纖維腱膜組成.該腱膜起于尺側(cè)屈腕肌兩頭之間的纖維性筋膜組織，由尺骨鷹嘴的內(nèi)側(cè)緣延伸至內(nèi)上髁，稱為弓狀韌帶（Osborne束帶、肘管支持帶、三角韌帶）。尺神經(jīng)穿過上臂后室時(shí)通過Struthers弓形結(jié)構(gòu)，其由前臂遠(yuǎn)端深部筋膜增厚而成，起于內(nèi)上髁近端8?10cm，從肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭延伸至內(nèi)側(cè)肌間隔，可對尺神經(jīng)造成卡壓尺神經(jīng)穿過尺側(cè)屈腕肌兩頭之間的腱膜弓后橫跨屈肌一旋前圓肌腱膜深層，腱膜位于指深屈肌淺層與尺側(cè)屈腕肌、指淺屈肌深層之間，可對尺神經(jīng)造成壓迫。生理狀態(tài)下，肘管的大小隨肘關(guān)節(jié)的屈伸（完整word版）肘管綜合癥而不同，完全伸直時(shí)容積最大，完全屈曲時(shí)容積減少55%，而且肘關(guān)節(jié)每屈曲45°,尺骨和肱骨附著的弓狀韌帶之間的距離就增加5mm完全屈曲時(shí)，該韌帶即延長40%，肘管高度降低近2。5mm，肘管的截面隨肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動由圓形變?yōu)槿切位驒E圓形；肘關(guān)節(jié)屈曲、尺側(cè)屈腕肌收縮時(shí)，神經(jīng)內(nèi)、外的壓力超過26.6kPa；尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)拉長4.7~8。0mm19。解剖研究證實(shí)，10%~16%的健康人群在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)出現(xiàn)尺神經(jīng)向前脫位至髁后窩。Childress20將其分為兩型。A型：尺神經(jīng)位于內(nèi)上髁的頂部，易受到創(chuàng)傷損害；B型：尺神經(jīng)完全位于內(nèi)上髁的前方，易產(chǎn)生摩擦性損害。任何破壞肘管結(jié)構(gòu)、壓迫、牽拉或摩擦神經(jīng)的因素均可引起肘管綜合征。三、特殊類型肘管綜合征1。輕微肘管綜合征：Eisen等在對56例有主觀的感覺障礙，但僅有輕微或不確定尺神經(jīng)損害客觀體征患者的研究中發(fā)現(xiàn)，60%的患者電生理檢測陽性.他們認(rèn)為這些患者患有輕微肘管綜合征，并提出電生理檢測的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肘上下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度相差10ms或更高；腕部的感覺動作電位消失；（2）刺激肘上產(chǎn)生的運(yùn)動電位潛伏期）8.75ms;（3）刺激腕部產(chǎn)生的運(yùn)動電位潛伏期＞3。4ms.90%的這類患者保守治療后恢復(fù)正常。但每3個(gè)月的電生理檢測若出現(xiàn)：（1）跨肘神經(jīng)傳導(dǎo)速度（41ms;（2）刺激肘上的運(yùn)動電位潛伏期＞10.2ms;（3）刺激腕部產(chǎn)生的運(yùn)動電位潛伏期〉3.6ms;（4）感覺電位潛伏期（小指至腕部）＞3。1ms或感覺誘發(fā)電位消失；（5）出現(xiàn)纖顫電位和（或）正尖波，均是手術(shù)的適應(yīng)證，可選用尺神經(jīng)前移術(shù)或內(nèi)上髁切除術(shù)治療，療效滿意。2。高位肘管綜合征：Ochiai等報(bào)告首例由于Struthers弓形結(jié)構(gòu)卡壓所致的肘管綜合征患者，電生理檢測示肘上神經(jīng)傳導(dǎo)完全阻滯，手術(shù)減壓后獲得了良好的恢復(fù)。隨后，Ochiai等又報(bào)告了2例高位尺神經(jīng)麻痹患者，電生理檢測定位在上臂中部水平，經(jīng)物理檢查很難與肘部尺神經(jīng)卡壓相鑒別，但電生理檢測可區(qū)分二者不同的卡壓部位。

（完整word版）肘管綜合癥因此，在診斷肘部尺神經(jīng)卡壓時(shí)，要常規(guī)電生理檢測上臂段神經(jīng)傳導(dǎo)，來確定有無Struthers弓形結(jié)構(gòu)卡壓的存在，避免漏診.3.電生理檢測正常肘管綜合征：是指有主觀癥狀，但電生理檢測結(jié)果無異常的肘管綜合征.McGowan根據(jù)臨床癥狀將肘管綜合征分為3級，這個(gè)分級系統(tǒng)對確定尺神經(jīng)的損傷程度和預(yù)后的判斷有很高的價(jià)值。工級指尺神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常和感覺減退，無肌萎縮或肌無力；H級指具有輕微的肌無力和早期肌萎縮；皿級指嚴(yán)重的肌無力和肌萎縮，偶伴有運(yùn)動失衡所致的畸形。對于大多數(shù)肘管綜合征（McGowanI級）的患者來說，保守治療是有效的，是手術(shù)的禁忌證。但隨著病情的發(fā)展，如果出現(xiàn)了客觀的感覺、運(yùn)動功能障礙（McGowanH和皿級），再進(jìn)行手術(shù)的效果就很差.Tomaino等選擇僅有癥狀的肘管綜合征患者，經(jīng)保守治療6周?3個(gè)月后，電生理檢測結(jié)果正常，癥狀仍然持續(xù)的患者采用尺神經(jīng)原位松解，同時(shí)切除內(nèi)上髁，手術(shù)效果滿意。4。復(fù)發(fā)型肘管綜合征：是指經(jīng)手術(shù)治療，癥狀消失或緩解后，再度出現(xiàn)癥狀或癥狀加重的肘管綜合征.關(guān)于此類肘管綜合征的治療爭議很大，F(xiàn)ilippi等24認(rèn)為，其發(fā)生的原因包括皮下前置后尺神經(jīng)被周圍致密的纖維化組織壓迫、尺神經(jīng)與內(nèi)上髁粘連、尺神經(jīng)在內(nèi)側(cè)肌間隔部位的固定等。他們采用神經(jīng)外膜切開減壓或神經(jīng)前置術(shù)、尺神經(jīng)復(fù)位術(shù)，術(shù)后療效滿意。對于因皮下前置失敗的患者推薦用尺神經(jīng)復(fù)位于尺神經(jīng)溝的手術(shù)方式。四、結(jié)語有關(guān)肘管綜合征的外科治療爭議很大，多少年來總結(jié)了很多手術(shù)方式，但沒有一種療效是獨(dú)到的。充分了解該病的發(fā)展史有助于對其預(yù)防和治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及人們對肘管綜合征認(rèn)識的深入，該癥的療效將會進(jìn)一步提高。中華手外科雜志2000年9月第16卷第3期ChinJHandSurg,September2000,Vol16,No。3虞聰顧玉東

（完整word版）肘管綜合癥肘管綜合征是指尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝處受壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)損傷癥候群，如尺神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙，手部無力，骨間肌及拇收肌萎縮，爪形手畸形，手指內(nèi)收外展受限，小指處于外展位等癥狀。1994?1998年，對34例中、重度肘管綜合征進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中尺神經(jīng)的病理變化，給予不同的術(shù)式。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不管術(shù)前按癥狀分型是中度或重度，術(shù)后療效的好壞和術(shù)式有關(guān)。資料與方法一、一般資料本組34例，男29例，女5例；年齡23?65歲，平均45歲。全部為單側(cè)受累.右側(cè)14例，左側(cè)20例.病因:6例肘部有陳舊性骨折史后遺肘關(guān)節(jié)外翻畸形，均造成肘關(guān)節(jié)屈伸受限，平均活動范圍為108°。28例均無明顯誘因。病程：病程最短1個(gè)月，最長60個(gè)月，平均10.2個(gè)月。其中3個(gè)月以內(nèi)12例，4?12個(gè)月14例，12個(gè)月以上8例。臨床癥狀：手尺側(cè)及環(huán)小指麻木34例，手指無力，不靈活29例，肘部酸痛5例。體征:尺神經(jīng)支配區(qū)刺痛覺減退34例.手部拇收肌、骨間肌萎縮32例；肌萎縮程度（+）3例，（++）5例，（+++）24例。爪形手畸形28例.手指內(nèi)收外展受限31例。全部病例肘部尺神經(jīng)Tinel征陽性。肌電圖檢查：34例尺神經(jīng)肘部上下5cm神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度均減慢，CMAP（肌肉運(yùn)動復(fù)合電位）潛伏期延長.診斷：肘管綜合征。二、分度參照Dellon和Mackinnon1分期標(biāo)準(zhǔn)和張高孟等2分級標(biāo)準(zhǔn)，我們將肘管綜合征分為三度。輕度：手無力.有感覺障礙、手內(nèi)肌無肌萎縮或肌萎縮（+）。無爪形手，手指內(nèi)收外展正

（完整word版）肘管綜合癥中度：有感覺障礙、手內(nèi)肌肌萎縮（++）。出現(xiàn)爪形手畸形，Wartenbergssign（+）。重度：有感覺障礙、手內(nèi)肌肌萎（+++）或（++++）。嚴(yán)重爪形手畸形，手指不能并攏。三、手術(shù)方法在臂叢麻醉下，作肘內(nèi)側(cè)弧形切口10?12cm，逐層進(jìn)入尺神經(jīng)溝。先探查弓狀韌帶與尺神經(jīng)的關(guān)系，28例的尺神經(jīng)均被尺側(cè)腕屈肌二頭腱膜形成的弓狀韌帶所卡壓.然后，將弓狀韌帶徹底切開，探查肘管及內(nèi)側(cè)肌間隔方巴內(nèi)側(cè)肌間隔切除。根據(jù)術(shù)中所見尺神經(jīng)的病理變化分成兩組。工組：肘管內(nèi)尺神經(jīng)僅有壓跡或外膜增厚、無神經(jīng)瘤樣變，共14例。采用尺神經(jīng)前置術(shù)加神經(jīng)鞘膜內(nèi)注射確炎舒松A。H組：肘管內(nèi)尺神經(jīng)神經(jīng)瘤樣變，共20例。采用尺神經(jīng)前置術(shù)、神經(jīng)束間松解術(shù)加神經(jīng)周圍放置確炎舒松A。34例中2例行皮下前置術(shù)，余均行肌下前置術(shù).術(shù)后石膏托固定肘關(guān)節(jié)于功能位3周。術(shù)后隨訪7個(gè)月?31個(gè)月，平均22。2個(gè)月。四、療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用中華手外科學(xué)會尺神經(jīng)功能試用評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)（表1）。結(jié)果一、感覺恢復(fù)情況工組：（1）手部麻木感：13例在術(shù)后立即消失,1例在術(shù)后19個(gè)月時(shí)仍未消失。（2）刺痛覺：術(shù)后2個(gè)月14例均開始恢復(fù)，半年后恢復(fù)正常.（3）兩點(diǎn)辨別覺：與健手尺神經(jīng)支配區(qū)相比，兩者術(shù)前、術(shù)后均在正常范圍內(nèi)。H組：（1）麻木感：17例在術(shù)后立即消失,3例在術(shù)后24個(gè)月時(shí)仍未消失。（2）刺痛覺：17例在術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)；3例好轉(zhuǎn)，但部分區(qū)域仍有減退。（3）兩點(diǎn)辨別覺：與健手尺神經(jīng)支配區(qū)相比，術(shù)前、術(shù)后均在正常范圍內(nèi)。

（完整word版）肘管綜合癥二、肌萎縮恢復(fù)情況工組：肌萎縮（+）者3例，術(shù)后20個(gè)月肌肉均恢復(fù)正常.肌萎縮（++）者1例，術(shù)后25個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常.肌萎縮（+++）者10例，術(shù)后27個(gè)月恢復(fù)正常者1例，肌萎縮恢復(fù)至（+）者6例，肌萎縮恢復(fù)至（++）者3例。H組：肌萎縮（++）者4例，術(shù)后24個(gè)月恢復(fù)正常者1例，肌萎縮恢復(fù)至（+）者3例。肌萎縮（+++）者14例，術(shù)后24個(gè)月恢復(fù)正常者1例，肌萎縮恢復(fù)至（+）者8例，肌萎縮恢復(fù)至（++）者5例。三、爪形手畸形恢復(fù)情況工組中爪形手畸形12例，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)正常.H組中爪形手畸形16例，除1例未完全恢復(fù)外，其余均恢復(fù)正常。表1中華手外科學(xué)會尺神經(jīng)功能試用評定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)外形屈曲感覺4無爪形畸形TAM優(yōu)S43輕度爪形畸形（不伴肌萎縮）TAM良S32中度爪形畸形（伴肌萎縮）TAM可S21重度爪形畸形（肌萎縮明顯）TAM差S01注：屈指功能取環(huán)、小指TAM的平均值綜合評分；優(yōu)10?12分；良7~9分；可4~6分；差：3分以下。四、手指內(nèi)收外展功能恢復(fù)情況工組中手指內(nèi)收外展功能受限13例，術(shù)后1例未恢復(fù)，余12例均于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。H組中手指內(nèi)收外展功能受限18例，術(shù)后除3例未恢復(fù)外，余15例均恢復(fù)正常。五、總的有效率根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)，工組14例，優(yōu)6例，良6例，12例，優(yōu)良率為85。7%。

（完整word版）肘管綜合癥n組20例，優(yōu)3例，良12例，中5例，優(yōu)良率為75%。兩組療效與分度的關(guān)系見俵2）。討論一、尺神經(jīng)在肘管卡壓后的變化尺神經(jīng)在肘管中被卡壓后，早期因神經(jīng)局部缺血，可導(dǎo)致血神經(jīng)屏障破壞，微循環(huán)障礙而發(fā)生神經(jīng)內(nèi)水腫。中期神經(jīng)結(jié)締組織發(fā)生變化，外膜增厚。晚期則神經(jīng)束間結(jié)締組織增生，神經(jīng)干變硬、棱形膨大直至產(chǎn)生瘤樣變。早期病例，由于尺神經(jīng)本身無明顯病理性變化，神經(jīng)的伸展性未受影響，因此一旦解除造成卡壓的原因，神經(jīng)可以逐步復(fù)原。中晚期時(shí)，由于結(jié)締組織增生，尺神經(jīng)的伸展性受到影響，如肘關(guān)節(jié)過度屈伸可加重對尺神經(jīng)的損害。Macnicol觀察到，肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)尺神經(jīng)有向近端移位的傾向，并使尺神經(jīng)拉緊。Jones和Gauntt觀察新鮮尸體上肢，肘部自中立位至屈肘90°時(shí)，尺神經(jīng)拉長8%.彭峰等報(bào)道，尺神經(jīng)自肘部中立位至完全屈肘時(shí)，可拉長6。6%;當(dāng)屈曲度大于90°后，伸展性明顯減小，僅拉長0。8%，這反映了神經(jīng)內(nèi)張力的上升.Apfelberg和Larson發(fā)現(xiàn)屈肘時(shí)，肘管變窄了55%，伸肘時(shí)肘管為圓形而屈肘時(shí)肘管變得扁平。Rayan等研究了新鮮尸體在肩、肘關(guān)節(jié)分別處于不同位置