碘對比劑腎病指南及中國專家共識

對比劑腎病contrastmedium-inducednephropathy(CIN)碘對比劑腎病指南及中國專家共識第1頁內(nèi)容2對比劑及碘對比劑碘對比劑腎病碘對比劑腎病指南（ESUR)碘對比劑腎病中國教授共識碘對比劑腎病指南及中國專家共識第2頁對比劑（contrastmedia,造影劑）3定義以醫(yī)學(xué)成像為目標(biāo)將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改 變機(jī)體局部組織影像對比度，這種被引入物質(zhì)被 稱為“對比劑”種類X線對比劑鋇類對比劑、碘類對比劑、二氧化碳對比劑MRI對比劑釓對比劑超聲對比劑碘對比劑腎病指南及中國專家共識第3頁碘對比劑（Iodine-basedCM）4理化性質(zhì)電離度滲透壓分類藥動學(xué)特點(diǎn)碘對比劑腎病指南及中國專家共識第4頁碘對比劑（Iodine-basedCM)5電離度

離子型非離子型碘對比劑腎病指南及中國專家共識第5頁

碘對比劑（Iodine-basedCM)滲透壓

高滲對比劑（HOCM）

1500～mOsm/kgH2O

I:粒子數(shù)=3:2

低滲對比劑（LOCM）600～1000mOsm/kgH2O

I:粒子數(shù)=3:1

等滲對比劑（IOCM）

290～320mOsm/kgH2O

I:粒子數(shù)=6:16碘對比劑腎病指南及中國專家共識第6頁分類通用名含碘量（mg/ml）滲量(mOsm/kgH2O)高滲性單聚體離子型泛影酸鈉3001515低滲性二聚體離子型碘克酸鈉320600單聚體非離子型

碘帕醇（碘必樂）300616

碘海醇（歐乃派克）300（350）640（844）碘佛醇300（350）645（792）

碘普羅胺（優(yōu)維顯）300（370）607等滲性二聚體非離子型碘曲侖300320

碘克沙醇（威視派克）320290碘對比劑分類7碘對比劑腎病指南及中國專家共識第7頁通用名分子量（D）泛影酸鈉635磺克酸鈉1290

碘帕醇（碘必樂）777

碘海醇（歐乃派克）821碘佛醇807

碘普羅胺（優(yōu)維顯）791碘曲侖1626

碘克沙醇（威視派克）1550碘對比劑藥動學(xué)特點(diǎn)8二室模型間質(zhì)血管內(nèi)不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)分布

血漿蛋白結(jié)合率<2%

不能經(jīng)過正常血腦屏障

可經(jīng)過胎盤屏障代謝

體內(nèi)不代謝排泄

主要經(jīng)腎小球?yàn)V過24h內(nèi)幾乎完全排泄（超出90%）極少肝排泄（嚴(yán)重腎功效低下肝排泄增加）不經(jīng)唾液、淚液、汗液排泄乳汁中分泌極少透析可有效去除水溶性好，低蛋白結(jié)合率，中分子半衰期2h碘對比劑腎病指南及中國專家共識第8頁內(nèi)容9對比劑及碘對比劑碘對比劑腎病定義發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)原因預(yù)防碘對比劑腎病指南（ESUR)碘對比劑腎病中國教授共識碘對比劑腎病指南及中國專家共識第9頁Contrastmedium-InducedNephropathy(CIN)10多數(shù)文件Scr水平在應(yīng)用碘對比劑后24小時內(nèi)升高，并在隨即5天內(nèi)達(dá)峰值，其中Scr絕對值升高0.5mg/dl-1.0mg/dl(44.2umol/l-88.4umol/l)，或者比基礎(chǔ)值升高25%-50%臨床試驗(yàn)應(yīng)用碘對比劑后48小時內(nèi)Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology(ESUR)ContrastMediaSafetyCommittee血管內(nèi)注射碘對比劑后3天內(nèi)，在排除其它病因前提下， 腎功效發(fā)生損害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基礎(chǔ)值升高25%碘對比劑腎病指南及中國專家共識第10頁CIN發(fā)病機(jī)制腎血流

血管內(nèi)應(yīng)用CM引發(fā)腎內(nèi)血管床暫時擴(kuò)張，隨即連續(xù)收 縮，造成腎小管缺氧損傷在對狗進(jìn)行選擇性腎造影后，可見腎血流量短暫增加（數(shù)秒

鐘），隨即血管連續(xù)收縮（數(shù)分鐘至數(shù)小時）；注射對比劑 后，試驗(yàn)動物腎髓質(zhì)外層血流量降低

人靜脈腎盂造影后，HOCM與腎血流量降低相關(guān)（對氨基馬尿 酸去除率），影響最重時為60分鐘，120分鐘恢復(fù)正常

HOCM致血管收縮作用比LOCM強(qiáng)

血漿內(nèi)皮血管收縮素與腎內(nèi)血管收縮一致，在對比劑 注射后5分鐘增加，30分鐘回復(fù)至基線水平；其它研 究顯示一氧化氮效用減弱11碘對比劑腎病指南及中國專家共識第11頁12CIN發(fā)病機(jī)制直接腎小管毒性

HOCM造成腎損傷，腎組織活檢最主要特征為近端腎小 管細(xì)胞質(zhì)空泡形成（局灶性或是彌漫性）

對211名患者10天內(nèi)行腎動脈造影或靜脈腎盂造影，進(jìn)行腎組織 活檢，其中47例發(fā)覺滲透性腎病變證據(jù)；29例伴有腎小管萎縮和

/或壞死

對34例應(yīng)用HOCM行心導(dǎo)管術(shù)后死亡兒童進(jìn)行腎臟尸體解剖，3

例發(fā)覺腎髓質(zhì)壞死，4例發(fā)覺臨近腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)空泡形成

毒性還可造成滲透性利尿和腎性貧血

尿酸沉積和Tamm-Horsfall蛋白堵塞腎小管加重了組織損 傷

行選擇性腎臟造影患者腎小球通透性短暫增加，造成對 比劑注射后最初幾個小時出現(xiàn)蛋白尿，尿β2微球蛋白 增加造成腎小管重吸收負(fù)擔(dān)

其它毒性作用還包含細(xì)胞能量耗竭，細(xì)胞凋亡，鈣離子紊亂和小管細(xì)胞極性改變碘對比劑腎病指南及中國專家共識第12頁CIN發(fā)病機(jī)制13氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激發(fā)生在慢性腎衰和糖尿病患者中，是造成內(nèi)皮功效損傷主要原因能夠調(diào)控與年紀(jì)相關(guān)腎細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡，尤其是細(xì)胞凋亡注射對比劑后發(fā)覺尿丙二醛（氧化應(yīng)激標(biāo)志物）/肌酐比值增加，表明腎臟自由基產(chǎn)物增加進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)后患者游離3-硝基酪氨酸（一個過氧化產(chǎn)物標(biāo)識物）水平增加，提醒對比劑可促發(fā)氧化應(yīng)激

這種標(biāo)識物血漿水平早期輕度增高，但72小時后會顯著 增高，而尿中峰值出現(xiàn)在術(shù)后，且與對比劑劑量相對應(yīng)尿F2-異前列烷(氧化應(yīng)激標(biāo)志物)水平，在冠脈造影后腎損傷患者中快速升高碘對比劑腎病指南及中國專家共識第13頁CIN發(fā)病機(jī)制14對比劑腎臟滯留很多調(diào)查匯報(bào)了對比劑腎臟滯留與CIN關(guān)系一項(xiàng)研究顯示24小時內(nèi)腎皮質(zhì)對比劑滯留（CT顯示） 比24小時Cr水平在預(yù)測CIN發(fā)展方面有更加好預(yù)測價 值在含有腎損傷和/或年紀(jì)>73歲患者中，對比劑腎皮質(zhì)滯留 比率和CIN發(fā)生都更高;在22-26小時進(jìn)行CT掃描顯示腎皮質(zhì)平 均衰減時間與BUN和Scr水平親密相關(guān)另一項(xiàng)研究顯示，重度腎皮質(zhì)滯留者發(fā)生CIN可能 更高，不過腎皮質(zhì)滯留并非與CIN發(fā)生率相平行碘對比劑腎病指南及中國專家共識第14頁CIN危險(xiǎn)原因(ESUR)15患者相關(guān)藥品相關(guān)碘對比劑腎病指南及中國專家共識第15頁16CIN危險(xiǎn)原因(ESUR)

患者相關(guān)

慢性腎臟病*（MDRD公式eGFR<60ml/min）

糖尿病*

脫水

心功效差

充血性心力衰竭（NYHA3-4級）

近期心肌梗塞*（24h內(nèi)）

LVEF低*

高齡*（>70歲）

并用腎毒性藥品（NSAIDs）

其它

血流動力學(xué)不穩(wěn)定(主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù),IABP)

貧血

低血壓

急性腎損傷易感者

多發(fā)性骨髓瘤（除外）*獨(dú)立危險(xiǎn)原因碘對比劑腎病指南及中國專家共識第16頁CIN危險(xiǎn)原因(ESUR)17藥品相關(guān)藥品品種藥品劑量給藥路徑用藥次數(shù)碘對比劑腎病指南及中國專家共識第17頁CIN危險(xiǎn)原因(ESUR)18藥品品種有危險(xiǎn)原因患者提議應(yīng)用低滲或等滲對比劑碘對比劑腎病指南及中國專家共識第18頁TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHORNEPHRIC(intra-arterial)Iohexolvsiodixanol129CKDDMCIN:26%vs3%AspelinetalRECOVER(intra-arterial)Ioxaglatevsiodixanol275CKDLessnephrotoxicinDNforiodixanolJoetal(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol208CKDCIN:16.7%vs5.7%NieetalVALOR(intra-arterial)Ioversolvsiodixanol299NosignificantdifferenceRudnicketalCARE(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol414NosignificantdifferenceSolomonetalCONTRAST(intra-arterial)Iomeprolvsiodixanol324NosignificantdifferenceWesselyetal(intra-arterial)Iopamidolvsiodixanol418CKDDMNosignificantdifferenceLaskeyetal(enhancedCT)IIopromidevsiodixanol117LowernephrotoxicforiodixanolNguyenetalACTIVE(enhancedCT)Iomeprolvsiodixanol148LowernephrotoxicforiomeprolThomsenetal19碘對比劑腎病指南及中國專家共識第19頁trialsroutinecontrastresultauthorMeta-analyses25intravenousNon-ionicIodixanolisnotassociatedwithCIN↓HeinrichetalMeta-analysesIntra-arterialIodixanolvsothernon-ionicIohexolisassociatedwithCIN↑,NosignificantdifferenceReedetalMeta-analyses16(upto)Intra-arterialIodixanolvsotherlocmLessnephrotoxicforiodixanolMcCulloughetal20碘對比劑腎病指南及中國專家共識第20頁CIN危險(xiǎn)原因（ESUR)21藥品劑量CIN發(fā)生率與CM劑量相關(guān)提議CM劑量（以碘含量計(jì)）數(shù)量上與其eGFR相等或

(CM容積/CLcr)<3.7不存在安全劑量對于高危患者低劑量也可引發(fā)CIN應(yīng)用臨床診療所需最小劑量碘對比劑腎病指南及中國專家共識第21頁CIN危險(xiǎn)原因(ESUR)22給藥路徑動脈應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)高于靜脈給藥劑量相關(guān)，如增強(qiáng)CT排除腎臟膽固醇栓塞eGFR45-59、30-44和<30ml/min/1.73m2行CT后CIN發(fā)生率分別為0%、2.9%和12.1%碘對比劑腎病指南及中國專家共識第22頁CIN危險(xiǎn)原因（ESUR)23用藥次數(shù)有危險(xiǎn)原因患者防止短期內(nèi)屢次應(yīng)用CM兩次用藥間隔時間為2周（AKI后恢復(fù)時間）碘對比劑腎病指南及中國專家共識第23頁CIN危險(xiǎn)原因（中國教授共識）24主要危險(xiǎn)標(biāo)志：基礎(chǔ)腎臟濾過功效eGFR<60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN危險(xiǎn)充分必要條件腎功效損害

eGFR<60mL/min（相當(dāng)于男性血清肌酐<1.3mgdL或115umol/L，女 性血清肌酐>1.0mgdL或88.4umol/L）患者發(fā)生CIN危險(xiǎn)顯著升 高高齡糖尿病糖尿病是在腎功效損害基礎(chǔ)上造成CIN危險(xiǎn)倍增心力衰竭圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定腎毒性藥品貧血肝硬化累加危險(xiǎn)碘對比劑腎病指南及中國專家共識第24頁CIN預(yù)防(ESUR)

水化（容量擴(kuò)張）（ESURⅠC）

改進(jìn)腎血流，經(jīng)過腎小管內(nèi)CM稀釋引發(fā)利尿，降低

RAS激活，抑制抗利尿激素分泌，使腎臟產(chǎn)生 內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)如NO、前列環(huán)素下降降至最小

方案

生理鹽水1.0-1.5ml/kg/hivd用藥前6h開始至結(jié)束后6h口服水化也有效，效果可能較靜脈差

0.9%NS優(yōu)于0.45%NaCl

碳酸氫鈉3ml/kg/hivd用藥前1h開始，用藥結(jié)束后改為

1.0ml/kg/h連續(xù)6h

尿液堿化降低自由基產(chǎn)生

重碳酸鹽能去除活性氧，增加尿流

大量氯可引發(fā)腎血管收縮25碘對比劑腎病指南及中國專家共識第25頁CIN預(yù)防(ESUR)26藥品(ESURⅡbA)

沒有藥品可預(yù)防CIN

不推薦使用藥品證據(jù)有限、沖突、陰性非洛多泮、多巴胺、CCB、心房鈉尿肽、L-精氨酸、前列腺素E1、呋塞米、甘露醇、內(nèi)皮素受體拮抗劑有潛在益處，需要更多證據(jù)NAC(N-acetylcysteine)、茶堿/氨茶堿、他汀類、抗壞血酸、依洛前列素碘對比劑腎病指南及中國專家共識第26頁CIN預(yù)防(ESUR)血液透析（ESURⅢA）

可去除CM，但不能預(yù)防CIN

不推薦預(yù)防性血液透析血液濾過(ESURⅡbB)

高危病人（CKD5期，ICU）應(yīng)用27碘對比劑腎病指南及中國專家共識第27頁CIN預(yù)防(ESUR)28停用腎毒性藥品（ESURⅡaC)

聯(lián)用腎毒性藥品增加CIN發(fā)生率袢利尿劑、NSAIDs、昔布類、氨基糖苷類、兩性霉素B、順鉑ACEI（結(jié)論有沖突）對有CIN風(fēng)險(xiǎn)患者停藥時需權(quán)衡利弊碘對比劑腎病指南及中國專家共識第28頁CIN預(yù)防（中國教授共識）水化

口服液體可能有一些益處，取決于手術(shù)時間和預(yù)期出院時間

合理方案：造影前12小時和術(shù)后6-24小時給予等滲晶體液（1- 1.5ml/kg/h），這一方案對住院病人是可行，對非住院病人，則 最少術(shù)前3小時，術(shù)后12小時輸液血濾

需要在研究中深入證實(shí)藥品

當(dāng)前沒有任何一個藥品經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證能夠降低CIN

為了便于應(yīng)用，依據(jù)藥品對對比腎病效應(yīng)，將降低CIN風(fēng)險(xiǎn)藥品 分為3類

陽性結(jié)果：有潛在益處，需深入評定可能有用茶堿/氨茶堿，他汀類，維生素C，前列腺素E1

中間結(jié)果：在降低對比腎病風(fēng)險(xiǎn)上，藥品并沒有顯示出連續(xù)有效

NAC，非諾多泮/多巴胺，CCB，心房利鈉肽，L-精氨酸

陰性結(jié)果：可能有害

呋塞米，甘露醇，雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑29碘對比劑腎病指南及中國專家共識第29頁內(nèi)容30對比劑及碘對比劑碘對比劑腎病碘對比劑腎病指南（ESUR)碘對比劑腎病中國教授共識碘對比劑腎病指南及中國專家共識第30頁對比劑腎?。鹤钚翬SUR對比劑安全委員會指南31定義危險(xiǎn)原因?qū)Ρ葎?yīng)用程序轉(zhuǎn)診時間檢驗(yàn)前檢驗(yàn)時檢驗(yàn)后服用二甲雙胍患者碘對比劑腎病指南及中國專家共識第31頁對比劑腎?。鹤钚翬SUR對比劑安全委員會指南32定義血管內(nèi)注射碘對比劑后3天內(nèi)，在排除其它病因前提下，腎功效發(fā)生損害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%碘對比劑腎病指南及中國專家共識第32頁33對比劑腎病：最新ESUR對比劑安全委員會指南

危險(xiǎn)原因動脈應(yīng)用前eGFR<60ml/min/1.73m2靜脈應(yīng)用前eGFR<45ml/min/1.73m2尤其是聯(lián)合以下情況

糖尿病腎病

脫水

充血性心衰（NYHA3-4級）和LVEF低

近期心梗（<24h）

主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

圍手術(shù)期低血壓

紅細(xì)胞壓積（Hct）低

年紀(jì)大于70

同時應(yīng)用腎毒性藥品已知或懷疑急性腎衰竭動脈內(nèi)應(yīng)用對比劑高滲透對比劑大劑量對比劑幾天內(nèi)屢次應(yīng)用對比劑碘對比劑腎病指南及中國專家共識第33頁34對比劑腎?。鹤钚翬SUR對比劑安全委員會指南

轉(zhuǎn)診時間擇期檢驗(yàn)

判別需要測定腎功效患者已知eGFR< 60ml/min/1.73m2者需要動脈內(nèi)應(yīng)用CM者年紀(jì)大于70有以下病史者

o腎臟病

o腎臟手術(shù)

o蛋白尿

o糖尿病

o高血壓

o痛風(fēng)

o近期應(yīng)用腎毒性藥品急診檢驗(yàn)

假如可能，判別高?；颊呒偃缤七t操作且不會對患者造成傷害，則等候結(jié)果，測定eGFR假如情況緊急得不到eGFR結(jié)果，盡可能在臨床情況允許范圍內(nèi)按照協(xié)議進(jìn)行操作（eGFR<60ml/min/1.73m2者行動脈造影和eGFR<45ml/min/1.73m2者行靜脈造影）碘對比劑腎病指南及中國專家共識第34頁對比劑腎?。鹤钚翬SUR對比劑安全委員會指南35檢驗(yàn)前擇期檢驗(yàn)（有危險(xiǎn)原因患者）考慮采取不使用碘對比劑替換成像方法與轉(zhuǎn)診醫(yī)師討論是否需停用腎毒性藥品開始水化，采取生理鹽水或碳酸氫鈉靜脈應(yīng)用（方法同前述）急診檢驗(yàn)（有危險(xiǎn)原因患者）考慮采取不使用碘對比劑替換成像方法在應(yīng)用CM前盡可能早地開始水化碘對比劑腎病指南及中國專家共識第35頁對比劑腎?。鹤钚翬SUR對比劑安全委員會指南36檢驗(yàn)時有危險(xiǎn)原因患者使用低滲或等滲CM使用最低劑量CM沒有危險(xiǎn)原因患者使用最低劑量CM檢驗(yàn)后（有危險(xiǎn)原因患者）連續(xù)水化應(yīng)用CM后48-72h測定eGFR注意：預(yù)防性用藥仍未顯示出可預(yù)防CIN連續(xù)性保護(hù)作用碘對比劑腎病指南及中國專家共識第36頁對比劑腎病：最新ESUR對比劑安全委員會指南

服用二甲雙胍患者

eGFR≥60ml/min/1.73m2

繼續(xù)服用二甲雙胍

eGFR30-59ml/min/1.73m2

靜脈應(yīng)用CMeGFR≥45ml/min/1.73m2，繼續(xù)服用eGFR30-44ml/min/1.73m2，應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng)

用CM后48h假如腎功效無惡化重新開始服用二甲雙胍動脈應(yīng)用CM應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng)用CM后48h假如腎功效無惡化重

新開始服用二甲雙胍

eGFR<30ml/min/1.73m2或伴發(fā)肝功效降低或組織缺氧疾病

二甲雙胍禁用，含碘對比劑防止應(yīng)用

急診病人

應(yīng)用CM時停用二甲雙胍，造影結(jié)束后監(jiān)測乳酸酸中毒癥狀，若血 肌酐/eGFR未改變于造影后48h重新開始服用37碘對比劑腎病指南及中國專家共識第37頁二甲雙胍38藥動學(xué)特點(diǎn)以原形經(jīng)腎臟排泄：腎小球?yàn)V過和腎小管分泌半衰期1.7-4.5h12h內(nèi)排泄90%致乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)很低文件匯報(bào)發(fā)生率4.3/100,000和9/100,000比苯乙雙胍發(fā)生率低10-20倍eGFR<60ml/min/1.73m2患者禁忌造影前停用碘對比劑腎病指南及中國專家共識第38頁二甲雙胍應(yīng)用（NICE，UKNationalInstituteforClinicalExcellence

）39eGFR≥45ml/min/1.73m2(Scr<130umol/L)，能夠應(yīng)用二甲雙胍eGFR<45ml/min/1.73m2，二甲雙胍劑量需調(diào)整eGFR<30ml/min/1.73m2(Scr>150umol/L)停用二甲雙胍碘對比劑腎病指南及中國專家共識第39頁內(nèi)容40對比劑及碘對比劑碘對比劑腎病碘對比劑腎病指南（ESUR)碘對比劑腎病中國教授共識碘對比劑腎病指南及中國專家共識第40頁造影劑腎病中國教授共識（草案）411．在有急性腎功效衰竭危險(xiǎn)患者中，CIN是造影劑應(yīng)用后常見、嚴(yán)重并發(fā)癥。2．在慢性腎臟疾病患者中（尤其合并糖尿病時），CIN危險(xiǎn) 性和臨床主要性增加，可經(jīng)過估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2進(jìn)行識別。3．在不知道血清肌酐或估算腎小球?yàn)V過率情況下，應(yīng)進(jìn)行調(diào)查以識別CIN高危患者。