醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格改革

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格改革

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員向衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)者提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)時(shí)收取服務(wù)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，是衛(wèi)生服務(wù)市場中一個(gè)最敏感、最活躍而又很難控制的因素。它并非簡單的貨幣收付關(guān)系，而是政府用以調(diào)控醫(yī)療服務(wù)總量和結(jié)構(gòu)，理順醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，保護(hù)和增進(jìn)人民健康的一個(gè)重要手段。因此，建立合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格體系是關(guān)系國計(jì)民生的一個(gè)重大問題。一醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的影響因素醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是衛(wèi)生市場中最敏感、最活躍的因素，近年來由于多種因素的影響導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用不斷上升，進(jìn)而導(dǎo)致了群眾“看病難、看病貴”。（一）醫(yī)療費(fèi)用上升的必然性1.人們就醫(yī)要求的提高隨著社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的提高，人們對(duì)健康的需求不斷增加，除基本的治療需求外，人們越來越注重預(yù)防保健，并對(duì)檢查治療的項(xiàng)目的全面性、技術(shù)性及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有更高的要求，這必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。2.社會(huì)總體物價(jià)指數(shù)的上升隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，社會(huì)總體物價(jià)和消費(fèi)價(jià)格呈不斷上升趨勢，這必然引起醫(yī)療價(jià)格的提高，進(jìn)而導(dǎo)致就醫(yī)費(fèi)用的增高。3.疾病譜的變化據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國城鄉(xiāng)居民患病率正隨著人口的老年化、城鎮(zhèn)化在持續(xù)增加，疾病負(fù)擔(dān)不斷加重，若排除季節(jié)性影響，據(jù)測算我國2003年患病人次數(shù)比1993年增加了7.3億人次。[1]慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民的主導(dǎo)疾?。桓哐獕?、糖尿病和腦血管病已經(jīng)成為城市居民的常見病和多發(fā)病；循環(huán)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病等慢性疾病患病率在農(nóng)村呈現(xiàn)明顯增加趨勢。[1]慢性疾病由于其自身的特點(diǎn)決定了治療周期長、花費(fèi)多，而這必然引起就醫(yī)費(fèi)用的加大。4.新技術(shù)、新材料、新設(shè)備的應(yīng)用隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，適用于醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)、新材料和新設(shè)備不斷出現(xiàn)，疾病的診斷和治療水平不斷提高，但由于新技術(shù)、新材料和新設(shè)備的技術(shù)含量及購買成本均較高，收費(fèi)價(jià)格自然也較高，這就導(dǎo)致了就醫(yī)費(fèi)用的增長。（二）影響醫(yī)療費(fèi)用上升的社會(huì)因素1.醫(yī)療保障制度不健全、保障水平比較低現(xiàn)階段在全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)體制尚未健全，醫(yī)保覆蓋范圍和層次相對(duì)較低，發(fā)展也很不均衡。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城市人口中享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的占30.2%、公費(fèi)醫(yī)療者占4.0%、勞保醫(yī)療者占4.6%、購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)者占5.6%，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)者占44.8%；在農(nóng)村人口中，參加合作醫(yī)療的占9.5%、各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占3.1%、購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占8.3%、沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)占79.1%。[2]近幾年，雖然醫(yī)療保障制度不斷健全，但其仍是影響醫(yī)療費(fèi)用上升的主要因素。2.政府投入比例的降低政府對(duì)醫(yī)院投入的增長速度在不斷減緩，政府補(bǔ)助醫(yī)院的增長速度低于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展速度，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)缺口越來越大。醫(yī)院要發(fā)展，服務(wù)水平要提高，醫(yī)療質(zhì)量要上檔次，沒有經(jīng)濟(jì)保證是不行的。因此，醫(yī)院只能靠多提供服務(wù)來獲得發(fā)展需要的經(jīng)費(fèi)，這必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升，群眾“看病難、看病貴”。3.醫(yī)療定價(jià)不合理由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不合理，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償比例低，現(xiàn)行的醫(yī)療收費(fèi)制度中服務(wù)性收費(fèi)總體上低于成本收費(fèi)，醫(yī)院技術(shù)人才密集型特點(diǎn)又造成了醫(yī)院支出較大，因此醫(yī)院為了求生存、求發(fā)展，很容易通過誘導(dǎo)需求來使醫(yī)院增加收入，從而加重了病人負(fù)擔(dān)。另外，在醫(yī)療糾紛處理中出現(xiàn)舉證責(zé)任倒置，也使得各醫(yī)院倍加小心，為了留下書面證據(jù)而在治療流程上增加相關(guān)的化驗(yàn)檢查項(xiàng)目。[3]4.藥品及衛(wèi)生材料的虛高定價(jià)近年來，因藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)過多、過濫，藥品生產(chǎn)企業(yè)及藥品質(zhì)量的參差不齊，致使藥品生產(chǎn)在低水平上重復(fù)建設(shè)，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致市場混亂和惡性競爭，造成了藥品銷售的虛高定價(jià)和大回扣現(xiàn)象，直接推動(dòng)藥費(fèi)的過快上漲。正如原衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所所長蔡仁華教授所說：“層層加價(jià)，每個(gè)環(huán)節(jié)都有利益？這種定價(jià)制度的客觀結(jié)果就是刺激了流通環(huán)節(jié)層層摻水，層層讓利”。雖然國家先后采取了多種措施來降低藥品價(jià)格，但藥品銷售價(jià)格與其實(shí)際價(jià)值之間仍有較大差距。另外，由于進(jìn)口高質(zhì)耗材、一次性衛(wèi)生材料等在定價(jià)上沒有統(tǒng)一參照標(biāo)準(zhǔn)，在使用上缺乏規(guī)范化管理和有效監(jiān)管，導(dǎo)致部分醫(yī)院過度使用，這也增加了患者的不合理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升。[4]5.政府監(jiān)管不到位及醫(yī)院本身粗獷的管理方式目前，我國醫(yī)院的發(fā)展是靠增人員、增設(shè)備、增床位擴(kuò)大規(guī)模的外延擴(kuò)展，而不是靠加強(qiáng)管理、降低成本和提高效率的內(nèi)涵式發(fā)展。由于醫(yī)院本身粗獷的管理方式，使得公立醫(yī)院機(jī)制僵化、效率低下、運(yùn)行成本居高不下，加之醫(yī)院存在的收費(fèi)管理不嚴(yán)及個(gè)別的錯(cuò)收費(fèi)、亂收費(fèi)、多收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，還有對(duì)“紅包”、回扣的治理措施不力，也無形中加重了病人負(fù)擔(dān)。二醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格改革的歷史醫(yī)療收費(fèi)制度是醫(yī)療衛(wèi)生體制內(nèi)一項(xiàng)重要的經(jīng)濟(jì)制度，要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，必然要求制定合理有效的醫(yī)療收費(fèi)制度。[5]而在我國醫(yī)療衛(wèi)生公共領(lǐng)域，政府作為公共權(quán)力的代理人，是醫(yī)療收費(fèi)制度的制定者，因此，醫(yī)療收費(fèi)制度的變遷反映了我國政府對(duì)于醫(yī)療收費(fèi)問題的態(tài)度和行動(dòng)的變遷過程。從政策的角度看，政府對(duì)醫(yī)療收費(fèi)問題的反應(yīng)可以大致分為以下3個(gè)階段。[5]第一階段：強(qiáng)調(diào)醫(yī)療福利性的“降”收費(fèi)階段（1949～1978年）。在傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，一方面政府非常注重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)福利性，將醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一再降低；另一方面政府這一舉措給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了嚴(yán)重?fù)p失，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。第二階段：重視經(jīng)濟(jì)效益的“升”收費(fèi)階段（1979～1996年）。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低帶來的種種問題，如醫(yī)院虧損嚴(yán)重、醫(yī)療水平低下等，在我國進(jìn)入經(jīng)濟(jì)體制改革的社會(huì)大發(fā)展時(shí)期，成為突出的亟待解決的社會(huì)問題。1979年衛(wèi)生部長錢信忠提出“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事”，成為啟動(dòng)中國醫(yī)療體制改革的第一句話；緊接著衛(wèi)生部等3部委當(dāng)年聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》；此后，衛(wèi)生部又開展“五定一獎(jiǎng)”，并且開始嘗試對(duì)醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲”，把黑龍江、吉林、山東、河北、浙江等地的5所醫(yī)院列為“示范”。這些措施表明中央政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式和目標(biāo)有了態(tài)度上的轉(zhuǎn)變，不再一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的社會(huì)福利性，轉(zhuǎn)而把發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益作為改革的重點(diǎn)目標(biāo)。醫(yī)療收費(fèi)制度改革也因此成為改革的重點(diǎn)。1990年中央下發(fā)了兩份涉及清理整頓醫(yī)療收費(fèi)的文件，一是《關(guān)于清理公安、工商、城建、勞動(dòng)、衛(wèi)生等5個(gè)部門行政、事業(yè)性的收費(fèi)通知》，二是《中共中央、國務(wù)院關(guān)于堅(jiān)決制止亂收費(fèi)、亂罰款和各種攤派的決定》。從制度的內(nèi)容上看，這次制度調(diào)整是對(duì)1980年代制度目標(biāo)的修正，即由過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益向經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益同等兼顧方向推進(jìn)。由此可見，1990年代初政府對(duì)醫(yī)療收費(fèi)制度的改革偏向抓醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理，重點(diǎn)整治那些因1980年代過分重視醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益而產(chǎn)生的“亂收費(fèi)”問題，矯正制度的目標(biāo)成為今后制度改革的方向。第三階段：醫(yī)療費(fèi)用高的“控”收費(fèi)階段（1997年至今）。醫(yī)療收費(fèi)制度改革雖然使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益明顯提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較快。但制度的弊端于1990年代逐漸顯露，集中體現(xiàn)為老百姓反映強(qiáng)烈的“看病難”、“看病貴”問題，同時(shí)，醫(yī)療亂收費(fèi)現(xiàn)象和醫(yī)藥費(fèi)用增長過快現(xiàn)象也相當(dāng)普遍。到了90年代中后期，“醫(yī)療高收費(fèi)”問題更加凸現(xiàn)。為此，自1997年開始，中央又陸續(xù)下發(fā)了一系列醫(yī)療體制改革的文件，重新調(diào)整制度目標(biāo)，大力進(jìn)行制度整改，努力解決醫(yī)藥費(fèi)用虛高和看病貴問題。2000年，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》精神，國家發(fā)展計(jì)委、衛(wèi)生部制定了《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見》。這次改革主要是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理上的制度創(chuàng)新，目的是要逐步建立適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，切實(shí)減輕人民群眾的不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。不僅建立更加公平合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，更是將改革的重點(diǎn)置于對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理上，體現(xiàn)了政府嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用虛高的決心。[6]三醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的現(xiàn)狀1.醫(yī)療總費(fèi)用增長速度過快衛(wèi)生總費(fèi)用是指在國家或地區(qū)范圍內(nèi)某一時(shí)段內(nèi)，全社會(huì)衛(wèi)生資源投入總量，衛(wèi)生費(fèi)用包括政府、社會(huì)和居民個(gè)人衛(wèi)生支出3個(gè)部分。[7]由圖11-1我們可以看出，近些年來我國衛(wèi)生總費(fèi)用籌資總額增長很快，從20世紀(jì)90年代初至2005年增長了近9倍；衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重也一直保持較高水平。那么，在這迅速增長的衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府、社會(huì)和居民個(gè)人又分別擔(dān)負(fù)了多少衛(wèi)生費(fèi)用呢？由圖11-2我們可以看到，在衛(wèi)生總費(fèi)用不斷增長的同時(shí)，政府預(yù)算衛(wèi)生支出比重總體變化呈現(xiàn)逐年下降趨勢，個(gè)人衛(wèi)生支出卻逐年增加。2005年居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重已經(jīng)高達(dá)52.21%，高于世界衛(wèi)生組織推薦的水平。目前，我國城鄉(xiāng)保健制度尚不健全，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍和支付力度非常有限，所以居民個(gè)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上升的速度相當(dāng)敏感。由此可見，我國衛(wèi)生總費(fèi)用增加所帶來的居民個(gè)人衛(wèi)生支出逐年增加這種情況，顯著地增加了人民群眾的負(fù)擔(dān)。圖11-11978～2005年全國衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額及其占國內(nèi)生產(chǎn)總值百分比圖11-21978～2005年衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成2.補(bǔ)償機(jī)制不合理，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償渠道主要來源于3個(gè)部分：財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療收費(fèi)、藥品差價(jià)收入。由圖11-2我們已經(jīng)得知，財(cái)政補(bǔ)貼占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重越來越小，即政府預(yù)算衛(wèi)生支出所占比重越來越小，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從藥品銷售、醫(yī)療設(shè)備檢查和開展新特項(xiàng)目中得到補(bǔ)償，導(dǎo)致大處方及重復(fù)檢查現(xiàn)象的發(fā)生。由于財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償不足，致使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為發(fā)生扭曲，不斷開展新業(yè)務(wù)，爭相購買儀器設(shè)備，尤其是購置大量大型醫(yī)療設(shè)備，造成衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)。另外，由于利益驅(qū)動(dòng)，許多醫(yī)院誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)，也造成了百姓財(cái)產(chǎn)和衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。3.醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目收費(fèi)利弊并存醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員向社會(huì)提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)時(shí)，向服務(wù)對(duì)象收取服務(wù)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，國際上醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用收取方式，主要有按服務(wù)項(xiàng)目、按服務(wù)單元、按人頭總額預(yù)付收費(fèi)、總額預(yù)付制以及按病種付費(fèi)方式等，其中，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是一種運(yùn)用比較廣泛的方式，我國目前實(shí)行的就是此種收費(fèi)方式。按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是對(duì)患者實(shí)行醫(yī)療服務(wù)過程中所設(shè)計(jì)的每一服務(wù)項(xiàng)目，按項(xiàng)目價(jià)格收費(fèi)的原則，患者在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)逐一對(duì)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這種收費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是實(shí)際操作方便，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接相關(guān)，醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱，治療主動(dòng)權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此不可避免地會(huì)出現(xiàn)多做檢查、多收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等不合理現(xiàn)象，即在按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入。在我國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用主要由個(gè)人支付，由此加重了居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，形成了社會(huì)上的“看病貴”現(xiàn)象。而在以前的公費(fèi)醫(yī)療體制下，醫(yī)院和病人都不關(guān)心節(jié)約費(fèi)用，甚至出現(xiàn)二者聯(lián)合作假的現(xiàn)象。因此，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面顯得軟弱無力。在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后該種付費(fèi)方式的弊端尤為突出。[8]4.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不合理（1）醫(yī)療價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)偏高與偏低并存?，F(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是政府價(jià)格主管部門根據(jù)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)方式等來制定的，并非全成本核算，我國一直沿用按醫(yī)療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的方式，因此制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)非常復(fù)雜，而且政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格統(tǒng)得過死，管得過細(xì)，造成醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的項(xiàng)目繁多，結(jié)構(gòu)合理性很難考證，主要表現(xiàn)在：服務(wù)價(jià)格低于、等于、高于成本的情況均有，大型儀器檢查和特需醫(yī)療服務(wù)等項(xiàng)目的價(jià)格相對(duì)較高，技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)價(jià)格則低于成本。另外，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的投入運(yùn)用速度不斷加快，而對(duì)其服務(wù)價(jià)格的調(diào)整相對(duì)滯后。由于受就診人次以及部分服務(wù)價(jià)格的等級(jí)差價(jià)等因素的影響，特別是實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，綜合性醫(yī)院和大型專科醫(yī)院的收支狀況較好，中醫(yī)醫(yī)院情況較差，而有的街道醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院則只能苦苦支撐。[9]（2）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)務(wù)人員為其付出的技術(shù)含量與勞務(wù)量不呈正相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的表現(xiàn)。由于目前全國還沒有統(tǒng)一的成本測算方法，政府價(jià)格形成和調(diào)整的機(jī)制帶有明顯的主觀性和片面性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期以來不能反映醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格與醫(yī)務(wù)人員為其付出的技術(shù)含量與勞務(wù)量不呈正相關(guān)，突出表現(xiàn)在，常規(guī)診療、護(hù)理、手術(shù)項(xiàng)目、一般醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均較低。醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)，是一種復(fù)雜的勞動(dòng)，應(yīng)給予更高的價(jià)值賦值，作為提供醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)主體的醫(yī)療技術(shù)人員，其勞動(dòng)價(jià)值在服務(wù)價(jià)格中長期不能得以體現(xiàn)，這不僅有悖于基本的價(jià)值規(guī)律，[10]也對(duì)其工作積極性的發(fā)揮和自身醫(yī)療技術(shù)水平的提高不能產(chǎn)生應(yīng)有的激勵(lì)作用。由于勞動(dòng)供給存在替代效應(yīng)和收入效應(yīng)，導(dǎo)致部分醫(yī)療技術(shù)人員選擇增加閑暇而不是為提高技藝而加大投入。（3）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與服務(wù)量無關(guān)，不符合價(jià)值規(guī)律要求。成本理論告訴我們，在生產(chǎn)規(guī)模沒超過某一閾值之前，邊際成本為零，即單位成本與生產(chǎn)規(guī)模成反比。這本來是在自由競爭市場的經(jīng)濟(jì)環(huán)境中任何一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體所呈現(xiàn)的規(guī)模效應(yīng)，也是其所追求和應(yīng)得的規(guī)模收益。但問題的關(guān)鍵是，目前醫(yī)療服務(wù)市場并不是一個(gè)完全的自由競爭的市場，存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，是一個(gè)壟斷競爭市場，而且，這部分存在規(guī)模收益的項(xiàng)目，如設(shè)備有較大服務(wù)量的檢驗(yàn)項(xiàng)目，大多是涉及基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其價(jià)格彈性小，甚至完全缺乏彈性，需求量隨價(jià)格變動(dòng)的幅度小。（4）大型醫(yī)用檢查設(shè)備項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的絕對(duì)值很高，但其成本回收率并不像一般所認(rèn)為的那樣具有高額利潤，深層次原因則是布局上的不合理導(dǎo)致的使用率低下以及資源配置結(jié)構(gòu)上的效率低下。由于價(jià)格機(jī)制不能解決社會(huì)資源應(yīng)該向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域配置多少的問題，所以這也是一個(gè)屬于“市場失靈”的領(lǐng)域。政府如能做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、提供區(qū)域衛(wèi)生資源共享平臺(tái)，便能減少某一醫(yī)院接受另一醫(yī)院的服務(wù)時(shí)的交易成本，實(shí)際上也就減少了就醫(yī)者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)的交易成本，也使提高資源配置效率及大型設(shè)備使用率具有現(xiàn)實(shí)的可能性。[11]四醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格存在的問題1.技術(shù)勞務(wù)價(jià)格背離價(jià)值，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不合理，技術(shù)勞務(wù)收入無法支撐醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲最突出的表現(xiàn)就是，技術(shù)勞務(wù)和知識(shí)價(jià)值在價(jià)格形成與調(diào)整中沒有得到充分體現(xiàn)。國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主渠道本應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入，而藥品加成收入只能是從屬的、補(bǔ)充的部分。然而，現(xiàn)實(shí)狀況卻是：政府補(bǔ)助相對(duì)萎縮，醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入有待提高，技術(shù)服務(wù)價(jià)格雖幾經(jīng)調(diào)整，總體上仍不到位，而藥品加成收入?yún)s居高不下，大型設(shè)備檢查收入也呈上升趨勢。目前，公立大型綜合醫(yī)院和大型?？漆t(yī)院收支基本持平，但如果剔除醫(yī)院藥品加成收入、大型設(shè)備檢查收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將處于全行業(yè)虧損狀態(tài)，醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入根本無法支撐醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。[12]黑龍江省2005年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示：全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入和支出差額為-9.65億元，藥品收支差額約為2.68億元，兩者相抵后仍虧損。2.價(jià)格形成結(jié)構(gòu)不合理，計(jì)算方法不科學(xué)目前醫(yī)療服務(wù)成本測算辦法只是按儀器設(shè)備折舊、消耗的衛(wèi)生材料以及平均勞務(wù)費(fèi)用計(jì)算，必然導(dǎo)致固定資產(chǎn)原值越高，消耗的衛(wèi)生材料越貴重，數(shù)量越多，所記錄的人員越多、時(shí)間越長，所核算的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格就會(huì)越高，而對(duì)于醫(yī)療項(xiàng)目中的人員費(fèi)用則在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)是固定的。每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本內(nèi)涵是不同的，所以按上述方法核算，對(duì)于以技術(shù)勞務(wù)為主而物化消耗很少的項(xiàng)目來說是極不公平的，而大型設(shè)備檢查項(xiàng)目，則很容易計(jì)算出高價(jià)格。因此使部分醫(yī)務(wù)人員心理極不平衡，沒有更多的精力搞醫(yī)學(xué)研究，從而阻礙了醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，[13]也影響了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。3.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格差距不大，造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重目前我國三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診掛號(hào)、診療費(fèi)差別不大，手術(shù)費(fèi)價(jià)格各級(jí)醫(yī)院雖有差別，但亦相差無幾，價(jià)格差異有限直接引發(fā)的問題就是三級(jí)醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院卻門可羅雀，人力物力得不到充分利用，浪費(fèi)了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源。此種狀況與價(jià)值規(guī)律不符，根據(jù)價(jià)值規(guī)律，價(jià)格以價(jià)值為基礎(chǔ)，并隨之上下浮動(dòng)，而由于一、二、三級(jí)醫(yī)院在設(shè)備、人員、技術(shù)方面的投入不同，成本必然有區(qū)別。另外較明顯的就是二手CT、核磁等設(shè)備的泛濫，也成了各醫(yī)院以大型檢查設(shè)備牟利的原因之一。4.醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目繁多、不規(guī)范收費(fèi)形式多樣，管理工作亟待加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視醫(yī)療質(zhì)量的管理，重視醫(yī)院的發(fā)展，重視醫(yī)療服務(wù)的收入，卻忽視醫(yī)療服務(wù)亂收費(fèi)的管理，缺乏對(duì)亂收費(fèi)問題的約束措施。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著提供的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)不詳細(xì)，個(gè)別人甚至違反收費(fèi)政策，擅自制定收費(fèi)項(xiàng)目，[14]采取多種不規(guī)范收費(fèi)方式，如分解項(xiàng)目收費(fèi)、自立名目收費(fèi)、重復(fù)檢查收費(fèi)等。擴(kuò)大收費(fèi)范圍及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給醫(yī)療行業(yè)的形象帶來了極壞的影響。所以，各級(jí)主管部門應(yīng)該在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度的同時(shí)，加大監(jiān)督力度，獎(jiǎng)懲分明；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要在完善制度的同時(shí)，加強(qiáng)自我約束機(jī)制。5.醫(yī)療保險(xiǎn)體系不健全，影響衛(wèi)生改革可持續(xù)發(fā)展由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行時(shí)間較短，還不夠成熟，其改革雖取得了一定成效，但還存在一些突出問題，影響了衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展向縱深推進(jìn)?；仡櫸覈尼t(yī)療保障體系，存在著以下三大突出問題。一是醫(yī)療保障制度的覆蓋率低，公平性差。2006年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加人數(shù)為1.7億，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加人數(shù)為4.09億，兩者合計(jì)5.79億，僅占全國總?cè)丝诘?4.3%。二是醫(yī)療保障資金利用效率低下，主要表現(xiàn)在對(duì)供方的服務(wù)是按項(xiàng)目付費(fèi)，高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)比例過高。三是看病貴，疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高，患病后容易造成因病致貧、因病返貧。無論是城市還是農(nóng)村，一次住院的平均費(fèi)用都要相當(dāng)于當(dāng)年的人均收入，甚至超過當(dāng)年的人均收入（見表11-1）。表11-12003年中國城鄉(xiāng)居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)另外，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革沒有基金的積累和沉淀，對(duì)于在實(shí)行新制度時(shí)已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在“退休/在職”比例迅速增大或醫(yī)療費(fèi)用迅猛增長的情況下，可能出現(xiàn)隱性債務(wù)不能兌現(xiàn)的危機(jī)。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險(xiǎn)“隱性債務(wù)”的情況下，僅靠在職職工繳費(fèi)來負(fù)擔(dān)自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費(fèi)用，影響醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性。人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成越來越大的壓力。若以60歲為老齡標(biāo)準(zhǔn)，15年前我國老人就已超過1億，2014年將達(dá)2.03億，2026年將達(dá)3.04億，2039年將達(dá)4億，最高時(shí)可達(dá)到4.4億左右。每隔12～13年，60歲以上的老人就要增加1億，相當(dāng)于一個(gè)世界人口大國的總量。按照國際通行的標(biāo)準(zhǔn)衡量，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)。老齡化給醫(yī)療保險(xiǎn)改革帶來的影響是巨大的：一方面，老齡化使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的供給減少。由于老齡化的進(jìn)程加快，使得“退休/在職”比例，即勞動(dòng)年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)（負(fù)擔(dān)系數(shù)）上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1980年全國12.8個(gè)在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員，負(fù)擔(dān)系數(shù)0.07；到2003年2.4個(gè)在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員，負(fù)擔(dān)系數(shù)0.42。1993～2003年全國參保人員中退休人員所占比例參見圖11-3。2000年徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員“在職/退休”為3.95∶1；而2005年達(dá)到了1.83∶1。這表明繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)于使用基金的人數(shù)在減少，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。另一方面，老齡化使醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增加。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比中青年人要高3～4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有兩種以上的疾病。[15]圖11-31993～2003年全國參保人員中退休人員所占比例五原因1.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)不清，定位不明這是一切問題產(chǎn)生的根源。公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)究竟該如何確切描述？1996年召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)議指出：“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)?！边@一定性的概述就決定了政府應(yīng)該承當(dāng)其應(yīng)有的責(zé)任，也決定了醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是一種政府公益事業(yè)性收費(fèi)。但在實(shí)際操作中政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宏觀定性與對(duì)微觀要求存在尖銳矛盾。由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要由政府來辦，而政府的衛(wèi)生投入又嚴(yán)重不足，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在市場上生存發(fā)展，如固定資產(chǎn)折舊、設(shè)施設(shè)備更新改造、人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)等等，都需要大量的、經(jīng)常性的投入，但政府對(duì)此卻力不從心。因此，客觀上促使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將經(jīng)營目標(biāo)定位于創(chuàng)收；又由于政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格實(shí)行控制，同時(shí)實(shí)行藥品差價(jià)率制度，使藥品加成收入成為醫(yī)院主要的收入來源，醫(yī)院根本沒有動(dòng)力和理由去采購、使用價(jià)廉物美的藥品。在經(jīng)濟(jì)杠桿的驅(qū)動(dòng)下，過度的、不合理的用藥增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并直接危及醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收支平衡，同時(shí)引發(fā)社會(huì)矛盾。2.公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)不明晰，政府主管部門功能不明確公立醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)、處置權(quán)界定不清晰；醫(yī)院所有者、決策者、經(jīng)營者、勞動(dòng)者各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系急需理清。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)界定不清，直接導(dǎo)致了管理上的失控，影響到醫(yī)院的管理體制和管理行為。具體表現(xiàn)在一方面會(huì)過分強(qiáng)調(diào)所有權(quán)對(duì)醫(yī)院的約束作用，導(dǎo)致醫(yī)院的自主經(jīng)營權(quán)難以得到保障；另一方面導(dǎo)致部分醫(yī)院管理者侵蝕醫(yī)院所有者權(quán)益而不負(fù)財(cái)產(chǎn)責(zé)任。政府主管部門職能劃分不明確，導(dǎo)致的結(jié)果是政府與市場的責(zé)任邊界不清，政府直接干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營和運(yùn)作，使醫(yī)院難以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的變化；政府職能“越位”、“錯(cuò)位”，造成醫(yī)院的低效率運(yùn)轉(zhuǎn)；主管部門難以站在旁觀、中立的立場，創(chuàng)造公平競爭的市場環(huán)境。3.醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善目前，我國醫(yī)院補(bǔ)償主要有三大渠道：財(cái)政、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品加成。[16]近年來，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助有所增加，但與GDP和財(cái)政支出的增長速度相比明顯偏低，不足以補(bǔ)償醫(yī)院因承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)造成的政策性虧損，因此醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品加成已經(jīng)成為醫(yī)院主要的籌資來源。從理論上講，政府設(shè)定的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是合理的：政府補(bǔ)不全的部分由價(jià)格來補(bǔ)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)不全的部分由藥品價(jià)格來補(bǔ)。但是，這個(gè)補(bǔ)償政策實(shí)際運(yùn)行的結(jié)果是：由于政府補(bǔ)助絕對(duì)不足，迫使醫(yī)院要絕對(duì)依靠價(jià)格補(bǔ)償；由于價(jià)格政策中沒有體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，促使醫(yī)院依賴藥品價(jià)格和設(shè)備價(jià)格補(bǔ)償。4.醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不科學(xué)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格構(gòu)成因素結(jié)構(gòu)不合理由于衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)決定了醫(yī)療服務(wù)只能按成本定價(jià)，即固定資產(chǎn)按原值、折舊年限及服務(wù)時(shí)間計(jì)算；衛(wèi)生材料按實(shí)際消耗和市場價(jià)格計(jì)算；人員費(fèi)用按某地區(qū)醫(yī)務(wù)人員平均工資扣除財(cái)政補(bǔ)貼計(jì)價(jià)，以上成本只是反映了醫(yī)療服務(wù)的顯性成本，而醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險(xiǎn)和高技術(shù)難度含量并未體現(xiàn)在價(jià)格中。一般醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中固定資產(chǎn)折舊所占比例較大，其次是衛(wèi)生材料消耗，因?yàn)榍皟身?xiàng)是通過市場價(jià)格獲得的，可以計(jì)量，而人員費(fèi)用的計(jì)算方式使高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)不如大型檢查設(shè)備定價(jià)高，因此造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)極為不合理。5.市場化的醫(yī)療成本與計(jì)劃性的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不相匹配醫(yī)療服務(wù)價(jià)格雖幾經(jīng)調(diào)高，包括最新醫(yī)改方案也著重強(qiáng)調(diào)提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，但醫(yī)院的人力成本的增長率更快，門診掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)以遠(yuǎn)低于實(shí)際成本的價(jià)格收取，醫(yī)療服務(wù)實(shí)際上是虧損運(yùn)轉(zhuǎn)。另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)置身于市場經(jīng)濟(jì)大潮中，同時(shí)隨著各行業(yè)價(jià)格改革的不斷深入，其人力、設(shè)備、水、電、煤、通信等，無不以市場價(jià)格購進(jìn)，構(gòu)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍維持多年不變或僅是微調(diào)，總體上低于其社會(huì)平均成本，于是形成了醫(yī)院的支出變化與社會(huì)發(fā)展同步，而醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻滯后于社會(huì)發(fā)展速度。依據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理形式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照政府主管部門核定的價(jià)格收費(fèi)，實(shí)際上根據(jù)實(shí)際成本或社會(huì)需求調(diào)整價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)力極其有限。6.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格反映市場競爭不充分，價(jià)格沒有彈性各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了門診掛號(hào)費(fèi)、住院床位費(fèi)和診查費(fèi)（包括門診、住院）按醫(yī)院級(jí)別或醫(yī)生級(jí)別不同而收費(fèi)有區(qū)別外，其他的檢查、治療、手術(shù)等項(xiàng)目價(jià)格一直沒有拉開檔次，不能使患者按照三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行合理分流。這就造成大醫(yī)院門庭若市，醫(yī)生疲于應(yīng)付，80%～90%的患者實(shí)際上是并非需要在三級(jí)醫(yī)院就診的常見病多發(fā)病。由于價(jià)格不能反映不同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)市場競爭機(jī)制不相適應(yīng)。7.對(duì)價(jià)格的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，患者認(rèn)識(shí)不到技術(shù)和勞務(wù)的價(jià)值，只看重實(shí)物的提供，這種認(rèn)識(shí)在一定程度上阻礙了價(jià)格的調(diào)整和實(shí)施首先，價(jià)格政策的制定者認(rèn)為，價(jià)格定得越低，就越能保護(hù)患者的利益，而事實(shí)上，醫(yī)院為了維持生存以及醫(yī)療服務(wù)的特殊性，低價(jià)格最終會(huì)變相為更不合理的高價(jià)格。其次，所定價(jià)格主要補(bǔ)償有形消耗，醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值難以得到體現(xiàn)，從而迫使醫(yī)院更多地通過提供有形服務(wù)，如藥品和設(shè)備檢查等，回收成本。另外，患者認(rèn)識(shí)不到技術(shù)和勞務(wù)的價(jià)值，只看重實(shí)物的提供，這種認(rèn)識(shí)在一定程度上阻礙了價(jià)格的調(diào)整和實(shí)施。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照政策要求調(diào)高技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)水平和新增技術(shù)勞務(wù)服務(wù)項(xiàng)目，往往因?yàn)榈貌坏交颊叩恼J(rèn)同，影響了新價(jià)格的操作。[17]8.藥品市場不規(guī)范，藥品價(jià)格管理存在缺陷2000年7月國家計(jì)委就改革藥品價(jià)格管理提出了《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見》，其中規(guī)定了藥品價(jià)格實(shí)行政府定價(jià)和市場調(diào)節(jié)價(jià)，實(shí)行政府定價(jià)的藥品僅限于列入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品及其他生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的少量特殊藥品，政府定價(jià)以外的其他藥品，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，取消流通差價(jià)控制，由經(jīng)營者自主定價(jià)。這種藥品價(jià)格管理形式與定價(jià)原則為經(jīng)營者提供了較大的利潤空間。[18]企業(yè)虛列成本、流通環(huán)節(jié)費(fèi)用過高、價(jià)格管理缺陷以及用藥行為異化等構(gòu)成了影響藥品價(jià)格不良費(fèi)用增長的主要因素。六改進(jìn)措施與解決辦法1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)工作的管理政府物價(jià)、財(cái)政有關(guān)部門應(yīng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的過快上漲發(fā)揮宏觀調(diào)控的關(guān)鍵性作用，通過采取“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的方法，加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)及藥品價(jià)格的監(jiān)督檢查，理順補(bǔ)償機(jī)制，制止分解收費(fèi)和亂收費(fèi)現(xiàn)象，控制費(fèi)用增長幅度。同時(shí)采取靈活多樣的定價(jià)方法和策略，逐步放開或部分放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)逐漸實(shí)行市場定價(jià)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)必須進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理制度，不斷提高管理水平，堵塞漏洞。向社會(huì)公開醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)療收費(fèi)的透明度，改革結(jié)算辦法，讓病人全程參與醫(yī)療收費(fèi)工作。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備專職價(jià)格管理人員，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)責(zé)任制和收費(fèi)人員掛牌亮證制度。同時(shí)要改進(jìn)內(nèi)部管理，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為，做到因病施治、合理用藥，杜絕濫檢查、濫開藥等不良現(xiàn)象，切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)。2.完善衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制（1）完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格形成機(jī)制。制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，既要有利于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的合理補(bǔ)償，又要充分考慮各方面的承受能力。現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能真正體現(xiàn)其價(jià)值，技術(shù)勞務(wù)和知識(shí)價(jià)值在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格形成與調(diào)整中沒有得到充分體現(xiàn)。[19]因此，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)整應(yīng)將大型固定資產(chǎn)和醫(yī)務(wù)人員的全部工資報(bào)酬以及醫(yī)院基本建設(shè)投資資金的一部分?jǐn)側(cè)脶t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本中，重點(diǎn)提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的內(nèi)部比價(jià)關(guān)系趨于合理。（2）健全醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整機(jī)制。制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不是一定幾年，在物價(jià)變動(dòng)超過一定范圍時(shí)，醫(yī)療價(jià)格亦應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整。應(yīng)健全醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整機(jī)制，建立靈活的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整機(jī)制，應(yīng)根據(jù)當(dāng)年的物價(jià)上漲水平和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的測算成本，按一定比例調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，簡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的調(diào)價(jià)程序。價(jià)格管理部門，包括物價(jià)局、衛(wèi)生局、財(cái)政等部門，應(yīng)就調(diào)價(jià)的方式、時(shí)間和依據(jù)進(jìn)行協(xié)調(diào)，保證醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格得以適時(shí)合理地進(jìn)行調(diào)整，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和成本的距離最小化。（3）建立科學(xué)有效的價(jià)格評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。為了加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的效果，真實(shí)反映人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的承受能力，應(yīng)努力構(gòu)建一套對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定、執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行完整評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，從政府、醫(yī)院、居民不同層次反映醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整情況。建立的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠基本反映在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成和執(zhí)行過程中對(duì)政府的管理目標(biāo)、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、成本控制、經(jīng)濟(jì)效益和居民的參與及滿意度進(jìn)行測評(píng)。價(jià)格管理部門可依據(jù)科學(xué)的價(jià)格評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行連續(xù)、科學(xué)、靈活的調(diào)整，確保價(jià)格調(diào)整科學(xué)有效，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以合理的價(jià)格提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（4）完善藥品價(jià)格管理機(jī)制。目前藥品收入占醫(yī)院收入總額的40%～70%。為保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)改革的順利進(jìn)行，政府對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行適度管理十分必要?？筛鶕?jù)不同特點(diǎn)，采取各種管理形式，總目標(biāo)是逐步實(shí)現(xiàn)藥品生產(chǎn)的利潤率水平與社會(huì)平均利潤率水平相接近?？朔壳耙蚍砰_價(jià)格缺乏管理而出現(xiàn)的亂漲價(jià)、價(jià)格欺詐、牟取暴利的行為。藥品價(jià)格管理要引進(jìn)市場競爭機(jī)制，建立藥品價(jià)格管理的靈敏反應(yīng)機(jī)制。在藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理中進(jìn)一步擴(kuò)大市場調(diào)節(jié)作用，除列入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品和生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的、計(jì)劃生產(chǎn)的特殊藥品由政府定價(jià)外，其他藥品價(jià)格放開，由生產(chǎn)經(jīng)營者自主定價(jià)。對(duì)政府定價(jià)藥品引入競爭機(jī)制，政府只制定最高零售價(jià)格，不再制定出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)，允許經(jīng)營單位降價(jià)銷售。對(duì)生產(chǎn)嚴(yán)重供過于求的藥品，按社會(huì)先進(jìn)成本定價(jià)，鼓勵(lì)流通企業(yè)開展競爭。（5）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的監(jiān)管。政府主管部門應(yīng)以“裁判員”的身份監(jiān)督醫(yī)療市場的運(yùn)行，除基本醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目由省物價(jià)局管理外，其余醫(yī)療項(xiàng)目的管理權(quán)下放至各市物價(jià)局，以便于管理與監(jiān)督。重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格、信息披露及相關(guān)政策法規(guī)的執(zhí)行情況予以適度管制和監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行必要的宏觀調(diào)控，從而保證醫(yī)療服務(wù)市場公平、有序、健康發(fā)展。醫(yī)院也要加強(qiáng)價(jià)格管理，建立集中的信息搜尋和披露機(jī)制，對(duì)每一病種的基本服務(wù)內(nèi)容做出明確的下限規(guī)定，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量制定出基本的、便于測量的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并向社會(huì)公布，使價(jià)格彈性發(fā)揮作用，降低病人擇醫(yī)的邊際成本，以便患者根據(jù)價(jià)格、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和自身狀況選擇就醫(yī)，并形成醫(yī)院降低服務(wù)成本的有效機(jī)制，遏制過度醫(yī)療服務(wù)。3.建立健全責(zé)任管理制度醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，全院各級(jí)各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。做到層級(jí)管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，醫(yī)院管理有章，醫(yī)療活動(dòng)有序，嚴(yán)格考核，獎(jiǎng)罰分明，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化、現(xiàn)代化管理的軌道。嚴(yán)格按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼、名稱和內(nèi)涵提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格備案制，落實(shí)明碼標(biāo)價(jià)制、費(fèi)用清單制、費(fèi)用查詢和處理投訴制度，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，實(shí)行誠信服務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》，進(jìn)一步建立健全預(yù)算控制、收入支出控制、貨幣資金控制、藥品及庫存物資控制、固定資產(chǎn)管理、工程項(xiàng)目控制、債權(quán)與債務(wù)控制、票據(jù)管理、退費(fèi)管理等制度。建立財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制監(jiān)督檢查制度，落實(shí)問責(zé)制度和責(zé)任追究制度，形成經(jīng)濟(jì)活動(dòng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵崗位相互分離、相互監(jiān)督、相互制約機(jī)制。4.認(rèn)真實(shí)行獎(jiǎng)懲制度衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要合理確定工資總額，實(shí)行崗位工資與績效工資相結(jié)合的分配制度，禁止將個(gè)人收入與藥品及醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤，堅(jiān)決取締科室承包和開單提成。根據(jù)不同科室的業(yè)務(wù)內(nèi)容、技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度、服務(wù)質(zhì)量等制定不同的考核內(nèi)容和分配系數(shù)，逐步完善按崗取酬，按工作業(yè)績?nèi)〕旰椭丶夹g(shù)、重實(shí)績、重貢獻(xiàn)的獎(jiǎng)金分配制度。按各項(xiàng)工作的量化標(biāo)準(zhǔn)和主、客觀指標(biāo)進(jìn)行考核評(píng)定。5.加強(qiáng)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者四方的溝通（1）政府從國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的總體戰(zhàn)略布局出發(fā)，統(tǒng)籌衛(wèi)生和各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展，以經(jīng)濟(jì)手段、法律手段和必要的行政手段，組織和引導(dǎo)衛(wèi)生事業(yè)向著有利于不斷增進(jìn)人民群眾健康的方向發(fā)展。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)政策辦法的制定需要高度協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保3方關(guān)系，兼顧3方利益；地方醫(yī)保政策必須遵循國家勞動(dòng)保障部門規(guī)定，基金應(yīng)先預(yù)付部分費(fèi)用給醫(yī)院，大病救助、重病、大病采取實(shí)付制，并加快研究按病種付費(fèi)。（3）明確醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合約協(xié)議關(guān)系，按照合法約定來明確雙方責(zé)任、義務(wù)和權(quán)力。細(xì)分管理部門的管理職責(zé)，依法行政，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保3方的醫(yī)療服務(wù)供方，主要職能是為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，協(xié)助基金風(fēng)險(xiǎn)控制。（4）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收及醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用情況，接受社會(huì)監(jiān)督。建立國家基本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度，各級(jí)政府應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，逐年增加對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，特別是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，并按照公共和分級(jí)財(cái)政體制的要求，按期給予定額和定項(xiàng)補(bǔ)助，盡快提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)性收費(fèi)指導(dǎo)價(jià)格，降低藥品收入在業(yè)務(wù)收入中的比例，確實(shí)把藥品價(jià)格降下來。設(shè)立公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防專項(xiàng)基金，解決從業(yè)人員后顧之憂，徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀，從而使價(jià)格博弈過程中處于弱勢的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者少受醫(yī)療價(jià)格甚至不受醫(yī)療價(jià)格的影響。七研究進(jìn)展1.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)科學(xué)定價(jià)研究李鳳芝在《我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與發(fā)展策略研究》[20]一文中指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的雙軌制是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格不合理的根源所在，若想徹底解決此類問題，最主要的必須先研究醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的成因及影響因素，制定相對(duì)科學(xué)、合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，從而提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。在該文中，作者采用層次分析法建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格影響因素模型，并確定各影響因素的權(quán)重。通過對(duì)權(quán)重的分析，作者認(rèn)為隱形成本應(yīng)該在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)中起主要作用，不僅能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，同時(shí)也能夠反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平、服務(wù)質(zhì)量。在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)中充分反映隱性成本，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)療技術(shù)，改善衛(wèi)生體系所存在的諸多問題。該文章同時(shí)以天津市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為實(shí)例進(jìn)行實(shí)證分析。通過對(duì)天津市具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際計(jì)算，發(fā)現(xiàn)對(duì)于同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其新價(jià)格是將現(xiàn)行價(jià)格按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、不同醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平拉開檔次，這樣既能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)，又能促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)和改善內(nèi)部管理，提高服務(wù)水平，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展提供動(dòng)力。合理分流病源，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，提高衛(wèi)生資源的使用效率。2.醫(yī)療服務(wù)成本核算研究陳江華在《上海市二甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格影響因素分析》[21]一文中通過對(duì)上海市二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的影響因素進(jìn)行深入分析，建立成本、需求和競爭的分析模型。作者最后總結(jié)時(shí)認(rèn)為，實(shí)行醫(yī)院定價(jià)，由醫(yī)院按照醫(yī)療成本、醫(yī)療勞務(wù)價(jià)值，適當(dāng)考慮市場供求來制定醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，可以引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)揮價(jià)格杠桿的積極作用，轉(zhuǎn)換經(jīng)營機(jī)制，主動(dòng)面向市場，積極參與競爭，不斷提高技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，同時(shí)加強(qiáng)經(jīng)營管理和成本核算，以促進(jìn)人、財(cái)、物的合理流動(dòng)，使有限的衛(wèi)生資源得到合理高效的利用，并引導(dǎo)病人選擇就醫(yī)，合理分流。因此今后的研究方向必將是制定科學(xué)的定價(jià)方法，建立科學(xué)的定價(jià)模型以及定價(jià)策略，使得醫(yī)院在定價(jià)時(shí)充分考慮醫(yī)療成本與價(jià)格的合理配比，服務(wù)價(jià)值和質(zhì)量與價(jià)格的合理對(duì)接，考慮醫(yī)療成本、醫(yī)院利益與患者經(jīng)濟(jì)承受能力，使得市場遵循“價(jià)格圍繞價(jià)值上下波動(dòng)”理論，并逐步形成“市場決定價(jià)格，市場調(diào)整價(jià)格”的格局。3.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整機(jī)制研究姚紅等在《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整機(jī)制的初步研究》[22]中綜合考慮測算醫(yī)院的人員工資、設(shè)備總值、材料費(fèi)、燃料動(dòng)力費(fèi)、中西藥品費(fèi)等占總成本的比重及相關(guān)內(nèi)容所對(duì)應(yīng)的物價(jià)指數(shù)，運(yùn)用多元線性回歸，預(yù)測總成本得到預(yù)測模型的回歸方程：LNY=3.78432+1.75980LN（材料費(fèi)）+0.32823LN（建筑折舊費(fèi)）+0.53393LN（設(shè)備折舊費(fèi)）+2.84062LN（藥品費(fèi)）。利用多元線性回歸分析，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的總成本進(jìn)行預(yù)測。在實(shí)際工作中，可以利用財(cái)務(wù)報(bào)表上的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，根據(jù)模型模擬每家醫(yī)院的總成本。醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目成本由三方面決定：直接成本科室的成本、由其產(chǎn)出的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)例數(shù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的當(dāng)量點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本當(dāng)量點(diǎn)是由臨床專家與物價(jià)、財(cái)務(wù)人員參加制定的，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)難易程度、風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度大小、勞動(dòng)時(shí)間長短、參加人數(shù)、要求職稱高低等；使用設(shè)備的精良程度、占用房屋面積的大小；消耗材料的多少以及其他成本消耗的多少幾個(gè)方面來決定每一醫(yī)療項(xiàng)目的當(dāng)量點(diǎn)。隨著時(shí)間的推移應(yīng)不斷地根據(jù)成本要素的變化情況對(duì)當(dāng)量點(diǎn)進(jìn)行修訂。目前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算所采用的當(dāng)量點(diǎn)可以衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量點(diǎn)為依據(jù)，根據(jù)本市的實(shí)際情況作適度調(diào)整而確定。作者認(rèn)為這種方法一改傳統(tǒng)的項(xiàng)目成本測算方法，大大簡化了項(xiàng)目成本的測算過程，對(duì)建立調(diào)價(jià)機(jī)制起到了很大的幫助作用，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處于動(dòng)態(tài)變化中，及時(shí)通過藥品零售指數(shù)、設(shè)備工具指數(shù)等反映醫(yī)療服務(wù)要素成本變化的指數(shù)來及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于使用的藥品零售指數(shù)、設(shè)備工具指數(shù)、零售商品指數(shù)等與醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況會(huì)有差異，需進(jìn)一步探索科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)，利用醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和預(yù)測總成本，來制定定價(jià)成本，建立靈活的調(diào)價(jià)機(jī)制。4.付費(fèi)方式研究（項(xiàng)目付費(fèi)、病種付費(fèi)等）李建強(qiáng)在《醫(yī)院按單病種收費(fèi)與按項(xiàng)目收費(fèi)的比較分析》[23]一文中通過按單病種收費(fèi)與按項(xiàng)目收費(fèi)實(shí)例比較分析（未做統(tǒng)計(jì)分析）得出以下結(jié)論。（1）按項(xiàng)目收費(fèi)存在的問題：①同級(jí)別醫(yī)院收費(fèi)迥異；②存在人為延長治療時(shí)間的可能性；③不利于國家對(duì)醫(yī)院的監(jiān)控和患者知情權(quán)的享有，甚至造成醫(yī)患關(guān)系的緊張。（2）按單病種收費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)：①收費(fèi)方式公開、公平；②降低收費(fèi)水平，有效減少不必要的檢查和治療項(xiàng)目，使衛(wèi)生服務(wù)的可及性得到不斷提