妊娠期合并癥與并發(fā)癥

關于妊娠期合并癥與并發(fā)癥第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期合并癥與并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病妊娠期糖尿病妊娠合并心臟病第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期高血壓疾病第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期高血壓疾病為妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴重威脅母嬰健康?；静±砩碜兓侨硇⊙墀d攣，內皮損傷及局部缺血。主要臨床表現為高血壓，較重時出現蛋白尿，嚴重時發(fā)生抽搐。基本治療原則包括休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現妊娠期高血壓：妊娠期出現高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產后12周內恢復正常；尿蛋白（-）；產后方可確診。少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少。第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三子癇前期（輕度）：妊娠20周后出現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或隨機尿蛋白（+）。第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三子癇前期（重度）：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥5.0g/24h或隨機蛋白尿≥（+++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常；肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24小時尿量＜400ml或每小時尿量＜17ml）或血肌酐＞106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100*109/L；血管內溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；⑾早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三子癇：子癇前期基礎上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。子癇發(fā)生前可有不斷加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿病例。通常產前子癇較多，發(fā)生于產后48小時者約25%

第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三子癇抽搐進展迅速，前驅癥狀短暫，表現為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬、很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁。第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現蛋白尿≥0.5g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進一步升高或出現血小板減少＜100*109/L。第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周以后。第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期高血壓疾病的治療：

治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期高血壓疾病的治療：㈠評估和監(jiān)測㈡一般治療①妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應住院評估決定是否院內治療，重度子癇前期及子癇患者應住院治療。②應注意休息并取側臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。③保證充足睡眠。第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期高血壓疾病的治療：㈢降壓治療收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療。常用的口服降壓藥物：拉貝洛爾、硝苯地平短效或控釋片、肼屈嗪。拉貝洛爾用法：50-150mg口服，3-4次/日。硝苯地平用法：10mg，3次/日。第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

㈣硫酸鎂防治子癇用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③子癇前期臨產前用藥預防抽搐。1.控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5-5g，溶于10%葡萄糖20ml靜推（15-20分鐘），或者5%葡萄糖100ml快速靜滴，繼而1-2g/h靜滴維持。2.預防子癇發(fā)作：負荷和維持劑量同控制子癇處理。第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三注意事項：使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④備有10%葡萄糖酸鈣第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三㈤鎮(zhèn)靜藥物的應用。㈥有指征者利尿治療。㈦促胎肺成熟。㈨㈨第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三㈧分娩時機和方式1.終止妊娠時機：①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。②重度子癇前期患者妊娠≥34周，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。③子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三㈨子癇處理1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢、維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（應留置導尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期糖尿病第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病中80%以上為妊娠期糖尿病。隨妊娠進展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低；妊娠中晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，此時若胰島素代償性分泌量不足，易發(fā)生妊娠期糖尿病。臨床表現不典型，75g葡萄糖耐量試驗是主要的診斷方法。處理原則是積極控制孕婦血糖，預防母兒合并癥的發(fā)生。第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期糖尿病的診斷：在妊娠24-28周及以后，應對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行75gOGTT。75gOGTT診斷標準：空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L.任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三分娩時機的選擇：1.不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴密監(jiān)測到預產期，未自然臨產者采取措施終止妊娠。2.妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，嚴密監(jiān)測下，妊娠38-39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時收入院。3.有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫等，嚴密監(jiān)護下，適時終止妊娠，必要時抽取羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎肺成熟。第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三分娩方式：糖尿病不適剖宮產的指征。選擇性剖宮產手術指征：糖尿病伴微血管病變及其它產科指征，如懷疑巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常等產科指征者。第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三分娩期處理：1.一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護。2.陰道分娩：臨產時情緒緊張及疼痛可使血糖波動，胰島素用量不易掌握，嚴格控制產時血糖水平對母兒均十分重要。臨產后仍采用糖尿病飲食，產程中一般應停用皮下注射胰島素。第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三3.剖宮產：在手術前1日停止應用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術日停止皮下注射所有胰島素，一般在早晨監(jiān)測血糖及尿酮體。根據其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。4.產后處理：大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數患者仍需胰島素治療。胰島素用量應減少至分娩前的1/3-1/2.5.新生兒出生時處理：無論出生時狀況如何，均應視為高危新生兒，尤其是妊娠期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，重點防止新生兒低血糖。第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠合并心臟病第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三妊娠32-34周后、分娩期和產后3日是心臟負擔較重時期，應加強監(jiān)護，警惕心力衰竭發(fā)生。凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應在妊娠12周前行治療性人工流產。應于妊娠晚期提前選擇好適宜的分娩方式，主張放寬剖宮產術指征。第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三常見并發(fā)癥：1.心力衰竭：心力衰竭最容易發(fā)生在妊娠32-34周、分娩期及產褥早期。2.亞急性感染性心內膜炎3.缺氧和發(fā)紺4.靜脈栓塞和肺栓塞第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三防治：1.妊娠期：①決定能否繼續(xù)妊娠②定期產前檢查③防治心力衰竭第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三2.分娩期：①經陰道分娩及分娩期處理：心功能Ⅰ-Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴密監(jiān)護下經陰道分娩。1）第一產程：安慰和鼓勵產婦，消除緊張情緒。適當應用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率。一旦發(fā)現心力衰竭征象，應取半臥位，高濃度面罩吸氧，并給去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml內緩慢靜脈注射，必要時4-6小時重復給藥一次。產程開始后即應給予抗生素預防感染。2）第二產程：要避免用力屏氣加腹壓，應行會陰側切術、胎頭吸引術或產鉗助產術，盡可能縮短第二產程。3）第三產程：胎兒娩出后，產婦腹部放置沙袋。產后出血過多時，應及時輸血、輸液，注意輸液速度不可過快。

第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三②剖宮產：對有產科指征及心功能Ⅲ-Ⅳ級者，均應則期剖宮產。第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三3.產褥期：產后3日內，尤其產后24小時內仍是發(fā)生心力衰竭的危險時期，應充分休息并密切監(jiān)護。心功能Ⅲ級及以上者，不宜哺乳。第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三分娩期并發(fā)癥第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三分娩期并發(fā)癥1.產后出血2.羊水栓塞3.子宮破裂第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

產后出血產后出血居我國孕產婦死亡原因的首位處理原則主要為正確估計出血量，明確原因并快速止血，糾正休克子宮收縮乏力是最常見原因，首選治療方法為子宮按摩和應用縮宮劑分娩后2小時是高發(fā)時段，應密切監(jiān)護第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三產后出血胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml。病因：

1.子宮收縮乏力

2.胎盤因素

3.軟產道裂傷

4.凝血功能障礙第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現1.陰道流血：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅——軟產道裂傷胎兒娩出后數分鐘出現流血，色暗紅——胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多——宮縮乏力、胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后持續(xù)陰道流血，血液不凝——凝血障礙失血表現明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多——隱匿性軟產道裂傷，如陰道血腫。2.低血壓癥狀。

第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三診斷1.估計失血量方法（1）稱重法（2）容積法（3）面積法（4）休克指數法SI：休克指數=脈率/收縮壓（mmHg）第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三處理原則：針對出血原因，迅速止血第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（一）子宮收縮乏力

1.按摩子宮

2.應用宮縮劑

3.宮腔紗布填塞

4.子宮壓縮縫合術

5.結扎盆腔血管

6.髂內動脈或子宮動脈栓塞

7.切除子宮第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（二）胎盤因素

1.保守治療

2.切除子宮（三）軟產道損傷宮頸裂傷小于1cm且無活動性出血不需縫合；若裂傷大于1cm且于活動性出血應縫合，縫合第一針應超過裂口頂端0.5cm,常用間斷縫合。（四）凝血功能障礙第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（五）失血性休克1.密切觀察生命體征，發(fā)現早期休克，做好記錄，去枕平臥，保暖、吸氧。2.呼叫相關人員，建立有效靜脈通道，及時快速補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓；有條件醫(yī)院應作中心靜脈壓指導輸血補液3.血壓仍低時應用升壓藥物及腎上腺皮質激素，改善心、腎功能。4.搶救過程中隨時做血氣檢查，及時糾正酸中毒5.防治腎衰，如少尿，尿比重高，應積極快速補充液體，視尿量是否增加。尿比重在1.010或以下者，輸液要謹慎，利尿時注意高鉀血癥6.保護心臟，出現心衰時應用強心藥物同時加用利尿劑，如呋塞米20-40mg靜脈滴注，必要時4小時后可重復使用

7.搶救過程中，應注意無菌操作，并給與大劑量光譜抗生素，預防感染。第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三羊水栓塞典型的臨床特征是分娩前后血壓驟然下降、組織缺氧和消耗性凝血功能障礙。孕產婦死亡率極高一旦懷疑，立即搶救，包括抗過敏、解除肺動脈高壓，抗休克，防止DIC和腎衰竭等。搶救的首選藥物為糖皮質激素和鹽酸罌粟堿。第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現1.典型的羊水栓塞：驟然的血壓下降（血壓與失血量不符）、組織缺氧和消耗性凝血病為特征的急性綜合征。心肺功能衰竭和休克出血急性腎衰竭2.不典型羊水栓塞第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三診斷臨床表現及病史：在誘發(fā)子宮收縮、宮頸擴張或分娩、剖宮產過程中或產后短時間內，出現下列不能用其他原因解釋的情況：血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；凝血機制障礙，或無法解釋的嚴重出血。有這些情況首先診斷為羊水栓塞，并立即按羊水栓塞搶救，同時行下列檢查。第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查血涂片床旁胸部X線攝片或心臟彩超與DIC有關的實驗室檢查提示凝血功能障礙。第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三處理（一）抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥

1.供氧

2.抗過敏

3.解除肺動脈高壓（二）