糖尿病的心血管病變

糖尿病心血管病變

糖尿病的心血管病變1/22一、糖尿病心血管病變概況腦血管病冠心病周圍血管病?。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽內跆禺愋詮姡ㄆ胀ü芮恢睆?lt;100微米）(基底膜增厚為主）其它（普通管腔直徑>500微米）（動脈粥樣硬化為主）視網膜病變腎病變神經病變糖尿病的心血管病變2/22二、糖尿病心血管病變流行概況5209例隨訪（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù)糖尿病的心血管病變3/22二、糖尿病心血管病變流行概況視網膜病變36%糖尿病腎病15%神經病變約30%心血管病變46%外周血管病23%血脂紊亂62%高血壓36%

(Lancet.1998;43)

2型糖尿病初診時合并不穩(wěn)定心絞痛33%急性心肌梗死33%腦血管意外者34%支架內再狹窄46%普查高血壓病36%冠脈造影陽性20%睡眠呼吸暫停10%以下情況時合并DM\IGT

(國內會議資料薈萃)

糖尿病的心血管病變4/22DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUS年死亡原因排序二、糖尿病心血管病變流行概況NatlVitalStatRepSep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因腎病12.8%冠心病12.3%腦血管病變16.4%日本.坂本.9734例腎病7.0%冠心病54.5%腦血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMedNov14;347(20):1585-92糖尿病的心血管病變5/22二、糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者預期壽命為同齡人2/3糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病變預后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）糖尿病的心血管病變6/22三、糖尿病心血管病變危險原因LDL水平增高高血壓年紀吸煙蛋白糖基化氧化應激PKC活性增強高凝狀態(tài)遺傳易感性強普通人群AS高危原因脂質三聯(lián)征高INS血癥糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代謝紊亂男性糖尿病的心血管病變7/22四、動脈粥樣硬化病理機制

內皮細胞損傷膠原糖基化LDL、RTL高血壓氧化應激吸煙感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜細胞吞噬脂質血管平滑肌細胞移動局部血栓形成纖維斑塊、鈣化高胰島素-PKC-生長因子：增殖反應炎癥因子：CRP、SAA細胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各種血管因子、前列腺素炎癥反應與增殖白細胞血小板平滑肌胰島素內皮C糖尿病的心血管病變8/22五、糖尿病心血管病變臨床特點糖尿病性冠心?。簾o癥狀心肌缺血、不經典心絞痛

無痛性心肌梗死、非Q波性心梗

造影多支病變、介入治療預后差男女性別差異縮小、心自主神經病變：靜息性心動過速、體位性低血壓糖尿病性心肌?。盒乃ブ委熜Ч?、靜脈輸液耐受差

（心肌微血管狹窄以及間質纖維化使心室順應性顯著下降）糖尿病性心臟病糖尿病的心血管病變9/22五、糖尿病心血管病變臨床特點人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出

性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多病種差異：缺血性遠多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出預后差異：感染、高滲昏迷、易復發(fā)、腦功效障礙、癡呆糖尿病性腦血管病糖尿病的心血管病變10/22人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出*性別特點：DM女性較非DM女性下肢病變增加突出于男性不一樣部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展基礎頸動脈病變預示腦血管意外、腦部缺血性癥狀頸內動脈病變增加視網膜病變危險腎動脈病變加速糖尿病腎病進展預后不良：發(fā)生早、進展快、遠端重、截肢多糖尿病性周圍動脈病變五、糖尿病心血管病變臨床特點男女間歇性跛行足背動脈波動消失下肢動脈內鈣化37.7%34.5%60.9%24.3%37.6%32.2%*619例2型糖尿病隨訪《里弗金斯糖尿病學(第5版)》糖尿病的心血管病變11/22原發(fā)性高血壓：與胰島素抵抗相關，可早于糖尿病左右腎實質性高血壓：與糖尿病病程相關，糖尿病后左右腎動脈性高血壓：與動脈粥樣硬化相關，使血壓難于控制單純收縮壓性高血壓：與年紀相關，常見老年升主動脈硬化單純舒張壓性高血壓：與年紀相關，提醒高血壓早期臥位高血壓立位低血壓：與自主神經病變相關，提醒預后差糖尿病與高血壓五、糖尿病心血管病變臨床特點糖尿病的心血管病變12/22六、糖尿病心血管病變防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥品治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預：飲食、運動、心理、戒煙

綜合治療糖尿病綜合治療糖尿病的心血管病變13/22五、糖尿病心血管病變防治綜合治療益處（循證醫(yī)學資料）縮寫試驗名稱藥品觀察項目效果DM亞組AAPTCAPRIE抗血小板試驗氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林氯吡格雷全部缺血終點與阿司匹林比-25%-8.7%BHOTHOPE高血壓理想試驗心臟病后果預防評定非洛地平雷米普利心血管事件聯(lián)合終點-22%-50%-25%C4SDAIS北歐辛伐他汀生存試驗糖尿病AS干預試驗辛伐他汀非諾貝特總死亡率管腔狹窄進展-32%-40%-43%DUKPDS英國DM前瞻性研究降糖藥阿替洛爾DM相關終點大血管病變-12%-34%ESTOP-NIDDMDPPIGT干預試驗糖尿病預防計劃阿卡波糖雙胍/生活IGT-DMIGT-DM-21%-31%-58%糖尿病的心血管病變14/22五、糖尿病心血管病變防治生活方式干預糾正不良生活習慣保持合理體重范圍

戒煙限酒低鹽常素豁達開朗主動向上嚴密觀察隨遇而安糖尿病的心血管病變15/22五、糖尿病心血管病變防治降糖治療關鍵點糾正各時段血糖異常與連續(xù)達標（FBG+PBG、HbA1c）降糖治療是否利于糾正胰島素抵抗（stage、weight）

降糖治療是否利于糾正多重危險原因（DBI、TZD）

降糖治療是否加速心血管疾病進展（hypo、SU、INS）短期胰島素治療對高血糖毒癥時胰島功效抑制解除

合并心血管事件早期連續(xù)小劑量胰島素靜脈點滴治療注意低血糖與心血管事件癥狀判別與合并存在糖尿病的心血管病變16/22五、糖尿病心血管病變防治調脂治療關鍵點關注全血脂譜改變（TG、TC、LDL-C、HDL-C）強調優(yōu)先達標次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂改變普通規(guī)律（TG與體重攝食血糖更親密）兼顧全方面選擇藥品（優(yōu)先達標低密度盡可能降低聯(lián)合）危險水平血脂水平（干預極高危人群“正常血脂”）糖尿病的心血管病變17/22LDL≦2.6mmol/LHDL>1.0mmol/LTG≦1.5mmol/LTC≦4.6mmol/L靶目標冠心病等危癥未來中DM首次發(fā)生心梗危險大于20％=非DM患過心梗者內再發(fā)梗死危險調脂治療目標糖尿病的心血管病變18/22調脂藥品選擇血脂譜分析LDL>2.6TG>1.7HDL<1.0LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚樹脂他汀貝特

煙酸生活方式干預糖尿病的心血管病變19/22五、糖尿病心血管病變防治降壓治療關鍵點強調二十四小時平穩(wěn)控制血壓首選ACEI類/ARB類降壓藥提倡小劑量聯(lián)合降壓治療預防與改進體位性低血壓單純收縮壓高可干預性糖尿病的心血管病變20/22高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup）

最新推薦血壓控制目標：130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease;36(3):646-61糖尿病的心血管病變21/22降壓達標治療提議辦法AmericanJournalofKidneyDisease;36(3):646-61血壓超出目標15/10mmHgScr﹤1.8mg/dl血壓超出目標15/10mmHg,Sc