投資于人的健康構(gòu)建有效的衛(wèi)生體系

投資于人的健康，構(gòu)建有效的衛(wèi)生體系

一衛(wèi)生體系中的衛(wèi)生投入衛(wèi)生系統(tǒng)的主要功能是滿足人們衛(wèi)生服務(wù)需求、提供人群健康，因此衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)應(yīng)該圍繞這兩大需求和供給因素而進(jìn)行；衛(wèi)生系統(tǒng)本身還與社會(huì)經(jīng)濟(jì)外在系統(tǒng)相聯(lián)系，聯(lián)系的兩大通道就是人們的衛(wèi)生服務(wù)需要和健康狀況。在決定個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)利用時(shí)要涉及宏觀系統(tǒng)的預(yù)置因素、能力和需要三個(gè)方面的因素。與服務(wù)利用有關(guān)的預(yù)置因素（predisposing）主要有社會(huì)人口學(xué)變量，以及對(duì)衛(wèi)生保健的態(tài)度和信念；能力因素包括家庭收入、參加健康保險(xiǎn)、服務(wù)可得性、經(jīng)常使用衛(wèi)生資源可及性；在需要（健康狀況、失能或診斷）的刺激下，預(yù)置和能力因素構(gòu)成了決定人們是否尋求衛(wèi)生服務(wù)的條件。[1]醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中主要是處理醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系，各國的制度都想達(dá)到以較高的效率、公平公正的籌資安排提供有一定質(zhì)量而公平的醫(yī)療服務(wù)，滿足人群的健康需求。同時(shí)由于面臨資源約束，特別是經(jīng)費(fèi)限制，各國的制度往往都面臨如何在滿足健康、效率、公平前提下合理控制醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療衛(wèi)生制度持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生制度中雖然涉及病人/投保人、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和人員、藥品和器械生產(chǎn)和供應(yīng)機(jī)構(gòu)、政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)等各方利益，但是患者/群眾的健康利益是中心，任何醫(yī)療衛(wèi)生制度的最終目標(biāo)都是人民健康、制度公平性和效率度，因此健康、公平和效率就構(gòu)成了這個(gè)制度經(jīng)濟(jì)學(xué)分析框架中的績效。胡善聯(lián)羅列的系統(tǒng)績效指標(biāo)是服務(wù)可及性、公平性、質(zhì)量和效率、制度系統(tǒng)的可持續(xù)性。[2]《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》提出了衛(wèi)生系統(tǒng)績效評(píng)估的框架，提出的五個(gè)目標(biāo)是健康的水平和分布，反應(yīng)性的水平與分布和籌資的公正性，而且特別指出，衛(wèi)生投入要遵循“錢隨病人流”的原則。但是健康不僅是一種消費(fèi)品，更是一種投資品，其含義不僅是指人力資本投資，而且是一種精神投資。已有的醫(yī)療保險(xiǎn)（不論是公共的還是商業(yè)的）注重的是健康喪失、患了疾病之后的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而沒有考慮、也無法設(shè)計(jì)疾病之后帶來精神、心理痛苦損失的補(bǔ)償，這就需要在醫(yī)療制度設(shè)計(jì)中增添人性化因素來補(bǔ)充。根據(jù)新的發(fā)展趨勢(shì)，我們的衛(wèi)生投入應(yīng)該遵循的是“錢隨健康流”。二從衛(wèi)生總費(fèi)用看投入問題1.從衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成不同方法數(shù)據(jù)差異看問題根據(jù)上海市衛(wèi)生局衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算基本結(jié)果，2007年上海市衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額486億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的3.95%（見圖1），人均衛(wèi)生總費(fèi)用2614元（見圖2）。全國2007年衛(wèi)生總費(fèi)用1.13萬億元，上海占4.3%。2007年上海市衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額是2001年的2.4倍，占GDP的比例一直徘徊在3.8%～4%之間（最高為3.98%）；人均衛(wèi)生總費(fèi)用從2001年的1232元，增加到2007年的2614元，增長了1.2倍。在衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成分析中，政府衛(wèi)生支出20.5%，社會(huì)（醫(yī)療保險(xiǎn)）衛(wèi)生支出57.3%，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出22.2%（見表1）。[3]圖1上海市衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額及其占GDP的比重圖2上海市人均衛(wèi)生總費(fèi)用表1衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)但是當(dāng)以衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向方法測(cè)算時(shí)，總費(fèi)用大大高于籌資測(cè)算法得出的結(jié)果，前者為571億元，后者是486億元。具體分析衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算數(shù)據(jù)之間差異的原因，一是因?yàn)樵跍歪t(yī)的很多是外省市人口，在計(jì)算籌資時(shí)不計(jì)入其內(nèi)，而在第二種根據(jù)資金在醫(yī)院使用功能計(jì)算的方法包括此部分；二是因?yàn)椴∪藢?shí)際的衛(wèi)生支出中有一部分是以隱形的形式支付，如紅包、不入正規(guī)發(fā)票（紅發(fā)票）途徑購買植入器械或藥品。當(dāng)我們根據(jù)籌資來源中具體項(xiàng)目進(jìn)行重新調(diào)整歸類分析后，得出個(gè)人現(xiàn)金支付比例高達(dá)28.25%。而當(dāng)我們根據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用支出流向分配項(xiàng)目進(jìn)行重新歸類分析后，得出的個(gè)人現(xiàn)金支付更是高達(dá)38.93%。上海衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重僅4%左右，低于發(fā)展中國家平均水平（5%），也低于天津。中國國內(nèi)比較和國際比較時(shí)呈現(xiàn)的結(jié)果是不同的，在國際比較中，各國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基本成正比，而在中國國內(nèi)各省比較中，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基本成反比，因此上海衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重低在國際比較中似乎成為問題，而在國內(nèi)比較中則屬正?，F(xiàn)象。這一現(xiàn)象說明了中國國內(nèi)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及總量、人均量（分母）的差距大，使得衛(wèi)生總費(fèi)用增長的分子效應(yīng)大大低于分母效應(yīng)，從而造成比重低；但同時(shí)也說明，像上海這樣經(jīng)濟(jì)水平領(lǐng)先的城市在衛(wèi)生投入方面還是相當(dāng)滯后；這一比例低也說明在衛(wèi)生投入方面受到很多制約，如由于公立機(jī)構(gòu)絕對(duì)主導(dǎo)和公共投入單一機(jī)制、多元投入機(jī)制缺乏，造成衛(wèi)生投入缺乏成長空間。2.財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出投入比較有限第一，自1997年以來上海的財(cái)政支出逐年增長，從1997年的408.81億元，增長到了2008年的2617.68億元，增加了5倍（見表2）。第二，上海財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出，自1997年以來并非逐年增加，而是在2002年經(jīng)歷了小幅減少之后，又逐年增加。粗略地來看，上海財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出，從1997年的22.95億元增加到了2007年的88.83億元。第三，財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重自1997～2005年大致呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，9年來減少了2.19%。2006年之后這一比重又有所提高。表2上海財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出情況上海財(cái)政對(duì)社會(huì)保障支出的絕對(duì)額自1995年以來逐年遞增，從1995年的2.58億元增加到了2008年的334.97億元，翻了100多倍。與財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕對(duì)額相比，1997～2001年財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出要高于對(duì)社會(huì)保障的支出。1997年時(shí)兩者之間相差15億元左右，之后各年隨著財(cái)政對(duì)兩者的支出都有所提高，社會(huì)保障支出與醫(yī)療衛(wèi)生支出之間的差距也逐漸減小。到2001年，財(cái)政對(duì)社會(huì)保障的投入與醫(yī)療衛(wèi)生投入之間的差距已縮小到了約9億元左右。2002年起，財(cái)政對(duì)社會(huì)保障投入大幅增加，一躍超過了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入。到2007年，財(cái)政對(duì)社會(huì)保障投入的絕對(duì)額已經(jīng)是醫(yī)療衛(wèi)生投入的3倍之多（見圖3）。圖3上海財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生及社會(huì)保障支出情況（1997～2008年）從財(cái)政支出中醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)保障各自所占的比重來看，其變化趨勢(shì)與絕對(duì)額的變化趨勢(shì)一致，即1997～2001年醫(yī)療衛(wèi)生支出所占比重要大于社會(huì)保障支出所占比重，而2002年之后，社會(huì)保障支出所占比重大大超越了醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重。醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重自1997年以來大致呈現(xiàn)下降的狀態(tài)，直到2006年之后才出現(xiàn)小幅上升的趨勢(shì)，但其占財(cái)政支出的比重始終在3%～5%之間。而社會(huì)保障支出占財(cái)政支出的比重歷年來明顯上升，從1997年的1.93%，增長至2008年的12.80%（見圖4）。圖4上海財(cái)政支出中醫(yī)療衛(wèi)生及社會(huì)保障支出所占比重（1997～2008年）從政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)投入與教育經(jīng)費(fèi)投入比較看，前者僅4.5%，后者為12.4%，后者占科教文衛(wèi)事業(yè)費(fèi)的65%，因此衛(wèi)生投入僅為教育投入的1/5～1/6。衛(wèi)生和教育同樣是構(gòu)成人力資本的重要因素，健康是頭等大事，因此在現(xiàn)實(shí)的公共投入中不應(yīng)有如此的厚此薄彼。3.在醫(yī)保發(fā)展的同時(shí)個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)卻仍在加重從支付水平來看，由高到低依次是“城?！薄ⅰ熬颖！?、“個(gè)保”、“鎮(zhèn)?！?。從繳費(fèi)水平來看，由高到低依次是“城?！?、“個(gè)保”、“鎮(zhèn)保”、“居?！薄Ｓ纱丝梢娽t(yī)保支付水平的高低與繳費(fèi)水平的高低并不完全一致，最明顯的就是“居?！?，繳費(fèi)最少，但待遇卻高于“個(gè)?！焙汀版?zhèn)?！?。由此，也暴露出了幾個(gè)問題：第一，“城?！?、“鎮(zhèn)保”與“個(gè)?！蹦芊裣瘛熬颖！币粯印吧倮U費(fèi)，而多享受”；第二，“鎮(zhèn)?！钡拇鏊接写岣?；第三，“城?！笔欠裥枰约靶枰嗌僬度氲膯栴}；第四，“個(gè)保”面臨制度整合或參保人群萎縮的局面。2001～2007年，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成全市598家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、247家定點(diǎn)零售藥店、210家定點(diǎn)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)立的醫(yī)務(wù)所、室和定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）、116家企業(yè)單位等共1171家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給付工作，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行七年來，共計(jì)支出的醫(yī)?；鸺s970億元，累計(jì)結(jié)余近112億元（見圖5）?；鹗罩?007年當(dāng)年，本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入202.83億元，支出179.58億元，結(jié)余23.25億元（含個(gè)人醫(yī)療賬戶資金結(jié)余）。醫(yī)保籌資金額估算，2008年規(guī)模已經(jīng)達(dá)到210億元，2009年250億元。從我們對(duì)上海醫(yī)療總費(fèi)用推算來看，2001～2007年上海市的醫(yī)療總費(fèi)用和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長都比較快，其中醫(yī)療總費(fèi)用從206.33億元增長到487.34億元，增幅達(dá)到136.19%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金從95.37億元增長到188.93億元，增幅為98.10%，而同期的財(cái)政補(bǔ)貼增長率則為91.17%。醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)?；鸷拓?cái)政補(bǔ)貼之間的年增長率差有逐年擴(kuò)大的趨勢(shì)，這說明醫(yī)療總費(fèi)用中增長的大部分不是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金來承擔(dān)，總費(fèi)用中增長的部分很大程度上由個(gè)人承擔(dān)了。從病人在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)負(fù)擔(dān)看則更重，根據(jù)申康對(duì)上海市級(jí)醫(yī)院年度運(yùn)營收支狀況分析，100多億元的總收入中，政府預(yù)算補(bǔ)助5.4%，醫(yī)保費(fèi)用支付35.5%，而病人承擔(dān)比例高達(dá)59.9%，意味著醫(yī)院補(bǔ)償來源主要是通過服務(wù)收費(fèi)，而且病人個(gè)人承擔(dān)比例相當(dāng)驚人。而近100億元的醫(yī)院支出，基建和設(shè)備投資16%，人員費(fèi)用32%，比例明顯低于西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院，符合中等發(fā)達(dá)國家水平，但52%的業(yè)務(wù)支出中藥品和耗材支出竟占70%以上。[4]均次門診費(fèi)用從2003年167元增加到2008年224元，增加了57元，約增長30%；住院人均費(fèi)用從2780元增加到4183元，增加1403元，增長接近50%。[5]住院費(fèi)用增長明顯超過門診費(fèi)用增長，而公立大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了絕大多數(shù)住院病人，因此也就成為費(fèi)用增長的主要場(chǎng)所。圖5上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支余表（2000～2007年）政府對(duì)醫(yī)療保障是沒有投入的，存在投需方和投供方有效性及其結(jié)構(gòu)比例問題。在醫(yī)保發(fā)展的同時(shí)，個(gè)人實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)沒有減輕。三從政府公共投入和社會(huì)投入看存在的問題政府對(duì)衛(wèi)生的財(cái)政投入中可以再細(xì)分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入和公共衛(wèi)生投入（包括人頭費(fèi)投入和機(jī)構(gòu)投入），政府在機(jī)構(gòu)投入和公共衛(wèi)生投入中存在投入結(jié)構(gòu)比例合理性問題，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入也存在方向問題、充分性和適宜性問題。在衛(wèi)生總費(fèi)用中另一重要主體——社會(huì)投入中，目前主要由各種醫(yī)療保險(xiǎn)投入構(gòu)成，在占資金總額的85%，占總?cè)丝谝话胍陨系某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)付分配中，也是極度向大型公立醫(yī)院傾斜。1.財(cái)政對(duì)基層和公共衛(wèi)生投入力度不夠從衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向分析（見表3），主要用于城市醫(yī)院66%和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心12%，流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的占5%，藥品零售機(jī)構(gòu)占8%，門診機(jī)構(gòu)2%，衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)2%，其他4%。因此上海衛(wèi)生總費(fèi)用總傾向是重治療，輕“公衛(wèi)”；在治療中又是重大醫(yī)院大疾病，輕社區(qū)和小病，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生費(fèi)用中比例從2001年15.6%下降到2007年12.4%（見表4）。表3上海市2007年衛(wèi)生費(fèi)用分配流向（總額571億元）表42001～2007年醫(yī)院費(fèi)用分配構(gòu)成從絕對(duì)數(shù)增長看，上海公共衛(wèi)生支出增幅不小。1996年，上海的公共衛(wèi)生支出僅有1元，10年后增加了20元左右。如今，已經(jīng)達(dá)到每人每年40.79元，用于上海市民從出生到衰老全過程中的每個(gè)重要防病環(huán)節(jié)。在40.79元的“公共衛(wèi)生服務(wù)包”中，有13.6元用于預(yù)防傳染病。“公共衛(wèi)生服務(wù)包”注重“把錢用在預(yù)防上”：慢性病管理，8.96元；7.16元，護(hù)眼愛牙照顧婦幼，眼病、牙病防治的開銷為1.72元，照顧婦幼的費(fèi)用為5.44元。40.79元，還用于精神病防治、職業(yè)衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、社區(qū)健康教育、學(xué)校衛(wèi)生和信息管理等。[6]上海市公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用從2001年13億元增加到2007年29.7億元。但從占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例看，在2006年達(dá)到高峰6.1%后，又回落到原來的5.2%水平。2.醫(yī)保為主體的社會(huì)醫(yī)療投入偏向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用在衛(wèi)生總費(fèi)用中比重始終穩(wěn)定在78%的高比例，而且主要集中在二、三級(jí)醫(yī)院，其比重從2001年的79.8%增加到2007年的84.2%，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用占醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用比重則從19.9%下降到15.7%。[7]究其原因，不僅是由于政府投入偏向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以醫(yī)保為主體的社會(huì)投入也是如此。從覆蓋人口近一半的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金看，2001～2007年，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)涵蓋全市598家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、247家定點(diǎn)零售藥店、210家定點(diǎn)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)立的醫(yī)務(wù)所、室和定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）、116家企業(yè)單位等共1171家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行七年來，共計(jì)支出的醫(yī)?；鸺s970億元，累計(jì)結(jié)余近112億元。醫(yī)?；I資金額2008年已經(jīng)達(dá)到210億元，2009年達(dá)250億元。該部分資金是對(duì)所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付制度，根據(jù)基數(shù)和增長率確定每年的總額預(yù)付額，由于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)原來的服務(wù)基數(shù)就較大，因此一開始就搶得先機(jī)，而在隨后與醫(yī)保的博弈中又采取了“超總控，爭(zhēng)總額”的策略，因此獲得的醫(yī)保額度越來越大，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長率2008年達(dá)到20%，超標(biāo)5.9%。3.大型公立醫(yī)院增長及其問題（1）大型公立醫(yī)院增長呈巨無霸趨勢(shì)。自改革開放以來，上海醫(yī)療資源穩(wěn)步增加，醫(yī)院數(shù)量從388家上升到567家，醫(yī)生數(shù)量從3.35萬人上升到5.12萬人，每千人病床數(shù)從4.3張上升到7.0張，公立醫(yī)院床位資源所占比例已經(jīng)超過95%。尤其是2000年以來，全市醫(yī)療服務(wù)量不斷提高，2008年醫(yī)院診療總?cè)舜?.48億，出院人數(shù)208萬，住院手術(shù)人數(shù)70萬，較2000年分別增長71%、70%和132%。其中公立醫(yī)院所占比例超過97%，并承擔(dān)了大量外地病人，市級(jí)醫(yī)院外地病人接近一半。據(jù)上海市申康醫(yī)院管理中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，上海全市醫(yī)院年門診量早已超1億以上人次，2009年1～9月，上海市級(jí)大醫(yī)院的門診量繼續(xù)增長16.86%，手術(shù)病人數(shù)增長18.53%。[8]在2000～2008年間，上海市三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源、專業(yè)技術(shù)人員、業(yè)務(wù)量等增長明顯，其中床位數(shù)總量共增長31.13%，年均增長3.45%，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)增長34.24%，年均增長3.75%，年出院人數(shù)增長135.85%，年均增長11.32%，而年手術(shù)人數(shù)增長140.11%，年均增長11.57%（見表5）。業(yè)務(wù)量的年均增長幅度在11%以上，而資源的年均增長幅度為3%～4%。[9]表52000年以來三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生資源及業(yè)務(wù)量的增長情況*在現(xiàn)有的體制下，全市三級(jí)醫(yī)院存在強(qiáng)烈的擴(kuò)張動(dòng)機(jī)，由于三級(jí)醫(yī)院擁有得天獨(dú)厚的優(yōu)質(zhì)資源，在自由就診政策下，大量病人涌入，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院的擴(kuò)張動(dòng)機(jī)得到需方的推波助瀾，從2002～2007年全市33家三級(jí)醫(yī)院凈增床位4800張（平均每家增加145張），增幅達(dá)22.6%。不僅如此，三級(jí)醫(yī)院都存在實(shí)際開放床位超出核定床位的情況，一些醫(yī)院超出的比例甚至達(dá)到50%以上，大大超過規(guī)定的10%控制線。由于“市場(chǎng)份額”不斷增加，三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入節(jié)節(jié)攀升。2007年，全市33家三級(jí)醫(yī)院門急診收入比2003年增加79%，住院收入更是增加了114%，醫(yī)院總收入已達(dá)162億元（見表6），33家醫(yī)院年均收入接近5億元。表6上海三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入變化趨勢(shì)（2）供給誘導(dǎo)性和需求高標(biāo)準(zhǔn)造成看病難和看病貴痼疾難治。病人的就醫(yī)行為習(xí)慣以及醫(yī)保政策設(shè)計(jì)與醫(yī)生的治療習(xí)慣一起推動(dòng)著過度醫(yī)療。首先，在長期以藥養(yǎng)醫(yī)政策激勵(lì)下促成醫(yī)生誘導(dǎo)病人用藥、用貴藥的處方習(xí)慣，導(dǎo)致了中國的病人習(xí)慣于“看病就吃藥，沒藥等于沒看病”的心理定式，醫(yī)患雙方互動(dòng)造成了用藥高標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)頻繁的現(xiàn)象，看病貴也就不難理解了。其次，現(xiàn)有自由就醫(yī)政策和醫(yī)保對(duì)醫(yī)院總額控制，醫(yī)院以醫(yī)保均次處方費(fèi)用限制來應(yīng)對(duì)，供需雙方共同導(dǎo)致老年病人和慢性病人頻繁就醫(yī)愈演愈烈，大多數(shù)老年人也習(xí)慣于頻繁就醫(yī)看病。而且和任何服務(wù)業(yè)一樣，醫(yī)療服務(wù)業(yè)的現(xiàn)金流和利潤流直接取決于人員流量的多少及其服務(wù)對(duì)象數(shù)量、人均花費(fèi)，因此大醫(yī)院也愿意門診量上升到門庭若市的局面出現(xiàn)。在供需雙方共同互動(dòng)中不斷推升著大醫(yī)院門診量節(jié)節(jié)攀升，看病難包括看病等候時(shí)間長和看專家名醫(yī)難也就不足為奇了。最后，當(dāng)大醫(yī)院吸引和聚集著越來越多的病人時(shí)，醫(yī)院繼續(xù)擴(kuò)張的理由和動(dòng)力也就越來越足，在這種看似理性的擴(kuò)張中，醫(yī)院也就自然感到政策扶持力度不夠，包括財(cái)政投入扶持力度不夠和現(xiàn)有的醫(yī)保償付約束不爽，自我擴(kuò)張沖動(dòng)面臨資金壓力而又不得不迎難而上，維持越來越龐大的機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，大醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)越來越大，一有政策變動(dòng)就面臨資金、運(yùn)營等困難，而醫(yī)院能應(yīng)付的余地也越來越小，往往得采取所謂的“逼良為娼”的無奈之舉，方能維持已經(jīng)習(xí)慣的運(yùn)轉(zhuǎn)方式。因此，多收取非醫(yī)保病人、多使用昂貴的非醫(yī)保項(xiàng)目、多發(fā)展特需醫(yī)療等都成為醫(yī)院必不可少的選擇，這些市場(chǎng)開拓越多，醫(yī)院周轉(zhuǎn)余地也就越大。而從醫(yī)生個(gè)人而言，通過多開藥、多檢查既符合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，也符合個(gè)人利益目標(biāo)，因此醫(yī)生成為藥品和器械使用的一線“營銷員”，獲得藥廠和器械廠或明或暗或多或少的“好處”。而從病人看，由于好的醫(yī)療服務(wù)的供不應(yīng)求，也得花費(fèi)額外的代價(jià)獲取自己心安或滿意的服務(wù)，紅包也就成為病家額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（3）醫(yī)院醫(yī)療效率及健康效率與生產(chǎn)效率存在很大差距。從醫(yī)院微觀生產(chǎn)效率（醫(yī)療服務(wù)單項(xiàng)成本和質(zhì)量）看，上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用效率很高，醫(yī)務(wù)人員越來越處于滿負(fù)荷工作狀態(tài)，醫(yī)用設(shè)備處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。據(jù)調(diào)查，2005年上海市醫(yī)師人均每日承擔(dān)了9.1人次，遠(yuǎn)高于北京（6.8人次）、天津（5.4人次）；人均每日承擔(dān)住院床日2天，明顯高于北京（1.3天）和天津（1.4天）。三級(jí)醫(yī)院CT和核磁共振臺(tái)均工作量也分別超出專家認(rèn)為理論使用量的58.8%和38%。[10]公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制主要問題是醫(yī)院處于資金拉動(dòng)型的粗放式經(jīng)營，除了補(bǔ)償上的問題，還因?yàn)獒t(yī)院是行政單位和創(chuàng)收主體相混合的組織，醫(yī)院運(yùn)行沒有明確的導(dǎo)向主體和目標(biāo)，政府沒有形成引導(dǎo)醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制。因此，從醫(yī)院內(nèi)部看，處于滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，生產(chǎn)技術(shù)效率很高；但是從社會(huì)看，這種高效的創(chuàng)收體制與醫(yī)療費(fèi)用的高速上漲同步，與群眾有限的經(jīng)濟(jì)承受能力之間形成強(qiáng)烈反差。許多三級(jí)醫(yī)院實(shí)際開放的床位都高于核定床位，即使按照實(shí)際開放床位計(jì)算的病床使用率也高達(dá)93%。醫(yī)院的勞動(dòng)生產(chǎn)率在提高，但是醫(yī)院的勞動(dòng)分配率在減少，人頭費(fèi)率則保持不變，說明醫(yī)院創(chuàng)收和效益的成果并沒有被醫(yī)務(wù)人員同步享受。而從醫(yī)院均次費(fèi)用指標(biāo)看，醫(yī)院收益增加是和費(fèi)用上升相關(guān)聯(lián)的。醫(yī)院內(nèi)部滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，但以醫(yī)療效率（醫(yī)療服務(wù)的治療成本和質(zhì)量）和健康效率（人口健康投入成本和生命質(zhì)量結(jié)果）衡量的社會(huì)性產(chǎn)出效益并不理想。問題的關(guān)鍵是醫(yī)院提供的各類服務(wù)中究竟有多少是真正有效的。2005年初世界衛(wèi)生組織公布，人類1/3的疾病可以通過預(yù)防保健科以避免的，1/3可以通過早期檢查可以發(fā)現(xiàn)并有效控制的，1/3可以通過信息有效溝通能夠提高治療效果。美國Robet基金會(huì)2000年報(bào)告認(rèn)為，影響健康因素中，生活方式占50%，環(huán)境占20%，遺傳因素占20%，醫(yī)療因素僅占10%。[11]有關(guān)專家初步估計(jì)，由于大處方，我國衛(wèi)生費(fèi)用的12%～37%是被浪費(fèi)的。[12]4.衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)模式繼續(xù)偏向大型集團(tuán)上海衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展方向定位通過醫(yī)療聯(lián)合體來實(shí)現(xiàn)縱向資源整合，即以三級(jí)綜合性醫(yī)院為龍頭、整合二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的縱向區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體。這一模式在2005年底由浦東新區(qū)外高橋區(qū)域率先推開——該區(qū)域內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院——上海市第七人民醫(yī)院與附近高橋、高東、高行、凌橋四個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成立“外高橋功能區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體”。這是在全市率先組建的以區(qū)域?yàn)閱卧v向整合醫(yī)療資源的醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體，通過雙向轉(zhuǎn)診、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施共享、互為確認(rèn)檢查項(xiàng)目、派出專家業(yè)務(wù)指導(dǎo)等形式進(jìn)行多元合作。要把醫(yī)療聯(lián)合體延伸到三級(jí)醫(yī)院，在具體的操作路徑上卻存在不同的設(shè)想。一種是由排名前十的大型三甲醫(yī)院牽頭組建醫(yī)療集團(tuán)，另一種想法是按照行政區(qū)域分別組建醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體。其中醫(yī)保杠桿的作用就很大，設(shè)想拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報(bào)銷比例。在組建聯(lián)合體的同時(shí)，要實(shí)施居民選擇聯(lián)合體定點(diǎn)就醫(yī)，醫(yī)保以聯(lián)合體為單位按定點(diǎn)人數(shù)總額預(yù)付，拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報(bào)銷比例等綜合改革措施。市民如果選擇到定點(diǎn)聯(lián)合體內(nèi)的一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院，自付比例將低一點(diǎn)。這項(xiàng)改革有助于建立一個(gè)節(jié)約醫(yī)療資源的機(jī)制，建立分級(jí)醫(yī)療制度。[13]但是，從已有的發(fā)展軌跡看，通過大醫(yī)院不斷擴(kuò)張，合作、聯(lián)合和資源整合，在表面上符合能解決百姓看病難問題，但從根本上無法扭轉(zhuǎn)看病難，只不過把看病難的問題進(jìn)一步集中到大醫(yī)院內(nèi)部，并進(jìn)一步推動(dòng)看病貴。雖然我們也有力度較大的服務(wù)下沉政策，但根本無法與多方合演的大醫(yī)院擴(kuò)張沖動(dòng)和趨勢(shì)相匹敵。這也是上海醫(yī)療已經(jīng)全覆蓋，醫(yī)保資金總量在攀升，財(cái)政投入在適度增加的同時(shí)，而看病難和看病貴卻愈演愈烈的原因。因此，在現(xiàn)有形勢(shì)下，控制大醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展和擴(kuò)張才是根本之策，使得大醫(yī)院的發(fā)展符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)合理布局，跟隨而不是超越財(cái)力發(fā)展和醫(yī)保發(fā)展的能力。四上海對(duì)衛(wèi)生投入管理改革的實(shí)踐1.管辦分離的上海模式及初步成效2002年3月，為了更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)院非營利性固定資產(chǎn)投融資問題，上海成立了上海衛(wèi)生國有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司、上海申康投資有限公司，由申康公司作為政府投資主體，承擔(dān)起政府辦醫(yī)中的非營利性固定資產(chǎn)投資職能。該公司實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總經(jīng)理負(fù)責(zé)制，理事會(huì)是最高決策機(jī)構(gòu)。分管衛(wèi)生工作的市府副秘書長擔(dān)任理事長，市衛(wèi)生局委派常務(wù)理事長，市國資委委派副理事長，市發(fā)改委、財(cái)政局、醫(yī)保局等單位委派理事。申康投資公司作為市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)責(zé)任主體，以投融資改革為主，通過“撥改投”及相關(guān)融資運(yùn)作，解決市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資不足的問題。2005年9月，在申康投資公司基礎(chǔ)上，市委市政府決定成立上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，將原有的投資公司從單純的資本運(yùn)作，轉(zhuǎn)型為承擔(dān)和發(fā)揮公立醫(yī)院管理體制改革、管辦分開改革的職能。申康醫(yī)院發(fā)展中心是正局級(jí)的國有非營利性的事業(yè)法人，是23家市級(jí)綜合性醫(yī)院國有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體。根據(jù)市政府19號(hào)文件的規(guī)定，其主要職能如下：（1）投資舉辦市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)實(shí)施監(jiān)管，履行出資人職責(zé)。（2）根據(jù)上海市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃以及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，制定市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體發(fā)展戰(zhàn)略與規(guī)劃。（3）投資建設(shè)市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組織市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供公益性基本醫(yī)療服務(wù)。（4）建立和完善市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)與考核體系。（5）編制預(yù)算、決算，監(jiān)督、管理市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)核算工作，建立規(guī)范化的成本核算規(guī)程。（6）推進(jìn)市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)進(jìn)退盤活，提高辦醫(yī)質(zhì)量和效率。（7）委派市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)代表和聘用經(jīng)營者。（8）引導(dǎo)和帶動(dòng)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)社會(huì)多元化辦醫(yī)。具體而言，隨23家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)的職能包括：第一，原市衛(wèi)生局直屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的干部、人事、管理和黨建工作；第二，原市衛(wèi)生局直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上海交通大學(xué)附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等39家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家，衛(wèi)生科研機(jī)構(gòu)8家，衛(wèi)生經(jīng)營性機(jī)構(gòu)8家）的國有資產(chǎn)由申康中心實(shí)施監(jiān)管；第三，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基建經(jīng)費(fèi)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、日常經(jīng)費(fèi)直接撥至申康中心，再由申康中心分配至各市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。管辦分離后衛(wèi)生行政主管部門的職能為：（1）組織制訂本市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生改革發(fā)展的政策與方案，并組織實(shí)施、協(xié)調(diào)指導(dǎo)、監(jiān)督落實(shí)；（2）負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和重大疫情疾病的預(yù)警、監(jiān)測(cè)、管理、應(yīng)急處置；（3）負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員及實(shí)施行政許可的大型醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)入管理、監(jiān)督執(zhí)法；（4）負(fù)責(zé)制訂或?qū)彾ǜ骷?jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相關(guān)服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、職業(yè)道德規(guī)范，并實(shí)施監(jiān)督和管理；（5）發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供求、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為等信息；（6）組織開展醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科研、全民監(jiān)控教育等。衛(wèi)生和申康各自承擔(dān)了相應(yīng)的公益性責(zé)任和經(jīng)營職能。上海申康模式運(yùn)作的幾年來，雖然無論是衛(wèi)生行政部門的全行業(yè)管理能力還是公立醫(yī)院的管理效率都有一定程度的改善。從衛(wèi)生局方面來說，主要是加強(qiáng)了醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理的能力。首先，通過制訂規(guī)劃、完善政策，發(fā)揮綜合調(diào)控功能，對(duì)上海市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體方向進(jìn)行引導(dǎo)和把握；其次，通過創(chuàng)新監(jiān)管手段，制定了一系列的管理辦法，有效改善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)監(jiān)管中的法律法規(guī)滯后、配套規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)欠缺的局面；再次，通過完善醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、建設(shè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、進(jìn)行各種專項(xiàng)整治等手段加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全的監(jiān)督和管理。從上海申康醫(yī)院管理中心方面來說，主要是圍繞“辦公立、辦公益、辦杠桿、辦主導(dǎo)”的功能定位，以市級(jí)醫(yī)院發(fā)展為主線，履行了“兩個(gè)責(zé)任主體”的職責(zé)，同時(shí)探索了市級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的適度分離。第一，根據(jù)上海市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，編制了市級(jí)醫(yī)院的“十一五”發(fā)展規(guī)劃，以推動(dòng)市級(jí)醫(yī)院的新一輪發(fā)展；第二，在下轄的公立醫(yī)院內(nèi)通過引入類似于企業(yè)的組織結(jié)構(gòu)、激勵(lì)機(jī)制和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使得公立醫(yī)院的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)之間互相制衡，形成相對(duì)完善的法人治理結(jié)構(gòu)；第三，在下轄市級(jí)醫(yī)院推行績效管理和績效評(píng)估制度，逐步以考評(píng)為依據(jù)分配公共衛(wèi)生資源，使得衛(wèi)生財(cái)政公共分配體系具備了一定的競(jìng)爭(zhēng)性，以提高衛(wèi)生資源的產(chǎn)出效率；第四，從規(guī)范編年制度、醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算（包括業(yè)務(wù)收支預(yù)算、基金收支預(yù)算、專項(xiàng)收支預(yù)算）入手，推行全面財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度，以降低醫(yī)療費(fèi)用和管理成本，逐步提高財(cái)務(wù)管理水平；第五，引導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院推行“優(yōu)化服務(wù)、控制費(fèi)用”的措施，開展“日間手術(shù)”試點(diǎn)，啟動(dòng)“醫(yī)聯(lián)工程”建設(shè)項(xiàng)目，在醫(yī)療費(fèi)用的控制方面取得一定的成效。2005～2008年間，申康下屬三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)年均增長2.51%，低于衛(wèi)生局下屬三級(jí)醫(yī)院的3.70%；申康下屬三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員年均增長5.50%，低于衛(wèi)生局下屬三級(jí)醫(yī)院的7.43%。但從業(yè)務(wù)量來看，申康下屬三級(jí)醫(yī)院出院人數(shù)年均增長15.48%，比衛(wèi)生局下屬三級(jí)醫(yī)院高6.32個(gè)百分點(diǎn)，而手術(shù)人數(shù)的年均增長為17.16%，是后者8.49%的兩倍還多。從這兩組數(shù)據(jù)的比較來看，申康下屬三級(jí)醫(yī)院的工作效率要比衛(wèi)生局下屬三級(jí)醫(yī)院的工作效率提高更快些。從病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、門急診均次費(fèi)用以及出院者人均費(fèi)用等指標(biāo)來看，2005年（改革當(dāng)年）衛(wèi)生局下屬三級(jí)醫(yī)院的病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、門急診均次費(fèi)用高于申康下屬三級(jí)醫(yī)院，而平均住院天數(shù)、出院者人均費(fèi)用低于后者；到2008年底，衛(wèi)生局下屬三級(jí)醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和門急診均次費(fèi)用仍高于申康下屬三級(jí)醫(yī)院，而病床使用率、平均住院天數(shù)和出院者人均費(fèi)用低于后者。三年間，申康下屬三級(jí)醫(yī)院病床使用率上升了11.42%，平均周轉(zhuǎn)次數(shù)上升了12.30次/床，平均住院天數(shù)[14]下降了3.40天（下降幅度為20.99%），門急診均次費(fèi)用上升了12.83元/次（上升幅度為5.06%），出院者人均費(fèi)用上升了1349.55元/次（上升幅度為11.70%）；衛(wèi)生局下屬三級(jí)醫(yī)院病床使用率下降了13.19%，平均周轉(zhuǎn)次數(shù)上升了5.36次/床，平均住院天數(shù)下降了1.64天（下降幅度為14.35%），門急診均次費(fèi)用上升了51.79元/次（上升幅度為18.65%），出院者人均費(fèi)用上升了1721.47元/人次（上升幅度為19.33%）。這些數(shù)據(jù)說明在工作效率提高速度較快的同時(shí)，申康下屬三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用控制效果也更為明顯。2.從公立醫(yī)院補(bǔ)償看投入問題（1）醫(yī)院補(bǔ)償?shù)娜嬲J(rèn)識(shí)。從醫(yī)院補(bǔ)償來看，財(cái)政補(bǔ)償占其收入比重越來越低，平均只有6%～7%，這成為醫(yī)院呼吁財(cái)政投入不足問題的主要理由，但是對(duì)所謂補(bǔ)償需要全面認(rèn)識(shí)。首先，醫(yī)院的補(bǔ)償除了財(cái)政直接投入，還有免稅政策的間接投入。稅收優(yōu)惠可以看做是財(cái)政補(bǔ)償?shù)牧硪环N間接的形式。按我國稅法規(guī)定，一般需繳納十幾種稅費(fèi)[15]，我們按照企業(yè)所得稅33%測(cè)算醫(yī)院免交的稅金基本在逐年增長，由于醫(yī)院收入的迅速增加，這一免稅優(yōu)惠額度在3年內(nèi)翻番，2005年達(dá)近4億元。如果算上稅收優(yōu)惠，財(cái)政的投入占醫(yī)院總收入在8%左右。其次，從醫(yī)院的角度看，財(cái)政直接和間接投入是不夠的，但是財(cái)政補(bǔ)償?shù)拿黠@不足由政府對(duì)醫(yī)院實(shí)行的藥品補(bǔ)償政策來彌補(bǔ)了，藥品收入在上海三級(jí)醫(yī)院收入中比重占40%，每年總額達(dá)50億元之多（隨著近年來對(duì)藥品補(bǔ)償弊端認(rèn)識(shí)的深入及其降低藥品收入比重的努力，使這一比重已經(jīng)下降很多，特別是三級(jí)醫(yī)院，因?yàn)樗幤肥杖肟梢酝ㄟ^服務(wù)加以彌補(bǔ)）。上海的三級(jí)醫(yī)院在現(xiàn)有政策下自行運(yùn)轉(zhuǎn)得較好，得益于政策優(yōu)惠比重較大，而政策一有變化，就會(huì)面臨經(jīng)營困難。如國家關(guān)于藥品加價(jià)政策調(diào)整規(guī)定公立醫(yī)院藥品加價(jià)不得高于15%（原來實(shí)際達(dá)到45%左右），由此對(duì)上海大型公立醫(yī)院帶來了較大的壓力，據(jù)衛(wèi)生局消息，至少30%的公立醫(yī)院在負(fù)債經(jīng)營，許多公立醫(yī)院都是在虧本運(yùn)營，2007年虧損2億元，2008年虧損3.5億元。[16]而同時(shí)由于醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁壓力，使得上海醫(yī)?？傤~增長額度也大幅上升。再次，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償很大部分來自于醫(yī)保資金投入的充分保障。2008年上海基本醫(yī)療保障制度覆蓋人群約1750萬人，參保率按戶籍人口計(jì)算達(dá)到了97%，按戶籍人口與常住人口的總和計(jì)算達(dá)到了90%，基本覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。根據(jù)籌資比例和參保人數(shù)推算的各項(xiàng)醫(yī)保籌資總額約500億元，60%～70%是流向城市大中型醫(yī)院的，每年總金額約300億～350億元，按照全市33家三級(jí)醫(yī)院基數(shù)估算，平均每家約有醫(yī)保償付金10億元左右，加上另外一半的外地病人，每家三級(jí)醫(yī)院來源于各種醫(yī)保的年收入可以達(dá)到10億～20億元。（2）補(bǔ)償存在問題。第一，從政府補(bǔ)償看，過去補(bǔ)償?shù)闹行氖且葬t(yī)院為單元，而不在于醫(yī)生服務(wù)和社區(qū)群眾健康。以往的補(bǔ)償過于重視傳統(tǒng)的基于醫(yī)院硬件的補(bǔ)償，如根據(jù)床位數(shù)和醫(yī)院人數(shù)的撥款，根據(jù)醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置需求的投入，存在重物輕人的偏向，而沒有做到以人為本、以健康為本，以病人的需求為本。這種補(bǔ)償導(dǎo)致醫(yī)院不斷加劇的粗放經(jīng)營導(dǎo)向，不顧實(shí)際和能力的醫(yī)療設(shè)備高端化角逐，從而推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格昂貴化趨勢(shì)。在政府出于群眾需求，把越來越多的藥品、越來越多的檢查、越來越昂貴的手術(shù)納入醫(yī)保的同時(shí)，并沒有相應(yīng)的投入來保證兌現(xiàn)承諾。日益昂貴的醫(yī)療設(shè)備及器械投入反而導(dǎo)致，需要越來越高的運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用，越來越大的醫(yī)院和病床也需要越來越多的醫(yī)務(wù)及輔助人員，由于政府補(bǔ)償中不包括這些費(fèi)用，全得由醫(yī)院通過服務(wù)創(chuàng)收來維持，這就激勵(lì)醫(yī)院多賺錢。目前實(shí)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式中的醫(yī)?；饘?shí)際上是單位和職工繳納的醫(yī)保專用費(fèi)，財(cái)政對(duì)醫(yī)保人群和基金并沒有明確的投入。由此在醫(yī)院中發(fā)生的費(fèi)用直接增加了有限的醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)，從而使醫(yī)保基金日益緊張；醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的施壓加劇，又會(huì)通過醫(yī)院和醫(yī)生的傳導(dǎo)機(jī)制轉(zhuǎn)嫁給病人，最后造成少部分病人獲益（新納入醫(yī)療藥品和項(xiàng)目的有限的受惠者），而大部分人受到醫(yī)院和醫(yī)生變相成本轉(zhuǎn)嫁和需求抑制，從而出現(xiàn)許多人對(duì)現(xiàn)狀還是不滿的局面。第二，從全社會(huì)看，存在資源配置不合理造成的浪費(fèi)。這種不合理表現(xiàn)，其一是上述的醫(yī)院內(nèi)部缺乏成本約束的所謂高效率運(yùn)轉(zhuǎn)與整個(gè)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)效益不佳之間存在矛盾。其二是不同區(qū)域之間、不同醫(yī)院之間資源配置差距過大，沒有根據(jù)人群的需要配置。全市的衛(wèi)生資源合理配置及政府主導(dǎo)的配置計(jì)劃已經(jīng)運(yùn)行20多年，但結(jié)果和目標(biāo)卻是漸行漸遠(yuǎn)，因?yàn)閷?shí)際操作層面離不開醫(yī)院和地區(qū)相關(guān)部門。多年來的實(shí)踐證明，用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下進(jìn)行衛(wèi)生資源配置的思路和方法，在現(xiàn)實(shí)存在的醫(yī)院個(gè)體利益、區(qū)縣利益條件下效果甚微。資源的配置還是需要引入市場(chǎng)機(jī)制，配置的主體不應(yīng)是衛(wèi)生局，而是市場(chǎng)及行業(yè)協(xié)會(huì)等第三方機(jī)構(gòu)；進(jìn)入門檻可以降低，而監(jiān)管力度卻要加強(qiáng)。第三，對(duì)醫(yī)生補(bǔ)償要真正到位，可以調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部支出結(jié)構(gòu)。目前醫(yī)院支出中主要是物化支出，占40%～50%，人員經(jīng)費(fèi)支出只占1/4，而發(fā)達(dá)國家這一比例達(dá)50%～60%，因此醫(yī)院中的醫(yī)生設(shè)法把收入翻倍才能接近發(fā)達(dá)國家水平，也就接近了醫(yī)務(wù)人員實(shí)際的價(jià)值或心理價(jià)位了，但是目前這塊收入?yún)s是靠損失社會(huì)利益來獲得的，也成為群眾看病負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)昂貴和醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)，因此解決醫(yī)務(wù)人員合法收入的到位問題是當(dāng)務(wù)之急。其一，需要調(diào)整的是對(duì)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值的認(rèn)同以及價(jià)格提高到位。醫(yī)院的管理體現(xiàn)以人為本——以病人健康為本，以醫(yī)務(wù)人員為本。一方面，醫(yī)生的天職、其倫理教育、其日常行為規(guī)范都應(yīng)圍繞病人的健康展開，其他的都不成為理由。另一方面，對(duì)醫(yī)生價(jià)值的認(rèn)可要做到位，其中包括以收入衡量的價(jià)值，更包括信譽(yù)和人格尊重。其二，醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)?shù)钠骄杖氡日掌渌麑I(yè)人員收入，如今教育工作者已經(jīng)明確了其收入不低于公務(wù)員，衛(wèi)生工作者應(yīng)該也效仿。從操作看，醫(yī)生勞務(wù)價(jià)格的提供有幾種補(bǔ)償方法，一是政府直接的財(cái)政投入增加用于補(bǔ)償，這目前看來不可行；二是改變財(cái)政投入方向，改專項(xiàng)補(bǔ)償為常規(guī)補(bǔ)償，更多地用于醫(yī)生的工資；而醫(yī)院硬件投入缺口可以借鑒公用事業(yè)改革的方法，考慮引入社會(huì)資本投入；三是政府制定新的價(jià)格政策，而利用現(xiàn)有的醫(yī)院收入，通過要求改變醫(yī)院的支出結(jié)構(gòu)來提高醫(yī)生的勞務(wù)收入。2009年11月，發(fā)改委《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》正是針對(duì)這一問題，2011年前的主要任務(wù)是使藥品價(jià)格趨于合理，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾明顯緩解；而到2020年的任務(wù)是通過健全政府調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)，形成符合醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。這次頒布的文件主要針對(duì)這兩年需要完成的工作：完善醫(yī)藥價(jià)格管理政策、調(diào)整藥品價(jià)格和進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，包括適當(dāng)提高臨床診療、護(hù)理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價(jià)格；加強(qiáng)對(duì)植（介）入類等高值醫(yī)療器械價(jià)格的監(jiān)管。因此圍繞的中心還是調(diào)整醫(yī)院在藥品、檢查和診療服務(wù)之間收入比例，降低前兩項(xiàng)、提高后一項(xiàng)。對(duì)于醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格方面重申要合理制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同職級(jí)醫(yī)師的服務(wù)價(jià)格，提高體現(xiàn)技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；合理調(diào)整非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步提高中醫(yī)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、護(hù)理等項(xiàng)目價(jià)格。[17]五“錢隨健康流”：按人口健康需求導(dǎo)向投入衛(wèi)生資源現(xiàn)有的醫(yī)療體系始終擺脫不了“錢隨醫(yī)院流”的困境，政府財(cái)政注重對(duì)硬件投入的方式，反而在加劇醫(yī)院日常運(yùn)營問題；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)嘗試著以“錢隨病人流”的方法解決這一困境，但最終還是以“錢隨大病流”的方法進(jìn)一步陷入“錢隨大醫(yī)院流”的陷阱，從而造成一方面大小醫(yī)院差距越來越大，另一方面，病人越來越集中于大型醫(yī)院，從而進(jìn)一步推動(dòng)政府投入于大型醫(yī)院?，F(xiàn)行衛(wèi)生系統(tǒng)是以疾病為中心，建立其上的是醫(yī)療保險(xiǎn)而非健康保險(xiǎn)，即只保生病看病后的補(bǔ)償，而不保健康恢復(fù)和維持。需要重新構(gòu)建以人的健康為核心的醫(yī)療系統(tǒng)，重新讓醫(yī)生直接面對(duì)所有的人——包括病人、亞健康人員，而不是只見疾病而無視病人個(gè)體、只見重病而不見輕疾、只見物體而不見人心、只有大數(shù)概念而無個(gè)體差異。因此，我們應(yīng)重新回歸醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的本源——即人群健康為本來思考投入問題，首要的問題是從人口實(shí)際需求結(jié)構(gòu)來布局衛(wèi)生投入，改變上海目前醫(yī)療資源城鄉(xiāng)配置失衡，治療與老年護(hù)理、康復(fù)資源結(jié)構(gòu)失衡，政府辦醫(yī)和社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展失衡等問題。1.衛(wèi)生投入要符合人口城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)和年齡結(jié)構(gòu)需求（1）公共衛(wèi)生資源均衡化滿足了城郊布局需求。從城鄉(xiāng)布局看，靜安、黃浦、盧灣和徐匯4個(gè)區(qū)縣千人床位數(shù)8張以上，嘉定、青浦和浦東3個(gè)區(qū)千人床位數(shù)低于全國水平，為了扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源城鄉(xiāng)配置失衡問題，2009年起，上海推進(jìn)新一輪醫(yī)療資源布局大調(diào)整，加快實(shí)施“5+3+1”工程，在郊區(qū)大規(guī)模新建三級(jí)綜合醫(yī)院：“5”是在浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定等5個(gè)區(qū)分別引入長征醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，床位規(guī)模為600張；“3”是對(duì)崇明、青浦、奉賢等3個(gè)區(qū)縣的中心醫(yī)院按照三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)人員配置、技術(shù)水平、硬件設(shè)施進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審?fù)ㄟ^后提升等級(jí)為三級(jí)醫(yī)院，床位規(guī)模為800張；“1”是遷建金山區(qū)1所醫(yī)院。其中，新建三級(jí)醫(yī)院由市、區(qū)兩級(jí)政府共建[18]。這在實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源區(qū)域均衡配置的同時(shí)，卻進(jìn)一步加劇了結(jié)構(gòu)失衡問題，即加劇了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比重。（2）人口老齡化的老年護(hù)理需求有待完善。從年齡需求看，上海人口早已步入老齡化，老年人成為醫(yī)療的主要需求者和求醫(yī)主體，而且并非完全屬于醫(yī)療服務(wù)的老年生活護(hù)理和康復(fù)需求強(qiáng)勁，而我們現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)無法滿足他們要求。根據(jù)上海市城市經(jīng)濟(jì)調(diào)查隊(duì)2003年抽樣調(diào)查顯示，日?；旧畈荒芡耆岳淼睦先苏伎傮w的15.1%，據(jù)此估計(jì)目前本市老年護(hù)理服務(wù)需求量為45萬左右。上海老年護(hù)理供方有醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)理服務(wù)（二、三級(jí)醫(yī)院長期住院病人和一級(jí)醫(yī)院中老年護(hù)理院）和民政負(fù)責(zé)的養(yǎng)老院和居家養(yǎng)老，以及同時(shí)由衛(wèi)生負(fù)責(zé)的家庭病床。實(shí)施醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的老年護(hù)理院66家，核定床位7931張。據(jù)上海市老齡研究中心數(shù)據(jù)，全市現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)560家，養(yǎng)老床位69785張，2007年社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)覆蓋13.50萬人，家庭病床核定建床數(shù)約5萬張，實(shí)際規(guī)模1.5萬張左右。以上幾類老年護(hù)理服務(wù)可提供服務(wù)量約23萬人，與實(shí)際需求還有較大差距，一些需要護(hù)理的老人得不到應(yīng)有的照料服務(wù)；而另一方面，部分康復(fù)老人卻在利用公共醫(yī)療保險(xiǎn)滯留在醫(yī)院，甚至在三級(jí)醫(yī)院。據(jù)現(xiàn)有資料估計(jì)，有20%～30%的住院老人并不需要醫(yī)療服務(wù)，需要的是保健、康復(fù)和養(yǎng)老服務(wù)。2008年城保住院老人中半年至一年長期住院人數(shù)占總?cè)藬?shù)35%，卻占用了82%的床位（住院總天數(shù)）和67%的總費(fèi)用。2004～2008年，80歲以上高齡老人住院人數(shù)，一、二、三級(jí)醫(yī)院年均增幅分別為8%、19%和25%，高齡老人醫(yī)保費(fèi)用在一、二、三級(jí)醫(yī)院年均增幅達(dá)到23%、27%和31%。從護(hù)理病人看，中風(fēng)后遺癥、心血管病、糖尿病、慢支這四類慢性病是各類機(jī)構(gòu)收治的主要病種，四類病人合計(jì)在老年護(hù)理院中占83.48%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占90.68%，在納入醫(yī)保的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中占78.92%。[19]2.人口的多層次醫(yī)療需求需要發(fā)展非公共投入型的社會(huì)辦醫(yī)從資源分布看，公立醫(yī)院擁有94%衛(wèi)生技術(shù)人員，96%床位，96%CT，幾乎100%的MRI；從提供服務(wù)量看，公立醫(yī)院提供94%門急診服務(wù)，92%住院服務(wù)。從社會(huì)辦醫(yī)規(guī)?？?，平均注冊(cè)資金小于1000萬元，占地面積小于1400萬平方米；平均床位小于50張?，F(xiàn)有公立醫(yī)院提供絕對(duì)主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系技術(shù)效率很高，而社會(huì)效率不夠。目前公立醫(yī)院門診服務(wù)和住院負(fù)荷都很重。從門診看，醫(yī)師人均每天承擔(dān)診療8.6人次，醫(yī)師人均每天承擔(dān)住院床日數(shù)2天，都居全國首位。繁忙的工作并沒帶來應(yīng)有的服務(wù)價(jià)值認(rèn)可，而是越來越求助于非醫(yī)療服務(wù)，造成惡性循環(huán)：越繁忙越要收入提高，而越要收入提高越得借助于非醫(yī)療服務(wù)，從而進(jìn)一步造成醫(yī)生的繁忙。從公立醫(yī)院醫(yī)生過于繁忙的事實(shí)可以認(rèn)為，上海由社會(huì)辦醫(yī)的空間存在，而且從多元需求看，如今公立醫(yī)院的提供模式方法和人員服務(wù)已經(jīng)越來越難以滿足多層次多元化的醫(yī)療需求。從供給主體看，公立與非公立懸殊的對(duì)比也需要有物極必反的對(duì)社會(huì)辦醫(yī)實(shí)實(shí)在在而力度強(qiáng)大的支持，否則上海的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢(shì)在5年或10年之內(nèi)就有可能被周邊地區(qū)超越。醫(yī)療保健系統(tǒng)成本有效性之所以進(jìn)展緩慢，原因就在于人們無差別地使用質(zhì)量這一術(shù)語。當(dāng)診斷的功效與可靠性還不確定時(shí)，有質(zhì)量的醫(yī)療保健是指可以獲得最有效、最可靠的醫(yī)療服務(wù)；當(dāng)功效和可靠性超過了相當(dāng)高的程度時(shí)，質(zhì)量就意味著盡可能快速、方便、低價(jià)地得到所需要的醫(yī)療服務(wù)。[20]因此并非所有的醫(yī)療服務(wù)都是越高級(jí)、質(zhì)量越高越好，適宜的人員提供適宜的服務(wù)才是真諦?，F(xiàn)在很多治療方式很明顯地過分滿足了消費(fèi)者需求，許多常識(shí)性疾病完全可以在護(hù)理人員幫助下通過自我處置的方式（簡單治療或買藥治療）解決。對(duì)時(shí)間成本較高的人群來說（以年輕的白領(lǐng)為主），對(duì)品質(zhì)的定義是不同的，他們需要的是便利性和合理收費(fèi)，目前三級(jí)醫(yī)院人滿為患、排隊(duì)等候、醫(yī)生對(duì)病人5～6分鐘打發(fā)的情況無法滿足他們的需求，而定位重點(diǎn)發(fā)展的基層社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足他們的需求，這一需求層次的保險(xiǎn)和機(jī)構(gòu)（并非一定是醫(yī)院）缺失和空白需要市場(chǎng)發(fā)展來填補(bǔ)。基本醫(yī)療服務(wù)的免費(fèi)不能根本解決醫(yī)療服務(wù)難和貴的問題，這充其量只能解決低收入人群的最基本需求，就全國而言是個(gè)立竿見影的策略，但對(duì)上海未必如此，上海的醫(yī)療消費(fèi)人群中中等收入階層占很大比重，他們基本不選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不滿足于三級(jí)醫(yī)院，因此現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式和今后兩個(gè)層次的服務(wù)機(jī)構(gòu)模式無法滿足他們的需求，他們還是會(huì)覺得看病難。發(fā)展市場(chǎng)型的醫(yī)療保險(xiǎn)和服務(wù)機(jī)構(gòu)，發(fā)展與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)貫通、補(bǔ)充的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，即人們?cè)谶x擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之外的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，能照樣享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的補(bǔ)償，在此基礎(chǔ)上用自己購買的商業(yè)保險(xiǎn)償付額外的費(fèi)用來購買自己需求的醫(yī)療服務(wù)；這也許要非公有制醫(yī)院有足夠的生存發(fā)展空間，除了能接受以上的消費(fèi)者，他們還可以與公立機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)購買社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保證的基本醫(yī)療服務(wù)，只有這樣，才能滿足大多數(shù)消費(fèi)者的需求。醫(yī)療服務(wù)的門檻真的都要那么高嗎？趨勢(shì)是各種服務(wù)同時(shí)發(fā)展，包括自我家庭診斷服務(wù)，護(hù)理人員服務(wù)等，并非所有的都需要有高資格、高學(xué)歷的醫(yī)生來提供，越來越多的是心理和認(rèn)識(shí)問題，需要開導(dǎo)和釋疑解惑的，此時(shí)所需要的并非全部是醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，而是心理、社會(huì)加醫(yī)療的綜合知識(shí)，對(duì)提供人員的知識(shí)背景要求和培養(yǎng)就不同。從健康維護(hù)看可以有四個(gè)層次，分別由四種形式來提供：第一層次是自我治療，通過家庭內(nèi)部本人或家人提供形式來解決；第二層次是護(hù)理人員（護(hù)士或初級(jí)醫(yī)生）治療，通過診所來提供；第三層次是保健醫(yī)生治療，通過門診就醫(yī)形式提供；第四層次是專科醫(yī)生和疑難雜癥的專家治療，主要由?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院形式來提供。醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新可以突破原有的層次局限，出現(xiàn)醫(yī)護(hù)者和提供形式（機(jī)構(gòu)）進(jìn)一步上移的局面，即第一層次家庭的自我治療可以觸及原來由第二層次提供的服務(wù)，而第二層次的治療可以觸及原來第三層次的范圍，依此類推，這樣的好處是便捷、便宜，其關(guān)鍵前提是要疾病可以被準(zhǔn)確診斷，以便能確定標(biāo)準(zhǔn)化、最佳的治療方案，這樣才能保證較少訓(xùn)練的、收費(fèi)更低的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入高一層次的市場(chǎng)，以低于以往的價(jià)格提供更好的醫(yī)療服務(wù)。[21]3.立足從社會(huì)整體角度考慮公共衛(wèi)生資源投入效果上海衛(wèi)生資源存量規(guī)模不小，有些指標(biāo)如每千人醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)和床位數(shù)等，已經(jīng)達(dá)到甚至超過一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的水平。衛(wèi)生資源中服務(wù)機(jī)構(gòu)倒三角狀態(tài)由來已久，而經(jīng)歷這一輪的改革發(fā)展，上海這一情況不僅沒有改觀，而且在變本加厲地得以強(qiáng)化，無論從衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成看，還是從其構(gòu)成要素的財(cái)政投入和醫(yī)保資金分配，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)自付角度都可以看到這一趨勢(shì)。雖然大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)的發(fā)展代表著先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和水平，并延長了疾病人群的壽命，對(duì)上海平均期望壽命延遲也起到一定作用，功不可沒。但是其代價(jià)也是高昂的：從個(gè)體看，當(dāng)社會(huì)只以醫(yī)學(xué)意義壽命延長為唯一追求目標(biāo)時(shí)，有質(zhì)量的生