慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科

關(guān)于慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四具有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應(yīng)COPD定義第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四慢性支氣管炎概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達(dá)15%危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病因和發(fā)病機(jī)制

尚未完全明確外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病理第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四吸煙者肺

正常人肺第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長

1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù)

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰

3、喘息：部分病人出現(xiàn)體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征

第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

胸部影像學(xué)檢查：診斷手段肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙血常規(guī)檢查：有感染或過敏時(shí)有意義痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型癥狀加上一定時(shí)間（≥3月/年ⅹ2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四分型：1、單純型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時(shí)管腔相對擴(kuò)張，氣體易入

呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四參與因素

肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營養(yǎng)障礙支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactors

CELLULARMECHANISMSOFCOPD

NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-1第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

NeutrophilelastaseCathepsinsMMP-1,MMP-9,MMP12Granzymes,perforinsOthers……..PROTEASE-ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD

1-AntitrypsinSLPIElafinTIMPs第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病理分類

全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四Inpanlobularemphysema,theenlargementanddestructionofairspaceinvolvetheacinusmoreorlessuniformly.第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四Incentrilobularemphysema,respiratorybronchiolesareselectivelyanddominantlyinvolved.第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進(jìn)一步發(fā)展第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長等第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值%：評價(jià)嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%<80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)檢查心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ哐Ｒ?guī)和痰檢查第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四程度分級<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占預(yù)計(jì)值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表現(xiàn)IV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）0級（高危）分級第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病程分期急性加重期穩(wěn)定期第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時(shí)其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四治療誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧糖皮質(zhì)激素急性加重期第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)后

肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存年限為5年，<700ml生