上消化道出血的疾病查房

上消化道出血的疾病查房第1頁/共33頁查房目標(biāo)1.熟悉消化道出血的定義及病因

2.掌握消化道出血的臨床表現(xiàn)

3.掌握消化道出血的護理要點

4.加強健康宣教

5.了解消化道出血的治療新進展第2頁/共33頁

重點分析內(nèi)容

消化道出血的急救措施？第3頁/共33頁一般資料A4床患者方貴紅，男性，43歲，住院號0486113寺后中巷人，社保，育有一子一女，家庭關(guān)系和睦，家屬關(guān)心。入院診斷：消化道出血?；颊咭蚪夂诒?天于2018-4-412；55家屬送入院。既往有胃病病史，否認藥物過敏史，入院時查體；神志清，雙瞳孔約0.25CM，對光反應(yīng)靈，面色蒼白，呼吸平穩(wěn)，服軟，上腹部壓痛，四肢活動正常，全身潮濕。自訴感乏力，視物模糊，無嘔血。入院時測T36.8?CP87次/分R21次/分BP98/66mmhgSPO2100%指測血糖10.8mmol/L,入院后予一級護理，禁食，心電監(jiān)護，吸氧。予尖吻蝮蛇2U靜注，去甲腎上腺素8mg加入生理鹽水100ml分次口服q3h，予卡絡(luò)磺，蘭索拉唑，維生素C等止血補液治療。第4頁/共33頁二輔助檢查4-415:00血化驗示：尿素12.8mmol/LHGB75g/Lwbc13.110*9/L大便OB3+4-418:00血常規(guī)示：HGB89g/Lwbc11.110*9/L第5頁/共33頁定義消化道以屈氏韌帶（theligamentofTraitz）為界，其上的消化道出血稱上消化道出血（包括胃空腸吻合術(shù)后空腸病變），其下的消化道出血稱為下消化道出血。

消化道短時間內(nèi)大量出血稱急性大量出血（acutemassivebleeding）,臨床表現(xiàn)為嘔血.黑便.血便等，并伴有容血量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。第6頁/共33頁病因1.食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起化學(xué)性損傷。2.胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病等。3.胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。4.門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（budd-chiari綜合征）。5.上消化道鄰近器官或組織的疾病第7頁/共33頁第8頁/共33頁第9頁/共33頁第10頁/共33頁第11頁/共33頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2均有黑便，但不一定有嘔血，取決于出血部位、量和速度3嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大為鮮紅色或伴血凝塊4需于下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別二、失血性周圍循環(huán)衰竭1是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2程度隨出血量多少而異表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓（80mmhg）以下、呈休克狀態(tài)

4，老年人死亡率高三、氮質(zhì)血癥第12頁/共33頁1可分為腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24-48小時達高峰，3-4天后恢復(fù)正常3在補充血容量的情況下如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止四、發(fā)熱

1大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)地?zé)?，一般不超過38°C，可持續(xù)3-5天

2若發(fā)熱超過39°C，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥第13頁/共33頁五、血象1失血性貧血，正細胞正色素性

2出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血

3出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高提示出血未停止

4出血后2-5小時，白細胞可達10-2010*9/L血止后2-3天恢復(fù)正常第14頁/共33頁消化道出血鑒別

上消化道出血

下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、

膽道疾病史或嘔血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或

絞痛，惡心。出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點柏油樣便，稠或成形，

無血塊。多有下腹部疼痛及排便異常或便血史。

中、下腹不適或下墜，欲想排

便感。

便血，無嘔血

暗紅或鮮紅，稀多不成形，大

量出血時可有血塊。第15頁/共33頁失血量估計出血量癥狀

血壓脈率

血色素<500ml

無癥狀（或輕頭暈.口渴）無變化稍快<100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥<100mmhg>100次/分70-100g/L>1500ML

休克<80mmhg>120次/分<70g/L第16頁/共33頁出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便。2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮扔持續(xù)升高：提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止！第17頁/共33頁急救護理(1)囑病人安靜臥床，平臥位頭偏向一側(cè)，避免嘔血時發(fā)生誤吸，保持呼吸道通暢，床旁備好吸引器。(2)迅速建立3條以上的靜脈通道，并做好交叉配血標(biāo)本采集。(3)快速輸液補充血容量，必要時測中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。(4)嚴(yán)密觀察病情變化（嘔血、黑糞、神志、脈搏、呼吸、血壓、肢體溫度、皮膚及甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量、血常規(guī)變化及中心靜脈壓等）。(5)遵醫(yī)囑給予輸血、應(yīng)用止血藥物。(6)做好雙囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡直視下止血準(zhǔn)備。第18頁/共33頁護理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)?；顒訜o耐力：與血容量減少有關(guān).排便異常：與上消化道出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥：窒息清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)第19頁/共33頁護理措施1、體液不足；與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。（1）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備（2）監(jiān)測生命體征（3）加強觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀（4）嚴(yán)格觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況（5）準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量，心電監(jiān)護。（6）做好口腔護理第20頁/共33頁2.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)（1）提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。（2）協(xié)助病人日?；旧睿?）臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息（4）出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加（5）和病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力第21頁/共33頁3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)（1）禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食。（2）協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥（3）指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會觀察排泄物的性質(zhì)，次數(shù)（4）密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況（5）防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥第22頁/共33頁4、潛在并發(fā)癥：窒息（1）加強觀察生命體征和嘔吐情況（2）身心兩方面的休息，減少交流時間（3）指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息（4）病人大出血時應(yīng)及時通知醫(yī)生（5）床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等第23頁/共33頁5清理呼吸道無效：與無力咳嗽呼吸道痙攣有關(guān)（1）取半臥位或坐位（2）做深呼吸及有效咳嗽（3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰液稀釋劑（4）保持舒適潔凈的環(huán)境第24頁/共33頁6

焦慮；與環(huán)境陌生，健康受到威脅有關(guān)（1）熱情主動迎接病人做好入院宣教（2）盡量滿足病人生理心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感（3）針對病人的顧慮確認、解釋或指導(dǎo)（4）介紹同室病友，互相交流溝通（5）做好解釋工作，減輕病人緊張不安的心理第25頁/共33頁健康教育1

嚴(yán)格禁酒，勿食過冷、硬、刺激性食物.2選擇高熱量，高維生素的食品3.保持樂觀的心理狀態(tài)，預(yù)防誘發(fā)因素4合理安排日常生活，勞逸結(jié)合，勿濫服其他藥物5幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的知識和護理，以減少再度出血的可能6病人和家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施第26頁/共33頁治療新進展凝血酶是已知最強的生理性血小板激活劑，在纖維蛋白形成中起酶促反應(yīng)，是血栓形成的最主要因素臨床應(yīng)用表明，口服或胃管內(nèi)注凝血酶起局部作用，藥物不進如血循環(huán)，無副作用，治療效果好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的止血藥。用藥時應(yīng)注意首次濃度要高，止血后繼續(xù)使用1-2天以鞏固療效，且用藥前盡量清除胃內(nèi)容物，服藥后讓病人變化體委，左右臥位變換數(shù)分鐘后改平臥位，使藥液充分與出血剖面接觸，發(fā)揮最大止血效果第27頁/共33頁用三腔二囊管壓迫搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血仍為重要手段之一傳統(tǒng)方法采用繩索通過滑輪裝置加以重力牽引從而起到止血的目的。一般需牽引6-24小時有的需要24h以上，用此方法病人長時間處于被動平臥位，痛苦較大，往往不愿意接受，護士操作不方便，有時還會出現(xiàn)并發(fā)癥。第28頁/共33頁改良方法常規(guī)留置三腔管后胃氣囊注氣150-200m，將牽引管開口都反折后用止血鉗夾住，緩緩向外牽拉三腔管，達到中等抗力（0.5KG）時，在三腔管出外鼻道處固定一塊海綿，大小以避免向鼻腔回縮為度第29頁/共33頁門靜脈高壓上消化道出血約60%來自于靜脈曲張破裂，40%為非靜脈曲張出血據(jù)報道，硝酸甘油與垂體后葉素聯(lián)合治療門脈高壓食管胃底靜脈曲張總有效率達90%，而單用垂體后葉素治療總有效率僅64.7%，兩藥合用不但減少了垂體后葉素的心血管副作用，而且止血效果好。第30頁/共33頁總結(jié)此次查房的主要目的是為了發(fā)現(xiàn)患者存在的護理問題。在查房過程中，能夠熟練掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)，主要的治療以