血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療1例腎移植加速性排斥反應的臨床護理觀察

血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療1例腎移植加速性排斥反應的臨床護理觀察血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療1例腎移植加速性排斥反饋的臨床護理察看

腎移植后超急性、加速性及急性排斥反饋仍是移植失敗、移植腎喪失的主要原因之一。加速性排斥反饋于1967年以后才被提出，常發(fā)生于移植術后2～5天，排尿急劇減少，體溫回升，血壓升高，尿素氮、血肌酐升高，移植腎腫脹、壓痛，點片狀出血，免疫熒光和光鏡檢查與超急排異反饋相似，臨床使用ALG、OKT3治療效果不稱心。2022年4月，我科嘗試利用血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療1例腎移植加速性排斥反饋的受者，通過密切察看和針對性的護理，成功逆轉(zhuǎn)患者移植腎功能，現(xiàn)報告如下。

1資料與辦法

1.1臨床資料

患者，男性，60歲，肌酐升高4年，診斷為糖尿病腎病、慢性腎功能不全尿毒癥期，行規(guī)律血透4年。入院查尿素氮22.3mmol/L，肌酐1060.7mol/L，血鉀6.3mmol/L，肝功能、凝血功能正常，于2022年4月5日全麻下行同種異體腎移植術。術前HLA配型6個抗原微點中2個錯配，補體依賴淋巴細胞毒試驗〔CDC〕陰性，供、受者ABO血型相同。術后第一天24小時總尿量為583ml，？行移植腎彩超示移植腎血管束存在，各血流通暢，但血彩較正常稀疏，舒張期聲像偏低;第二天24小時總尿量為82ml，呈血尿，體溫37.5℃，移植腎彩超示移植腎血彩低，血管阻力高。實驗室檢查：？群體反饋性抗體〔panelreactiveantibodies，？PRA〕Ⅰ類7.33%陽性、Ⅱ類陰性，尿素氮97.01mmol/L，肌酐878.5？mol/L。

1.2治療辦法

1.2.1免疫抑制計劃：術后采用口服他克莫司+嗎替麥考酚酯MMF+美卓樂三聯(lián)用藥計劃，他克莫司濃度維持在5-8？g/L，MMF維持計量為0.75g/L，美卓樂維持劑量為8mg/d。術后第一天即復寧用量為50mg，術后第二天用量25mg，共連用5天。配制辦法：溶入200ml0.9%生理鹽水，輸液泵泵入開始速度30ml/h遲緩滴注，每隔十分鐘加速10ml/h至80ml/h時持續(xù)滴注。

1.2.2血漿置換治療：術后第一天開始連續(xù)5天治療，血漿置換采用膜別離法，膜材料為聚氨基甲酯，血漿濾過器一次性使用，用肝素抗凝，別離丟棄血漿平均每次2000ml，每次血漿置換時間90-180min〔平均120min〕。第六天開始繼續(xù)行血液透析治療。

1.2.3利妥昔單抗治療：500mg利妥昔單抗參加生理鹽水500mL靜脈泵入，連續(xù)使用5天，用藥前30分鐘前予以地塞米松5mg靜推。

2結(jié)果

患者經(jīng)治療及嚴密察看和針對性的護理后臨床病癥如少尿、高血壓、發(fā)熱、移植腎區(qū)脹痛等于短期內(nèi)改善，術后第18天尿量開始增加，移植腎功能恢復，隨訪4個月，無并發(fā)癥出現(xiàn)，查PRA陰性，腎功能良好。

3護理

3.1心理護理

患者術后進入監(jiān)護室實行愛護性隔離，面對陌生環(huán)境，加之對治療效果不足信心，心理承受巨大的壓力，且利妥昔單抗的價格昂貴，患者和家屬會希望用藥后能夠到達稱心的效果，因此，護士應及早行心理干涉，在用藥前先掌握治療藥物的作用在不同階段為患者做相應的心理護理和健康教育，使其積極配合完成整個治療過程，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進疾病康復。

3.2血漿置換護理

3.2.1保持生命體征平穩(wěn)

治療過程中應專人守護，給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切察看患者意識、心率、心律、呼吸、血壓變化，嚴防低血壓發(fā)生，嚴密察看置換液進出速度，每5～10min計算一次出入量，以便調(diào)整。

3.2.2嚴格消毒隔離，預防感染

血漿置換能去除免疫球蛋白及補體，同時去除抗體，腎移植后加用大劑量免疫抑制劑，因此患者機體免疫功功能極度低下，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，預防感染，加強支持療法。

3.2.3

建立有效血循環(huán)通路，妥善固定穿刺針

血漿置換采用膜別離法，膜材料為聚氨基甲酯，血漿濾過器一次性使用。血管通路采用左前臂動靜脈內(nèi)瘺做引流，選擇右頸靜脈做回流，為了便于患者活動，行右頸靜脈置管術時，采用床旁彩超引導下置管，減少盲穿引發(fā)的出血等并發(fā)癥，提高穿刺成功率及平安性，治療中確保導管處于良好地位置，愛護好血管。

3.2.4

避免并發(fā)癥

察看循環(huán)管道的血液顏色及動靜脈壺壁、濾網(wǎng)有無血凝塊，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，確保治療順利進行[1];選擇較粗大的靜脈作回路，保證回流通暢，并根據(jù)病情使用足量的肝素抗凝;在治療過程中及時發(fā)現(xiàn)及處理首用綜合征[2]。

3.3用藥護理：

3.3.1藥液配置和使用

配制利妥昔單抗時在嚴格無菌操作下進行，現(xiàn)用現(xiàn)配。將所需劑量利妥昔單抗溶于無菌的0.9%生理鹽水中，針頭斜面朝下以免產(chǎn)生泡沫。使用該藥時，注意藥物濃度，用藥前30分鐘前均給以地塞米松5mg靜推;為減少不良反饋的發(fā)生，輸注時采用先將利妥者單抗100mg參加生理鹽水250mL靜脈泵入控制速度50ml/h，察看1小時無不良反饋后，再將利妥者單抗500mg參加生理鹽水500mL靜脈泵入，隨后可每30分鐘增加50mg/h，最大可達400mg/h。3.3.2不良反饋的察看護理

利妥昔單抗所致的過敏反饋主要發(fā)生在首次輸注前2小時以內(nèi)，發(fā)生率14.3%[3]，在治療過程中嚴格按照輸注要求，控制速度，出現(xiàn)異常情況馬上報告醫(yī)生，病癥嚴重時立即停藥，配合搶救。為了減輕不良反饋，使用精密過濾輸液器能有效截留輸液微粒，減少微粒進入血液循環(huán)，降低輸液反饋，保證輸液平安，另外，精密過濾輸液器價格為l3.15元，而普通輸液器價格為1.86元，患者可以接受，不會增加患者的負擔。在輸注利妥昔單抗時我們給予獨自建立靜脈通道，選擇粗直彈性好的血管進行穿刺。為預防輸注過程中出現(xiàn)的胃腸道反饋，指導患者保持口腔清潔，以清淡、易消化食物為主，少量多餐，嘔吐后用堿性藥液漱口。

3.4出院健康宣教

2.4.1指導出院后按時定量服用免疫抑制劑，注意藥物間相互作用，以免影響血藥濃度降低治療效果。

2.4.2指導進食高維生素、低鹽、低脂肪、低糖、合適優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，禁食提高免疫功能的食物;平時注意個人衛(wèi)生，保持身心舒暢;出院后詳細記錄每天的體溫、尿量、血壓、體重等;強調(diào)定期復查的重要性，交待復查時間、地點及聯(lián)系辦法。

4討論

預防和治療腎移植排斥反饋是提高移植物存活率的關鍵，有報道[4]認為血漿置換〔PE〕對于急性和加速性排斥反饋效果顯著，PE不僅能通過去除體內(nèi)多種抗體及免疫復合物來調(diào)整體液免疫反饋，同時能去除異常增高的免疫細胞因子，以調(diào)價細胞免疫反饋，到達控制排斥反饋的目的[5]。而利妥昔單抗是一種嵌合鼠/人的單克隆抗體，該抗體與縱貫細胞膜的CD20抗原特異性結(jié)合，最初應用于血液系統(tǒng)疾病如淋巴細胞增生性疾病的治療[6]，現(xiàn)在國外已作為預防和治療移植患者術后抗體介導的排斥反饋的一種重要伎倆，用于跨血型器官移植和逆轉(zhuǎn)體液排斥反饋。本例患者按根底三聯(lián)免疫計劃治療，但仍發(fā)生加速性排斥反饋，為防止移植腎丟失，借鑒了國內(nèi)外的治療經(jīng)驗，嘗試應用血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療。通過對該例患者密切察看和針對性的護理，在血漿置換過程中嚴格無菌操作、預防感染、注意出入液體