2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-周?chē)匝灢±治雠c診療

周?chē)?zhōuwéi)性眩暈病例分析與診療吳子明解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科眩暈診療(zhěnliáo)中心第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例(bìnglì)介紹47歲男性，右耳聾3天，頭暈、惡心、嘔吐(ǒutù)平衡障礙2天。發(fā)病細(xì)節(jié)：午睡醒來(lái)感覺(jué)右側(cè)耳鳴，耳悶感，同時(shí)感覺(jué)聽(tīng)力較左耳下降。次日凌晨出現(xiàn)眩暈、旋轉(zhuǎn)感、伴惡心、嘔吐，不能站立，行走需家人扶持。當(dāng)晚在臥床翻身時(shí)出現(xiàn)眩暈加重，無(wú)翻身的動(dòng)作眩暈減輕。來(lái)診時(shí)情況：耳鳴、聽(tīng)力下降無(wú)改善眩暈減輕，走路仍需扶持，起、臥床時(shí)眩暈加重第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。既往情況(qíngkuàng)：

既往體健

血壓正常血糖、血脂正常發(fā)病前：有勞累、熬夜，緊張等

病例(bìnglì)介紹第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。體格檢查

眼震暗室內(nèi)出現(xiàn)左向的水平扭轉(zhuǎn)性眼震

平衡

Romberg站立睜眼可，閉目出現(xiàn)傾倒(qīngdǎo)影像學(xué)檢查

MRI正常第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。頭暈的癥狀(zhèngzhuàng)分類(lèi)頭暈分類(lèi)暈厥前頭昏或飄浮感其他頭暈旋轉(zhuǎn)性眩暈不穩(wěn)感振動(dòng)幻視眩暈第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。姿勢(shì)（共濟(jì)失調(diào)）眩暈、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）自主神經(jīng)（惡心）第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。前庭周?chē)圆∫蛘?4%~70%

（BPPV>復(fù)發(fā)性前庭病>

梅尼埃病>

前庭神經(jīng)元炎

>

病因不明）前庭中樞性占7~11%，發(fā)病率為周?chē)缘?/4~1/5

血管性、外傷、腫瘤(zhǒngliú)、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。頭暈(tóuyūn)的主要病因第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。詳細(xì)的病史(bìnɡshǐ)詢(xún)問(wèn)的八個(gè)主要問(wèn)題眩暈、頭暈單發(fā)、復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間位置性、變位性眩暈振動(dòng)幻視平衡障礙眩暈與聽(tīng)功能(gōngnéng)眩暈與頭痛第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。眩暈(xuànyùn)發(fā)作的特點(diǎn)眩暈類(lèi)型旋轉(zhuǎn)性/姿勢(shì)不穩(wěn)眩暈的持續(xù)時(shí)間

激發(fā)/加重因素

相關(guān)的癥狀聽(tīng)力(tīnglì)、頭痛、非前庭體征BPPV、前庭陣發(fā)癥-數(shù)秒(shùmiǎo)～數(shù)分梅尼埃病-20分～數(shù)小時(shí)前庭神經(jīng)炎-數(shù)天～數(shù)周腦干或小腦缺血-數(shù)分～數(shù)小時(shí)前庭神經(jīng)炎-無(wú)雙側(cè)前庭功能低下-行走BPPV-頭位外淋巴漏、SCD-咳嗽、壓力、強(qiáng)聲第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。眩暈(xuànyùn)的時(shí)程

數(shù)秒：BPPV

數(shù)分~數(shù)小時(shí)(xiǎoshí)：膜迷路積水復(fù)發(fā)性前庭病

Cogan病

數(shù)天：前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾伴發(fā)的前庭病

多變：內(nèi)耳瘺內(nèi)耳創(chuàng)傷內(nèi)耳氣壓傷第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。前庭功能(gōngnéng)檢查患者超過(guò)24小時(shí)的眩暈與平衡(pínghéng)障礙

前庭雙溫試驗(yàn)（CP=26%）第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。前庭功能(gōngnéng)檢查

體位(tǐwèi)改變眩暈加重的檢查

Dix-Hallpikemanoeuvre(rightear)第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。潛伏期0~15s持續(xù)時(shí)間：<60s眼震特征垂直半規(guī)管_扭轉(zhuǎn)和垂直成分第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例(bìnglì)的診斷突發(fā)性聾急性前庭病前庭神經(jīng)(shénjīng)迷路炎良性陣發(fā)性位置性眩暈第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)的建議耳科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查

生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽(tīng)力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)的檢查。常規(guī)行Dix-Hallpike檢查懷疑前庭（外周或中樞）病變，前庭功能檢查，中樞性眩暈行影像學(xué)檢查。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。過(guò)度依賴(lài)輔助檢查（如頭或頸椎的CT/MRI、TCD等），對(duì)其臨床局限性認(rèn)識(shí)不足。不推薦對(duì)未加選擇的頭暈患者進(jìn)行(jìnxíng)各種輔助檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)的建議第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。眩暈診斷(zhěnduàn)的構(gòu)建病史：癥狀的判斷，得出初步(chūbù)的方向性診斷前庭功能檢查：證實(shí)前庭損傷的側(cè)別及真實(shí)性其他檢查：聽(tīng)力學(xué)相關(guān)評(píng)價(jià)其他可用于病因等判斷的檢查第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。眩暈診斷(zhěnduàn)的挑戰(zhàn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

梅尼埃病2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)(fēnhuì)發(fā)布

BPPV2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)發(fā)布

其他眩暈疾?。康谑彭?yè)，共三十二頁(yè)。眩暈(xuànyùn)的治療第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。前庭(qiántíng)疾病的治療原則疾病與癥狀的藥物治療通過(guò)修復(fù)性或破壞性技術(shù)的外科手段穩(wěn)定前庭終末器官或前庭神經(jīng)病變觀(guān)察(guānchá)、安撫及給患者提供咨詢(xún)學(xué)會(huì)帶病生活前庭康復(fù)治療第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。幾種代表性眩暈(xuànyùn)的治療良性陣發(fā)性位置性眩暈(xuànyùn)梅尼埃病前庭神經(jīng)炎雙側(cè)前庭病第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。BPPV的治療(zhìliáo)BPPV約占眩暈患者的30%，耳石復(fù)位治療是最有效的治療方法。藥物治療主要是抗吐?？稍谶M(jìn)行體位鍛煉或耳石復(fù)位前服用。水平半規(guī)管易于出現(xiàn)嘔吐。其他依據(jù)(yījù)病因的藥物治療外科干預(yù)第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。梅尼埃病治療(zhìliáo)急性發(fā)作期：前庭抑制（抗吐/抗暈）。輕度發(fā)作：可以選擇氯硝西泮、地西泮、氯羥安定等重度發(fā)作：肌注、靜脈、舌下含服或栓劑給藥。患者可預(yù)見(jiàn)(yùjiàn)發(fā)作：提前服用抗暈藥，可避免嚴(yán)重發(fā)作。

外科干預(yù)第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。梅尼埃病治療(zhìliáo)一般限制：飲食限鹽，戒咖啡、煙酒。利尿劑：減輕癥狀、減少發(fā)作頻率(pínlǜ)，并延緩聽(tīng)力進(jìn)行性損害老年人和已經(jīng)限鹽者要防止低鈉血癥，注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)或隔日給藥。不能耐受雙氫克尿塞，可選用乙酰唑胺(Acetazolamide,Diamox,丹木斯)。

第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。梅尼埃病治療(zhìliáo)倍他司汀類(lèi)藥物：敏使朗鈣通道拮抗劑：鹽酸(yánsuān)氟桂利嗪、尼莫地平

激素外科干預(yù)第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。前庭(qiántíng)神經(jīng)炎的治療前庭(qiántíng)神經(jīng)炎的治療原則：鼓勵(lì)患者活動(dòng)，第三天起停用前庭(qiántíng)抑制藥，要求患者增加日?；顒?dòng)。激素（甲基強(qiáng)的松龍）顯著改善冷熱試驗(yàn)的結(jié)果。其他藥物：銀杏制劑、倍他司汀及鹽酸氟桂利嗪等。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。前庭和平衡(pínghéng)康復(fù)原理前庭(qiántíng)代償穩(wěn)定或漸進(jìn)性病變，前庭癥狀不明顯前庭代償是平衡康復(fù)計(jì)劃和練習(xí)的基礎(chǔ)第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。前庭(qiántíng)康復(fù)的適應(yīng)癥代償不完全(wánquán)

適應(yīng)性策略不良失代償?shù)诙彭?yè)，共三十二頁(yè)。適應(yīng)性練習(xí)：改善前庭-眼反射增益習(xí)服性練習(xí)：異性刺激重復(fù)性暴露的反應(yīng)替代性練習(xí)：凝視穩(wěn)定及姿勢(shì)與步態(tài)控制平衡練習(xí)：改善靜態(tài)(jìngtài)和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制功能步態(tài)練習(xí)：改善行走能力前庭(qiántíng)康復(fù)技術(shù)第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。Thankyouforyourattention第三十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)周?chē)匝灢±治雠c診療?，F(xiàn)眩暈加重，無(wú)翻身的動(dòng)作眩暈減輕(ji