急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座

急性胰腺炎診治指南

急診科主任醫(yī)師肖彪急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第1頁(yè)相關(guān)急性胰腺炎術(shù)語(yǔ)和定義

輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功效障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分<8，或CT分級(jí)為A、B、C。

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第2頁(yè)重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變，且具以下之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第3頁(yè)暴發(fā)性胰腺炎猝死性胰腺炎急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第4頁(yè)急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因查找步驟：病史包含家族史酒精攝入藥品攝入史是否有熱帶居住史急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第5頁(yè)常見(jiàn)病因膽石癥(包含膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第6頁(yè)其它病因壺腹乳頭括約肌功效不良、藥品和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周?chē)⒁认侔?、血管炎、感染?柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲(chóng)癥)、本身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第7頁(yè)經(jīng)臨床與影像、生化等檢驗(yàn)，不能確定病因者稱(chēng)為特發(fā)性。急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第8頁(yè)最初應(yīng)進(jìn)行血清生化檢驗(yàn)：淀粉酶，脂肪酶，肝功效試驗(yàn)，血脂測(cè)定，血鈣測(cè)定腹部B超

CT掃描

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第9頁(yè)推薦CT掃描作為診療急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法

依據(jù)炎癥嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)。

A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包含局部或彌漫腺體增大。

C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變，胰周輕度滲出。

D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。

E級(jí)：廣泛胰腺內(nèi)、外積液，包含胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級(jí)E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎。急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第10頁(yè)第二步應(yīng)檢驗(yàn)ERCP/MRCP膽汁檢驗(yàn)有沒(méi)有膽鹽結(jié)晶超聲內(nèi)鏡檢驗(yàn)Oddi括約肌測(cè)壓急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第11頁(yè)有條件者進(jìn)行病毒監(jiān)測(cè)α1-抗胰蛋白酶活性測(cè)定本身免疫標(biāo)志物監(jiān)測(cè)胰腺、膽管細(xì)胞學(xué)檢測(cè)胰泌素刺激試驗(yàn)檢測(cè)胰腺功效排除慢性胰腺炎

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第12頁(yè)臨床表現(xiàn)急性胰腺炎主要癥狀是腹痛少數(shù)患者出現(xiàn)無(wú)痛性胰腺炎，惡心嘔吐也是常見(jiàn)癥狀發(fā)燒時(shí)相性含有主要臨床意義，一周內(nèi)發(fā)燒常源于急性炎癥，由炎性因子所介導(dǎo)并隨胰腺炎癥消退而下降第二至第三周發(fā)燒則常見(jiàn)于壞死胰腺組織繼發(fā)感染膽源性胰腺炎時(shí)發(fā)燒也可能起源于急性膽管炎

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第13頁(yè)急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥心動(dòng)過(guò)速和低血壓，或休克肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度親密相關(guān)并提醒預(yù)后不良少尿和急性腎功效衰竭耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第14頁(yè)體征體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，脾臟腫大罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊其它可有對(duì)應(yīng)并發(fā)癥所含有體征。

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第15頁(yè)急性胰腺炎診療流程急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第16頁(yè)嚴(yán)重度評(píng)定即刻評(píng)定①臨床評(píng)定：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功效狀態(tài)②體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險(xiǎn)性，>40kg/m2危險(xiǎn)性更高③胸部：有沒(méi)有胸腔積液④增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良⑤APACHEⅡ評(píng)分：是否≥8⑥是否存在器官衰竭

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第17頁(yè)24小時(shí)評(píng)定①臨床評(píng)定②Glasgow評(píng)分③CRP>150ml/L④有否器官衰竭

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第18頁(yè)48小時(shí)評(píng)定臨床評(píng)定Glasgow評(píng)分CRP有否器官衰竭急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第19頁(yè)急性胰腺炎處理標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功效維護(hù)為中心非手術(shù)治療。無(wú)菌性壞死盡可能采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采取手術(shù)治療，急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第20頁(yè)發(fā)病早期處理和監(jiān)護(hù)

目標(biāo)是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，預(yù)防局部及全身并發(fā)癥

內(nèi)容包含：血常規(guī)測(cè)定、尿常規(guī)測(cè)定、糞便隱血測(cè)定、腎功效測(cè)定、肝臟功效測(cè)定；血糖測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治觯谎咫娊赓|(zhì)測(cè)定；急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第21頁(yè)胸片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。統(tǒng)計(jì)24h尿量和出入量改變。上述指標(biāo)可依據(jù)患者詳細(xì)病情作對(duì)應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)，逐步過(guò)渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食必要條件。

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第22頁(yè)補(bǔ)液（液體復(fù)蘇）補(bǔ)液量包含基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙液體量應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第23頁(yè)鎮(zhèn)痛

疼痛猛烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第24頁(yè)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物(奧曲肽)能夠經(jīng)過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，但在國(guó)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)中并未證實(shí)療效。僅作特殊治療，不做標(biāo)準(zhǔn)。急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第25頁(yè)H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可經(jīng)過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還能夠預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，所以，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選取加貝酯等制劑。

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第26頁(yè)血管活性物質(zhì)應(yīng)用

因?yàn)槲⒀h(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起主要作用，推薦應(yīng)用改進(jìn)胰腺和其它器官微循環(huán)藥品，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第27頁(yè)抗生素應(yīng)用對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股貞?yīng)用應(yīng)遵照：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效經(jīng)過(guò)血胰屏障等三大標(biāo)準(zhǔn)。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類(lèi)抗生素。急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第28頁(yè)要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染診療，依據(jù)藥敏選取抗生素。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥品為一線用藥，療效不佳時(shí)改用伊木匹能或依據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。要注意真菌感染診療，臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)燒等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第29頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，腸道功效稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第30頁(yè)普通而言，SAP患者需要熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來(lái)自糖，15%～20%來(lái)自蛋白，20%～30%來(lái)自脂類(lèi)，對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)降低脂肪類(lèi)物質(zhì)補(bǔ)充。先給予要素飲食，從小劑量開(kāi)始，20～30ml/h，假如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者反應(yīng)，如能耐受，則逐步加大劑量，最大可達(dá)100ml/h。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功效等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝情況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量。

急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第31頁(yè)預(yù)防和治療腸道衰竭

對(duì)于SAP患者，應(yīng)親密觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音改變。及早給予促腸道動(dòng)力藥品，包含生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)整腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭含有主要意義。急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第32頁(yè)中醫(yī)中藥

單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證實(shí)有效。急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第33頁(yè)急性胰腺炎（膽源型ABP)內(nèi)鏡治療

推薦在有條件單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)ABP，假如符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)EST。急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第34頁(yè)手術(shù)治療

年國(guó)際胰腺病學(xué)聯(lián)合會(huì)制訂了外科治療急性胰腺炎循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)提議。指導(dǎo)提議共11條,10條是B級(jí),1條A級(jí)。(1)輕型胰腺炎不是外科治療指征(B級(jí))(2)對(duì)CT證實(shí)壞死性胰腺炎應(yīng)用預(yù)防性抗生素能降低感染率,但不一定提升生存率(A級(jí))(3)對(duì)有感染表現(xiàn)病人作細(xì)針穿刺加細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn),區(qū)分無(wú)菌性和感染性壞死(B級(jí))(4)有感染癥狀及體征感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流指征(B級(jí))急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第35頁(yè)(5)無(wú)菌性胰腺壞死(FNAB陰性)病人應(yīng)采取保守療法,僅對(duì)一些特殊病例行手術(shù)治療(B級(jí))(6)除非有特定指征,在發(fā)病后14天內(nèi)對(duì)壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術(shù)（7）手術(shù)和其它干預(yù)伎倆應(yīng)盡可能有利于臟器保護(hù)，包含壞死組織去除于術(shù)后連續(xù)腹膜后引流相結(jié)合，充分去除壞死組織和滲液（B級(jí)）（8）為預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)應(yīng)行膽囊切除術(shù)（B級(jí)）急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第36頁(yè)（9）輕型膽源性胰腺炎一旦恢復(fù)就馬上行膽囊切除術(shù)(B級(jí))（10）重型胰腺炎應(yīng)在炎癥控制良好、病人恢復(fù)后在行膽囊切除術(shù)(B級(jí))（11）對(duì)不宜手術(shù)切除膽囊膽源性胰腺炎病人能夠行內(nèi)鏡下十二腸乳頭肌切開(kāi)預(yù)防復(fù)發(fā)，但理論上，這有造成壞死組織感染危險(xiǎn)急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第37頁(yè)并發(fā)癥處理

ARDS是急性胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包含機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，如甲基強(qiáng)松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功效衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包含親密血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥品。急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第38頁(yè)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)應(yīng)使用肝素。急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會(huì)發(fā)展為假性囊腫。對(duì)于胰腺假性囊腫應(yīng)親密觀察，部分會(huì)自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)絕對(duì)指證。急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第39頁(yè)急性胰腺炎臨床處理流程圖急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第40頁(yè)液體復(fù)蘇急性胰腺炎診治指南講義專(zhuān)家講座第41頁(yè)2連續(xù)大量血液濾過(guò)治療SAP對(duì)控制炎癥反應(yīng)，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)