重癥醫(yī)學(xué)科呼吸監(jiān)測(cè)詳解演示文稿

重癥醫(yī)學(xué)科呼吸監(jiān)測(cè)詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共112頁(yè)。（優(yōu)選）重癥醫(yī)學(xué)科呼吸監(jiān)測(cè)當(dāng)前2頁(yè)，總共112頁(yè)。呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)可采用專(zhuān)用的呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)儀。隨著微電子技術(shù)的應(yīng)用和機(jī)械裝置的改進(jìn)，現(xiàn)代呼吸機(jī)已經(jīng)可以監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)的大部分指標(biāo)和進(jìn)行相關(guān)的操作：各種氣道壓力、流速和容積的變化，吸氣末阻斷和呼氣末阻斷操作，壓力、時(shí)間、流速-時(shí)間和容積-時(shí)間曲線(xiàn)，壓力-容積(P-V)環(huán)，流速-容積(F-V)環(huán)等。概述當(dāng)前3頁(yè)，總共112頁(yè)。部分呼吸機(jī)還可監(jiān)測(cè)一些特殊指標(biāo)和進(jìn)行一些特殊操作，如氣道閉合壓(P0.1)，描記準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線(xiàn)等。具有屏幕顯示功能的呼吸機(jī)使得呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)更加容易和一目了然。概述當(dāng)前4頁(yè)，總共112頁(yè)。第一節(jié)氣道壓力

氣道壓力監(jiān)測(cè)是最基本的監(jiān)測(cè)手段，常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括氣道峰壓(Ppeak)，平均氣道壓(Pmean)、平臺(tái)壓(Pplat)等。當(dāng)前5頁(yè)，總共112頁(yè)。第一節(jié)氣道壓力【操作方法及程序】在呼吸機(jī)面板或其他呼吸監(jiān)護(hù)設(shè)備上監(jiān)測(cè)各種壓力數(shù)值及波形。在壓力控制模式常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)為最高氣道(Phigh)，平均氣道壓(Pmean)以及呼氣末正壓(PEEP)。當(dāng)前6頁(yè)，總共112頁(yè)。第一節(jié)氣道壓力【操作方法及程序】

在定容控制通氣時(shí)，監(jiān)測(cè)可以得到如下圖所示的曲線(xiàn)，可獲得氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)，平臺(tái)壓(Pplat)，呼氣末正壓(PEEP)。當(dāng)前7頁(yè)，總共112頁(yè)。第一節(jié)氣道壓力氣道峰壓氣道平臺(tái)壓用以克服氣道阻力（P1）用以克服彈性阻力（P2）容量控制模式時(shí)的壓力-時(shí)間曲線(xiàn)當(dāng)前8頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第一節(jié)氣道壓力峰值壓力--呼吸機(jī)送氣過(guò)程中的最高壓力--容量控制通氣時(shí)取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式--壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近--用于克服胸、肺粘滯阻力和彈性阻力。與吸氣流速、潮氣量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性和呼氣末正壓（PEEP）有關(guān)。當(dāng)前9頁(yè)，總共112頁(yè)。第一節(jié)氣道壓力平臺(tái)壓力--平臺(tái)壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥關(guān)閉，氣流為零）時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近--壓力控制通氣時(shí)，如吸氣最后0.5秒的氣流流速為零，則預(yù)設(shè)壓力即為平臺(tái)壓力--用于克服胸肺彈性阻力。與潮氣量、胸肺順應(yīng)性、PEEP有關(guān)。若吸入氣體在體內(nèi)有足夠的平衡時(shí)間，可間接反映肺泡壓。當(dāng)前10頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第一節(jié)氣道壓力呼氣末壓力--呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓--在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)(當(dāng)吸氣延長(zhǎng)、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力)當(dāng)前11頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第一節(jié)氣道壓力非彈性阻力，包括氣道阻力、慣性阻力和組織的粘性阻力，占總阻力的30%。彈性阻力：（肺和胸廓的彈性阻力），占總阻力的70%,是平靜呼吸時(shí)主要阻力。當(dāng)前12頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第一節(jié)氣道壓力【注意事項(xiàng)】1．監(jiān)測(cè)需在患者自主呼吸吸完全抑制或較微弱、相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行，平臺(tái)壓的準(zhǔn)確測(cè)量需采用吸氣末阻斷法進(jìn)行。2.不同的監(jiān)護(hù)設(shè)備所提供的壓力監(jiān)測(cè)點(diǎn)有所不同，各種壓力采用的縮略符也有所不同，應(yīng)參考儀器使用說(shuō)明分析數(shù)據(jù)。當(dāng)前13頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第一節(jié)氣道壓力【注意事項(xiàng)】

3．因受人工氣道、機(jī)械通氣管路和呼吸機(jī)活瓣的影響，測(cè)量的數(shù)值與真實(shí)的肺力學(xué)情況可能存在一定的差異。而且，需要定期校定壓力檢查是否準(zhǔn)確。當(dāng)前14頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第一節(jié)氣道壓力【注意事項(xiàng)】

4．機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)設(shè)定安全的壓力報(bào)警限以保證通氣安全，一般情況下氣道峰壓不應(yīng)超過(guò)40cmH2O，氣道平臺(tái)壓應(yīng)控制在30--35cmH2O以?xún)?nèi)。5．在正壓通氣條件下，很多生理指標(biāo)將發(fā)生改變，如CVP、PAWP等，應(yīng)結(jié)合臨床分析上述參數(shù)的實(shí)際意義。當(dāng)前15頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第二節(jié)氣道阻力氣道阻力是氣體通過(guò)氣道進(jìn)入肺泡所消耗的壓力，阻力主要源于氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)氣體分子之間及氣體分子與氣道壁之間產(chǎn)生的摩擦力。與氣體流速、氣道長(zhǎng)度、管徑以及氣體的黏滯力密切相關(guān)，在整個(gè)呼吸過(guò)程中氣道阻力是不斷變化的，呼吸機(jī)通過(guò)計(jì)算壓力和流速的變化提供氣道阻力監(jiān)測(cè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第二節(jié)氣道阻力【操作方法及程序】患者在機(jī)械通氣情況下，常采用吸氣末阻斷法：定容控制通氣時(shí)，給予恒流速（方波）送氣，在吸氣末阻斷氣流，使氣道壓維持在平臺(tái)壓。在吸氣末阻斷后，峰壓迅速下降，3～5s后達(dá)到平臺(tái)壓。當(dāng)前17頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第二節(jié)氣道阻力【操作方法及程序】同時(shí)監(jiān)測(cè)流速(F)的變化，根據(jù)公式：氣道阻力(Raw)=(Ppeak-Pplat)/F，單位是cmH2O/L/s即可計(jì)算出氣道阻力。目前大部分呼吸機(jī)可在定容控制通氣時(shí)，通過(guò)持續(xù)按壓“吸氣末屏氣inspirationhold鍵”，激活吸氣末屏氣，呼吸機(jī)可自動(dòng)計(jì)算阻力值，并在屏幕上顯示。當(dāng)前18頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第二節(jié)氣道阻力【注意事項(xiàng)】1．由于人工氣道、呼吸機(jī)活瓣等因素的干擾，實(shí)測(cè)的氣道阻力要高于真正的阻力數(shù)值。2．吸氣末阻斷法要求除流速恒定和呼吸肌放松外，還必須有一定的平衡時(shí)間(3～5s)，對(duì)自主呼吸較強(qiáng)和非恒流的情況不適用。當(dāng)前19頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第二節(jié)氣道阻力【注意事項(xiàng)】3．氣道阻力只是反映呼吸過(guò)程中的黏滯阻力，而呼吸過(guò)程中還有其他的阻力，如肺和胸廓運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的彈性阻力和慣性阻力。

4．氣道阻力過(guò)高可能由于疾病本身所致，也有可能人為或機(jī)械因素所致，應(yīng)加以區(qū)分，如人工氣道、管路所產(chǎn)生的阻力。當(dāng)前20頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第二節(jié)氣道阻力【注意事項(xiàng)】5．氣道阻力具有流速與容積依賴(lài)性，測(cè)量時(shí)應(yīng)保證送氣流速和肺窬積在測(cè)定前后基本可比。當(dāng)前21頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第三節(jié)順應(yīng)性順應(yīng)性為彈性回縮力的倒數(shù)，整個(gè)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性包括肺和胸廓兩方面因素，又分靜態(tài)順應(yīng)性與動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，呼吸機(jī)通過(guò)氣道壓力和容量監(jiān)測(cè)推算出呼吸系統(tǒng)總體順應(yīng)性。當(dāng)前22頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo【操作方法及程序】順應(yīng)性的測(cè)量與氣道阻力的測(cè)量方法類(lèi)似，可通過(guò)吸氣末阻斷法和呼氣末阻斷法獲得公式中的壓力值，同時(shí)監(jiān)測(cè)容量的變化，根據(jù)以下公式即可算出。呼吸系統(tǒng)總靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)=VT/(Pplat-PEEPtot)簡(jiǎn)易的公式為：(Cst)=VT／(Pplat-PEEP)呼吸系統(tǒng)總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi)第三節(jié)順應(yīng)性當(dāng)前23頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo【注意事項(xiàng)】1．應(yīng)用吸氣末阻斷法測(cè)量肺順應(yīng)性時(shí)，除需要流速恒定和呼吸肌松弛外，還必須有一定的平衡時(shí)間(3-5s)，對(duì)自主呼吸較強(qiáng)和非悄流的情況不適用。2．所測(cè)得的順應(yīng)性值為平均值，不能反映呼吸系統(tǒng)在整個(gè)通氣過(guò)程中的變化。3．順應(yīng)性監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)注意PEFPi對(duì)其數(shù)值的影響，PEEPi過(guò)高時(shí)可導(dǎo)致順應(yīng)性值的異常降低，導(dǎo)致臨床判斷失誤。第三節(jié)順應(yīng)性當(dāng)前24頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第四節(jié)內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣氣流受限造成了呼氣末肺泡內(nèi)壓高于大氣壓，造成內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的產(chǎn)生。PEEPi也稱(chēng)為自主PEEP(autoPEEP)，臨床分為靜態(tài)與動(dòng)態(tài)PEEPi。當(dāng)前25頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第四節(jié)內(nèi)源性呼氣末正壓【適應(yīng)證】機(jī)械通氣應(yīng)常規(guī)檢測(cè)PEEPi，尤其是以下情況：氣道阻塞性疾病(如COPD、支氣管哮喘），呼氣時(shí)間短，高分鐘通氣量，氣道壓過(guò)高，人機(jī)不同步，不可用循環(huán)因素解釋的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。當(dāng)前26頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第四節(jié)內(nèi)源性呼氣末正壓【禁忌證】

沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，當(dāng)出現(xiàn)如下情況時(shí)需慎重：氣胸或縱隔氣腫時(shí)，心功能不全尤其是嚴(yán)重右心功能不全時(shí)。當(dāng)前27頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第四節(jié)內(nèi)源性呼氣末正壓【操作方法及程序】1．對(duì)于無(wú)自主呼吸的病人，通常采用呼氣末阻斷法測(cè)定，此時(shí)所測(cè)PEEPi為靜態(tài)PEEPi，為所有肺泡的平均PEEPi。(1)在機(jī)械通氣條件下，將病人鎮(zhèn)靜、肌松。(2)將外源性PEEP調(diào)節(jié)為O（也有學(xué)者主張將呼吸機(jī)與病人斷開(kāi)）。(3)按“呼氣末暫?！辨I，監(jiān)測(cè)開(kāi)始，顯示的數(shù)值即為靜態(tài)PEEPi。當(dāng)前28頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第四節(jié)內(nèi)源性呼氣末正壓tPPEEPi呼氣末阻斷當(dāng)前29頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第四節(jié)內(nèi)源性呼氣末正壓【操作方法及程序】2．對(duì)于有自主呼吸的病人，可采用食管囊壓技術(shù)測(cè)定，此時(shí)所測(cè)PEEPi為動(dòng)態(tài)PEEPi，為最小的PEEPi。食管囊壓技術(shù)操作過(guò)程如下：(l)食管內(nèi)放置食管氣囊導(dǎo)管，連接壓力傳感器，連續(xù)顯示胸腔內(nèi)壓力。(2)從吸氣開(kāi)始(A)至吸氣流速產(chǎn)生(B)之前的食管壓下降即為動(dòng)態(tài)PEEPi。當(dāng)前30頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第四節(jié)內(nèi)源性呼氣末正壓當(dāng)前31頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第四節(jié)內(nèi)源性呼氣末正壓【注意事項(xiàng)】1．測(cè)定靜態(tài)PEEPi時(shí)應(yīng)保證病人完全鎮(zhèn)靜，甚至肌松，否則數(shù)值不準(zhǔn)。2．測(cè)量前需將PEEP調(diào)至OcmH2O3．為準(zhǔn)確起見(jiàn)，可重復(fù)監(jiān)測(cè)2～3次后取平均值。當(dāng)前32頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第五節(jié)氣道閉合壓氣道閉合壓(airwayocclusionpressure，P0.1)是吸氣開(kāi)始后關(guān)閉氣道0.1s所測(cè)得的壓力。此指標(biāo)反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)強(qiáng)度。在自主呼吸期間，P0.1異常升高可以提示中樞驅(qū)動(dòng)增加，但神經(jīng)-肌肉功能不良時(shí)。P0.1可能低估中樞驅(qū)動(dòng)的增加。當(dāng)前33頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第五節(jié)氣道閉合壓當(dāng)前34頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第五節(jié)氣道閉合壓【適應(yīng)證】1．P0.1可作為反映中樞驅(qū)動(dòng)力的指標(biāo)。2．自主呼吸模式下，可以更好地了解自主呼吸能力并調(diào)節(jié)適宜支持水平。3．在脫機(jī)過(guò)程中根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)P0.1的變化調(diào)節(jié)支持水平。4．作為預(yù)測(cè)成功脫機(jī)的指標(biāo)之一。5．在輔助通氣條件下，測(cè)定P0.1可以了解呼吸機(jī)支持的程度，以防止支持不足或支持過(guò)度．當(dāng)前35頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第五節(jié)氣道閉合壓【禁忌癥】：無(wú)【操作方法及程序】1．在測(cè)定前需穩(wěn)定呼吸，為消除體位的影響（平臥位，半坐位），每次測(cè)定應(yīng)取相同的體位，以便動(dòng)態(tài)觀察。

當(dāng)前36頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第五節(jié)氣道閉合壓【操作方法及程序】2．P0.1臨床有兩種測(cè)定方法。(l)單一呼吸測(cè)定法：由呼吸機(jī)備有測(cè)量程序（手工操作），單次進(jìn)行在呼吸末氣道閉合的方法進(jìn)行分析。每次取值至少3次，算出平均值。(2)連續(xù)測(cè)定法：當(dāng)呼吸機(jī)為壓力觸發(fā)并且沒(méi)有flow-by時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)連續(xù)分析最小的氣道閉合壓，可連續(xù)顯示P0.1數(shù)值。當(dāng)前37頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第五節(jié)氣道閉合壓【注意事項(xiàng)】1．測(cè)定P0.1時(shí)，患者需有相對(duì)穩(wěn)定的自主呼吸。2．不同體位可影響P0.1的測(cè)定結(jié)果。3．P0.1的測(cè)定不應(yīng)在流速觸發(fā)或有flow-by的情況下測(cè)定，此時(shí)明顯干擾測(cè)定值。當(dāng)前38頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)壓力、容積和流速是呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)最基本的指標(biāo)，將其中兩種指標(biāo)相結(jié)合，在每個(gè)呼吸周期得到閉合的呼吸環(huán)，常用的呼吸環(huán)為壓力一容積環(huán)，容積一流速環(huán)，壓力-流速環(huán)。當(dāng)前39頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)【適應(yīng)證】適用于機(jī)械通氣患者，尤其適用于以下患者。l．呼吸衰竭診斷未明的患者。2．急性呼吸窘迫綜合征患者。3．慢性阻塞性肺疾病患者。4．急性心源性肺水腫患者。5．呼吸機(jī)依賴(lài)患者。當(dāng)前40頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)【適應(yīng)證】適用于機(jī)械通氣患者，尤其適用于以下患者。6．困難脫機(jī)的患者。7．行心肺手術(shù)或移植的患者。8．有肺損傷的高危患者。9．有嚴(yán)鶯心肺疾患的患者。10．老年患者當(dāng)前41頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)（一）流速一時(shí)間波形【操作方法及程序】可通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)的波形監(jiān)測(cè)為流速-時(shí)間波形監(jiān)測(cè)。1．自主呼吸時(shí)為正弦波，呼吸機(jī)控制通氣時(shí)可有方波、減速波或加速波。2．呼氣氣流波形反映呼吸系統(tǒng)的機(jī)械特性、通氣機(jī)管路和患者氣管阻力的變化。當(dāng)前42頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)（一）流速一時(shí)間波形【操作方法及程序】3．當(dāng)存在呼氣氣流限制，吁氣氣流不能到達(dá)基線(xiàn)時(shí)，提示肺過(guò)度肺膨脹和PEEPi的存在。4．波形的異?？商崾就夤苈酚凶杩够蜃枞?l)呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，吸氣氣流一時(shí)間波形正常，呼氣阻力增加。(2)吸氣氣流減小，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣氣流波形正常，表明吸氣阻力增加。當(dāng)前43頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)（二）壓力一時(shí)間波形【操作方法及程序】可通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)的波形監(jiān)測(cè)為壓力一時(shí)間波形或應(yīng)用床邊呼吸功能監(jiān)測(cè)儀器監(jiān)測(cè)。當(dāng)前44頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)（三）容積一時(shí)間波形【操作方法及程序】可通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)的波形監(jiān)測(cè)為容積一時(shí)間波形或應(yīng)用床邊呼吸功能監(jiān)測(cè)儀器監(jiān)測(cè)。當(dāng)前45頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)（四）流速-容積環(huán)（F-V環(huán)）【操作方法及程序】1．目前大部分呼吸機(jī)可監(jiān)測(cè)F-V環(huán)，其吸氣部分是由通氣機(jī)設(shè)定的，呼氣部分由患者呼吸系統(tǒng)彈性回縮力、氣道和氣管導(dǎo)管的阻力等因素決定。2．當(dāng)存在呼出氣流限制，呼氣潮氣量曲線(xiàn)顯示特征性的曲線(xiàn)形狀（凸向容量軸），并在下一次機(jī)械吸氣開(kāi)始吸氣氣流突然終止，提示存在PEEPi及動(dòng)態(tài)肺過(guò)度膨脹（見(jiàn)下圖：）。當(dāng)前46頁(yè)，總共112頁(yè)。第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)（四）流速-容積環(huán)（F-V環(huán)）當(dāng)前47頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)3．連續(xù)最大F-V環(huán)可用于評(píng)價(jià)對(duì)治療（支氣管擴(kuò)張藥）的反應(yīng)。4．F-V環(huán)外形突然變化說(shuō)明急性臨床狀況惡化（即急性支氣管痙攣、大氣道黏液栓、氣管導(dǎo)管扭結(jié)增加上氣道阻力）．5．存有大量分泌物患者F-V環(huán)呼氣部分呈特征性鋸齒樣外形，經(jīng)過(guò)吸痰后可以恢復(fù)正常。（四）流速-容積環(huán)（F-V環(huán)）當(dāng)前48頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)【注意事項(xiàng)】1．呼吸系統(tǒng)以容積功能描記時(shí)的F-V環(huán)，最大F-V環(huán)廣泛用于診斷肺功能的實(shí)驗(yàn)，在阻塞性、限制性疾病及上氣道阻塞發(fā)生特征性F-V外形異常。近代呼吸機(jī)可連續(xù)監(jiān)測(cè)F-V環(huán)的變化。2．在ICU描記最大F-V環(huán)明顯受到限制。因?yàn)楫a(chǎn)生最大能重復(fù)的用力呼吸需要病人完全合作。（四）流速-容積環(huán)（F-V環(huán)）當(dāng)前49頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)（五）靜態(tài)壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）呼吸系統(tǒng)的P-V環(huán)是描述整個(gè)呼吸系統(tǒng)靜態(tài)機(jī)械特征，是用于診斷目的的生理學(xué)方法，是嚴(yán)重肺疾病測(cè)定肺功能的實(shí)驗(yàn)方法之一。曲線(xiàn)兩個(gè)特殊點(diǎn)作為機(jī)械通氣的目標(biāo).LIP：代表吸氣順應(yīng)性改善的點(diǎn)，指出萎陷肺泡復(fù)張點(diǎn).UIP：代表肺過(guò)度膨脹點(diǎn)。目前床旁描記P-V環(huán)業(yè)已作為監(jiān)測(cè)、診斷和通氣機(jī)治療研究的重要手段。當(dāng)前50頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)（五）靜態(tài)壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）【操作方法及程序】描記P-V曲線(xiàn)的方法有低流速方法（<1OL/min)、吸氣阻斷法、超大注射器方法。臨床常用低流速法和吸氣末阻斷法描記P-V曲線(xiàn)。當(dāng)前51頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)（五）靜態(tài)壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）1．流速法操作步驟(1)在充分鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，應(yīng)用肌松藥，以完全抑制病人的自主呼吸。確認(rèn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和自主呼吸消失后繼續(xù)以下操作。(2)機(jī)械通氣模式設(shè)為壓力控制通氣(PCV)，F(xiàn)i02=lOO%,PEEP=OcmH20,調(diào)節(jié)壓力控制水平和吸呼比(I/E),使潮氣量和通氣頻率(RR)與初始設(shè)置近似。若在此過(guò)程中脈搏血氧飽和度(SPO2)下降至88%以下，應(yīng)停止P-V曲線(xiàn)測(cè)量。(3)調(diào)節(jié)PCV至35cmH20，測(cè)量此時(shí)的VT，再調(diào)回初始位置。(4）將模式改為窖積控制通氣(VCV)．調(diào)節(jié)VT與PCV時(shí)的VT相等．RR一6～8/min．PEEP-OcmHz()，I/E=4t1．i02—100%．流速波形為方波，測(cè)定此時(shí)的P-V曲線(xiàn)。(5)將模式和參數(shù)轉(zhuǎn)回到初始PC'V的設(shè)置。(6)部分呼吸機(jī)設(shè)有低流速法測(cè)定P—V曲線(xiàn)的快捷方式：從<5L/min流速描記P-V曲線(xiàn)，臨床操作方便，準(zhǔn)確。當(dāng)前52頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)（五）靜態(tài)壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）2．吸氣末阻斷法操作步驟(l)鎮(zhèn)靜。充分鎮(zhèn)靜的前提下，給予肌松藥。(2)將通氣方式設(shè)為容積控制通氣．(3)待病人自主呼吸完全消失及各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，記錄基礎(chǔ)通氣參數(shù)，測(cè)定PEEPi．共3次。(4)預(yù)設(shè)潮氣量的確定：最低50ml，最大不超過(guò)800ml，或不能使相應(yīng)的平臺(tái)壓超過(guò)35cmH2O．以50～lOOml為間隔，設(shè)置12--15個(gè)測(cè)量點(diǎn)。以隨機(jī)的方式安排測(cè)量點(diǎn)的順序。(5)將PEEPifH為OcmHzO．按隨機(jī)提供的潮氣量大小設(shè)置不同的潮氣量，在各潮氣量通氣3～5次后，通過(guò)恃續(xù)按壓inspirationhold鍵3s以上以測(cè)定相應(yīng)的平臺(tái)壓．(6)每完成一次測(cè)量后需返回基礎(chǔ)通氣狀態(tài)10～15次通氣后，再輸入下一個(gè)潮氣量并測(cè)定相應(yīng)的平臺(tái)壓，直到完成所有的測(cè)量。(7)待肌松藥效基本消除后，停用鎮(zhèn)靜藥。(8)按測(cè)定的平臺(tái)壓和相應(yīng)的潮氣量描記P-V環(huán)。當(dāng)前53頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線(xiàn)與呼吸環(huán)（五）靜態(tài)壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）【注意事項(xiàng)】1．在正常呼吸范圍(接近FRC)彈性回縮力產(chǎn)生的壓力與肺容量呈線(xiàn)性關(guān)系．彈性回縮力的倒數(shù)是順應(yīng)性，即P-V曲線(xiàn)的斜率．呼吸系統(tǒng)彈性（指肺與胸壁）回縮力平均lOcmH2O/L，相當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(Crs0.1L／cmH2O)。2．呼吸系統(tǒng)在容量的兩個(gè)極端曲線(xiàn)變平反映了肺順應(yīng)性下降，正常呼吸系統(tǒng)完全膨脹壓力大約35cmH2O。3．充氣與放氣P-V曲線(xiàn)的區(qū)別：表明肺機(jī)械特性變化是可塑性彈性物質(zhì)的釣征．涉及壓力一容量的滯后現(xiàn)象，大部分是由于肺泡內(nèi)層表面活性物質(zhì)作用的結(jié)果．4．P-V曲線(xiàn)的充氣支LIP是預(yù)測(cè)最小PEEP．防止肺泡萎陷，而UIP是由丁粗略估計(jì)最大壓力．相當(dāng)于肺活量的85%-90%。P-V曲線(xiàn)的放氣支最大彎曲點(diǎn)要比LIP高2～3cmH2O。5．呼吸環(huán)的任何改變都可能包括機(jī)械性和病理、生理改變兩方面原因分別或同時(shí)存在，應(yīng)注意鑒別并采取合適的處理方法．6．不同的通氣模式下對(duì)于呼吸環(huán)的解釋是不同的，主要分為3種情況：壓力控制模式、容量控制模式和自主呼吸模式。當(dāng)前54頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)危重患者呼吸支持既要防止支持過(guò)度，導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮（醫(yī)源性呼吸機(jī)依賴(lài)），又應(yīng)防止支持不足，導(dǎo)致呼吸肌疲勞，呼吸氧耗增加。因此必須監(jiān)測(cè)呼吸功，了解患者的呼吸功能和呼吸機(jī)對(duì)患者的影響，指導(dǎo)機(jī)械通氣模式和參數(shù)的調(diào)整，呼吸功實(shí)際上是對(duì)呼吸肌后負(fù)荷的一種評(píng)估。當(dāng)前55頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)吸氣時(shí)影響肺膨脹的主要因素為胸肺彈性阻力（胸肺順應(yīng)性）和非彈性阻力（氣道阻力和組織黏性）。呼吸肌收縮產(chǎn)生的力，用于克服上述兩種阻力，使肺泡容量增加。呼吸功(WOB)即為變化的壓力(P)和變化的容量(dv)的積分．即WOB=∫Pdv。壓力容量環(huán)反映呼吸做功，其面積可以計(jì)算呼吸功。當(dāng)前56頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)【適應(yīng)證】臨床上通過(guò)各種手段監(jiān)測(cè)并調(diào)整呼吸功對(duì)患者呼吸治療及脫機(jī)具有重要的指導(dǎo)作用．l．幫助選擇最佳通氣方式和呼吸參數(shù)，指導(dǎo)呼吸支持治療．最大限度減少呼吸后負(fù)荷，避免呼吸肌疲勞．(1)用PSV給病人部分呼吸支持時(shí)，可以通過(guò)測(cè)定WOB了解病人的最佳PSV壓力水平．使病人承擔(dān)正常的生理呼吸功，促進(jìn)呼吸肌的自身調(diào)節(jié)。若PSV壓力過(guò)小．呼吸支持不充分將加重呼吸肌負(fù)荷，過(guò)大則不利于呼吸肌的鍛煉和恢復(fù)．當(dāng)前57頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)【適應(yīng)證】(2)慢性呼吸衰竭病人，若呼吸肌已經(jīng)出現(xiàn)疲勞時(shí)，應(yīng)選用呼吸支持較高，使得WOB全部由呼吸機(jī)完成，即WOBp=0。使呼吸肌完全處于休息狀態(tài)，避免肌肉缺血，以利于其早日恢復(fù)。但若PSV的壓力過(guò)大，或全部呼吸支持的時(shí)間過(guò)大，可引起呼吸肌萎縮．反而使機(jī)械通氣的時(shí)間延長(zhǎng)，造成撤機(jī)困難．當(dāng)前58頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)【適應(yīng)證】2．判斷呼吸功增加的原因，是由于彈性功和阻力功增加，還是由于呼吸機(jī)的附加功(WOBi)增加．3．監(jiān)測(cè)病人呼吸功能恢復(fù)程度，指導(dǎo)呼吸機(jī)撤離。4．了解各種通氣模式和呼吸設(shè)備對(duì)呼吸功的影響：呼吸功的監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確反映呼吸機(jī)的設(shè)備和通氣模式對(duì)病人呼吸肌負(fù)荷的影響。當(dāng)前59頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)【操作方法及程序】1．監(jiān)測(cè)內(nèi)容(1)生理功：包括病人自主呼吸時(shí)為克服彈性阻力所做的彈性功和克服氣道阻力所做的阻力功。正常約0.5J／L，當(dāng)肺容積過(guò)高時(shí)，胸廓產(chǎn)生向內(nèi)的彈性回縮力，擴(kuò)張胸廓就需克服其彈性回縮力做功．當(dāng)氣道阻力增高、氣流速度過(guò)快時(shí)，氣道阻力功增高．當(dāng)氣道阻力、組織阻力明顯增加及深呼吸時(shí)，呼氣過(guò)程需呼吸肌參與而做功，有時(shí)甚至超過(guò)吸氣功。當(dāng)前60頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)【操作方法及程序】1．監(jiān)測(cè)內(nèi)容(2)附加功：是病人自主呼吸時(shí)，為克服呼吸設(shè)備（氣管內(nèi)導(dǎo)管，呼吸機(jī)回路，按需氣流等）的阻力負(fù)荷所做的阻力功．這是強(qiáng)加于生理功上的額外負(fù)荷。在某些情況下，附加功可以等于、甚至大于生理功。當(dāng)前61頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)【操作方法及程序】2．監(jiān)測(cè)方法(1)將食管氣囊導(dǎo)管插入食管測(cè)胸腔內(nèi)壓，阻塞法確認(rèn)位置．（2)流量傳感器連接于氣管插管和呼吸機(jī)Y管之間，測(cè)定氣體流率和氣道壓力．若氣管插管巳拔除，則用鼻夾夾住雙鼻，口器置于口唇和牙齦之間形成閉合回路，流量感受器接于口器。當(dāng)前62頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)【操作方法及程序】2．監(jiān)測(cè)方法(3)根據(jù)氣管插管長(zhǎng)度，將內(nèi)徑1.5mm硅膠管插入氣管插管遠(yuǎn)端，硅膠管與食管壓力延長(zhǎng)管相連，測(cè)定氣管插管遠(yuǎn)端的壓力（PETT)．(4)通過(guò)胸腔內(nèi)壓變化與容積改變的積分獲得患者所做的總呼吸功(WOBp）(J/L)．將WOBp(J/L)乘以分鐘通氣量，則得到WOB(J/min)。當(dāng)前63頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)【操作方法及程序】2．監(jiān)測(cè)方法(5)將PETT的改變和容積改變積分可獲得器械導(dǎo)致的附加功(WOBi)。(6)患者自主呼吸時(shí)（CPAP和T管條件下），WOBp減去器械導(dǎo)致的WOBi，剩余部分為克服自身氣道阻力和彈性阻力所做的功，即生理呼吸功(WOBp)。當(dāng)前64頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)【注意事項(xiàng)】1．呼吸功常用于指導(dǎo)脫機(jī)，正常值為0.3～0.6J/L。一般認(rèn)為：①呼吸功(WOBp)<0.75J/L，脫機(jī)多能成功，②WOBp>0.75J/L，可導(dǎo)致呼吸肌疲勞，WOBp0.85～1.15J/L是典型的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，而WOBp>1.25J/L是導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷狀態(tài)。因此，積極降低或調(diào)整呼吸功是十分必要的。當(dāng)前65頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)【注意事項(xiàng)】2．導(dǎo)致呼吸功增加的因素：①氣道阻力增高。②肺胸廓順應(yīng)性降低。③內(nèi)源性PEEP。④呼吸機(jī)回路的阻力過(guò)高。⑤氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)小、打折、彎曲度大等。當(dāng)前66頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第八節(jié)呼氣末C02監(jiān)測(cè)技術(shù)【適應(yīng)證】主要應(yīng)用子有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，呼氣末CO2的監(jiān)測(cè)可間接反映動(dòng)脈血CO2分壓的水平。

當(dāng)前67頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第八節(jié)呼氣末C02監(jiān)測(cè)技術(shù)【操作方法及程序】一般分為主流式與旁流式。1．首先將CO2傳感器定標(biāo)，將CO2測(cè)量設(shè)置為“開(kāi)”。2．將C02測(cè)量窗傳感器接頭連接在接近人工氣道側(cè)的呼吸機(jī)管路上（主流式），或在接近人工氣道側(cè)呼吸機(jī)管路上連接帶有側(cè)孔的細(xì)管通過(guò)負(fù)壓吸出氣道內(nèi)的氣體到CO2傳感器進(jìn)行測(cè)定（旁流式）。當(dāng)前68頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第八節(jié)呼氣末C02監(jiān)測(cè)技術(shù)【操作方法及程序】3．將CO2傳感器按箭頭所示方向安裝在測(cè)量窗上。4．應(yīng)注意觀察潮氣末CO2波形的變化以觀察其數(shù)值的準(zhǔn)確性。當(dāng)前69頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第八節(jié)呼氣末C02監(jiān)測(cè)技術(shù)【注意事項(xiàng)】1．更換呼吸機(jī)或長(zhǎng)時(shí)間不用CO2監(jiān)測(cè)功能時(shí)，在使用前要重新定標(biāo)(可以在空氣中定標(biāo),定標(biāo)成功后取下CO2),但應(yīng)注意不要朝傳感器方向呼氣。2．當(dāng)通氣或血流受影響時(shí)均會(huì)影響數(shù)值的準(zhǔn)確性，故在開(kāi)始檢測(cè)時(shí)同時(shí)取動(dòng)脈血做血?dú)夥治鲆粤私馀cPaCO2的關(guān)系。當(dāng)前70頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第八節(jié)呼氣末C02監(jiān)測(cè)技術(shù)【注意事項(xiàng)】3．影響ETCO2的因素有以下幾點(diǎn)：(1)呼吸機(jī)管路避免漏氣，氣管插管囊周?chē)苊饴猓?2)發(fā)熱、代謝率加快等CO2產(chǎn)生增加時(shí)ETCO2偏高。(3)低體溫、低灌注、失血、肺栓塞時(shí)ETC02偏低。當(dāng)前71頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)可及時(shí)連續(xù)評(píng)價(jià)血氧飽和度狀態(tài)，了解機(jī)體氧合功能，盡早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，以提高重危病人的安全性。正常氧飽和度是96%～98%；脈搏血氧飽和度值的變化受循環(huán)與氧合的雙重影響。當(dāng)前72頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)【適應(yīng)證】1．具有氧合功能障礙的患者。2．具有潛在氧合功能障礙的重癥患者。3．在診療過(guò)程中（如支氣管鏡檢查、吸痰等）需連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧變化者。當(dāng)前73頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)【操作方法】

1．檢測(cè)部位，通常安置于手指或腳趾的甲床。2．一般應(yīng)用指套或指夾方法，將傳感器光源對(duì)準(zhǔn)甲床。3．應(yīng)注意識(shí)別脈搏波形：如正常信號(hào)，低灌注波形，噪聲與運(yùn)動(dòng)偽像。4．正常脈搏信號(hào)是有一尖的波形，其下降支有一明顯的切跡；此時(shí)記錄數(shù)值能反映動(dòng)脈血氧合變化，即Sp0290%．相當(dāng)Pa0260mmHg；SpO295%．相當(dāng)Pa0270mmHg。當(dāng)前74頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)【注意事項(xiàng)】1．下列因素可能影響SpO2判讀的準(zhǔn)確性。(1)運(yùn)動(dòng)偽像。(2)存在異常血紅蛋白（主要是碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白）。(3)血管內(nèi)的有色物質(zhì)（如甲基藍(lán)）。當(dāng)前75頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)【注意事項(xiàng)】1．下列因素可能影響SpO2判讀的準(zhǔn)確性。(4)測(cè)量電極暴露于外來(lái)光及手術(shù)電灼之中可干擾測(cè)定。(5)組織低灌注及低溫狀態(tài)。(6)皮膚色素沉著。(7)指甲有指甲膏或別的覆蓋物。當(dāng)前76頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)【注意事項(xiàng)】1．下列因素可能影響SpO2判讀的準(zhǔn)確性。(8)血氧飽和度低于90%時(shí)，SpO2準(zhǔn)確度下降。(9)受氧解離曲線(xiàn)的影響，在高血氧飽和度水平時(shí)，SpO2對(duì)血氧分壓的變化相對(duì)不敏感。2．若Sp02探頭重復(fù)使用，探頭應(yīng)該在每次使用后根據(jù)廠(chǎng)商建議進(jìn)行清潔、消毒。當(dāng)前77頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪桥R床上用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度重要的檢驗(yàn)手段。

當(dāng)前78頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治觥具m應(yīng)證】1．凡可疑心肺、胸膜或中樞病變導(dǎo)致肺通氣、換氣障礙。(1)呼吸中樞麻痹或受抑制引起換氣不足（心室顫動(dòng)、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦血管意外、藥物中毒）。(2)呼吸肌麻痹（急性脊髓灰質(zhì)炎、嚴(yán)重失鉀、重癥肌無(wú)力）。(3)急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫）。當(dāng)前79頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治觥具m應(yīng)證】1．凡可疑心肺、胸膜或中樞病變導(dǎo)致肺通氣、換氣障礙。(4)急性廣泛性肺組織病變（肺炎、支氣管炎、肺膿腫）。(5)急性胸膜腔病變（炎癥、滲液、滲血、積膿、氣胸）。(6)慢性肺病、支氣管病、胸廓病變。(7)各種原因的肺水腫。(8)機(jī)械通氣。當(dāng)前80頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治觥具m應(yīng)證】2．酸堿代謝失衡。(l)攝入過(guò)多，酸（NH4CI、水楊酸鹽）；堿(NaHCO3、乳酸鈉、枸櫞酸鈉）。(2)產(chǎn)生或失去過(guò)多，產(chǎn)生酸過(guò)多即出現(xiàn)酸中毒；失去酸過(guò)多出現(xiàn)堿中毒。當(dāng)前81頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治觥具m應(yīng)證】2．酸堿代謝失衡。(3)捧出HCO3-過(guò)多（腎小管性酸中毒、高鉀、碳酸酐酶抑制藥、腹瀉）。(4)排出酸減少（腎衰竭）。(5)血清鉀異常。當(dāng)前82頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治觥静僮鞣椒俺绦颉看┐谭椒ǎ?．告知病人，使病人放松。2．著帽子、口罩，操作前洗手。3．觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)．選取穿刺點(diǎn)，可選擇雙側(cè)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等動(dòng)脈搏動(dòng)明顯部位．4．以選擇的動(dòng)脈穿刺點(diǎn)為中心直徑3cm進(jìn)行消毒，同時(shí)消毒穿刺時(shí)進(jìn)行按壓動(dòng)脈搏動(dòng)的手指，一般為示指及中指。當(dāng)前83頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治觥静僮鞣椒俺绦颉看┐谭椒ǎ?．應(yīng)用一次性血?dú)忉樆蚋嗡貪駶?rùn)的注射器。設(shè)置肝素抗凝注射器針?biāo)ㄎ恢?，?～2ml為宜。6．于指尖動(dòng)脈波動(dòng)最明顯處，應(yīng)用肝素抗凝注射器穿刺，垂直皮膚進(jìn)針，見(jiàn)顏色鮮紅動(dòng)脈血頂入注射器即針尖進(jìn)入動(dòng)脈，待動(dòng)脈血充滿(mǎn)針?biāo)创┐坛晒Α．?dāng)前84頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治觥静僮鞣椒俺绦颉看┐谭椒ǎ?．采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，把注射器放在兩手手掌之間轉(zhuǎn)動(dòng)，混勻抗凝血。8．穿刺成功后立即送檢。9．送檢時(shí)應(yīng)標(biāo)明吸人氯濃度(FiO2)及其他相關(guān)信息（如體溫、血紅蛋白等）。當(dāng)前85頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治觥咀⒁馐马?xiàng)】l.穿刺區(qū)皮膚如有破潰、感染、硬結(jié)、皮膚病等，不能進(jìn)行穿刺取血。2．抗凝?？捎靡淮涡匝?dú)忉槪瑑?nèi)含鋰抗凝劑，如應(yīng)用普通注射器，應(yīng)使用肝素濕潤(rùn)注射器；禁止應(yīng)用乙二胺四乙酸(EDTA)、檸檬酸鹽、草酸鹽或者氟化鈉等抗凝劑。以免對(duì)血?dú)鈾C(jī)的檢測(cè)電極性能造成不良影響。同時(shí)防止抗凝劑對(duì)標(biāo)本產(chǎn)生稀釋作用。高濃度肝素鈉會(huì)導(dǎo)致結(jié)果中鈉讀數(shù)的升高。

當(dāng)前86頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治觥咀⒁馐马?xiàng)】3．采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，再把注射器放在兩手手掌之問(wèn)轉(zhuǎn)動(dòng)5～15s，使血液與抗凝劑充分混勻，凝血將影響血?dú)鈾z查結(jié)果。對(duì)血樣進(jìn)行分析前，務(wù)必使標(biāo)本充分混合以使標(biāo)本各部分內(nèi)容一致，應(yīng)輕輕倒置、搖晃標(biāo)本至少30s以使標(biāo)本充分混合。4．采取標(biāo)本不能出現(xiàn)氣泡，一旦出現(xiàn)氣泡，取得的標(biāo)本必須放棄。當(dāng)前87頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治觥咀⒁馐马?xiàng)】5．時(shí)間。抽血后立即測(cè)定。從采集標(biāo)本到完成測(cè)定，期間最好不超過(guò)30min。用于血?dú)怆娊赓|(zhì)、葡萄糖、乳酸鹽分析的標(biāo)本應(yīng)于采集后盡快得到分析（如分析指標(biāo)為血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、HCT須在樣本采集后15min內(nèi)完成分析，如分析包括葡萄糖和乳酸鹽，則必須在采集后5min內(nèi)完成分析）如不能立即測(cè)定，留置4℃冰箱保存，以減慢新陳代謝的速度，保存時(shí)間不超過(guò)2h。當(dāng)前88頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治觥咀⒁馐马?xiàng)】6．對(duì)使用呼吸機(jī)或需要補(bǔ)充氧氣的病人，在呼吸機(jī)參數(shù)或Fi02發(fā)生變動(dòng)后至少要再等候20min才能開(kāi)始樣本收集。7．標(biāo)本的影響因素。室溫、血樣采集及分析時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，血白細(xì)胞或網(wǎng)狀細(xì)胞增多．血樣混合不充分，未經(jīng)肝素化處理，及血?dú)夥治鰞x分析包安裝不正確。8．應(yīng)用血?dú)鈨x檢測(cè)，應(yīng)根據(jù)使用說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行操作。當(dāng)前89頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十節(jié)血?dú)夥治霎?dāng)前90頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十一節(jié)床邊胸片【適應(yīng)證】1．判斷置于患者體內(nèi)的治療管路的位置，如氣管內(nèi)導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管等。2．幫助確定是否存在胸部疾病及其演變過(guò)程和對(duì)治療的反應(yīng)，如肺水腫、肺炎、誤吸、占位性病變、肺不張、氣胸，胸腔積液等。【禁忌證】無(wú)絕對(duì)禁忌證。嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者搬動(dòng)時(shí)應(yīng)慎重。當(dāng)前91頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十一節(jié)床邊胸片【注意事項(xiàng)】1．檢查過(guò)程中注意保護(hù)與病人連接的各類(lèi)治療、管路／線(xiàn)路。2．注意放射性防護(hù)，早孕患者原則上不能應(yīng)用。3．應(yīng)盡量避免胸部電極片、各種管路／線(xiàn)路置于拍攝范圍之內(nèi)。4．記錄投照體位和拍攝條件，以便于前后對(duì)比。當(dāng)前92頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十二節(jié)胸部CT【適應(yīng)證】1．普通胸部CT適應(yīng)證包括但不僅限于以下臨床情況：(1)進(jìn)一步評(píng)估在胸片上發(fā)現(xiàn)的異常。(2)懷疑患者胸部存在疾病，但胸片未能顯示。(3)評(píng)估已知的肺（胸）外疾病的肺部表現(xiàn)。(4)可疑胸部血管畸形。當(dāng)前93頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十二節(jié)胸部CT【適應(yīng)證】(5)可疑的胸部先天異常。(6)評(píng)估肺實(shí)質(zhì)和氣道疾病的分布范圍。(7)胸部外傷。(8)CT引導(dǎo)下的活檢和引流操作。

當(dāng)前94頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十二節(jié)胸部CT【適應(yīng)證】2．CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)適應(yīng)證包括但不限于以下臨床情況。(l)臨床懷疑肺栓塞。(2)因存在基礎(chǔ)心肺疾病可能導(dǎo)致肺通氣／灌注掃描檢查可信度下降，且疑診肺栓塞的病人。(3)肺通氣／灌注掃描不能確診的疑似肺栓塞病人。(4)傳統(tǒng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈造影有禁忌的病人。

當(dāng)前95頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十二節(jié)胸部CT【適應(yīng)證】3．高分辨率CT(HRCT)適應(yīng)證包括但不限于以下臨床情況。(1)評(píng)估胸片或普通胸部CT發(fā)現(xiàn)的彌漫性肺疾病。(2)臨床疑診肺疾病而胸片正?；驘o(wú)法明確病變性質(zhì)。(3)可疑小氣道疾病。(4)可疑支氣管擴(kuò)張。當(dāng)前96頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十二節(jié)胸部CT【禁忌證】1．胸部CT檢查沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證。對(duì)于嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸衰竭的患者應(yīng)謹(jǐn)慎。2．相對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)與注射碘造影劑有關(guān)，包括過(guò)敏反應(yīng)、腎毒性和軟組織外滲等。當(dāng)前97頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十二節(jié)胸部CT【操作方法及程序】1．評(píng)估考慮到重癥病人在轉(zhuǎn)運(yùn)和檢查過(guò)程中具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)仔細(xì)評(píng)估CT檢查可能帶來(lái)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎決策。2．轉(zhuǎn)運(yùn)具體可參考“第三篇危重病人的院內(nèi)和院外轉(zhuǎn)運(yùn)”。當(dāng)前98頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十二節(jié)胸部CT【注意事項(xiàng)】呼吸急促的病人可能無(wú)法在圖像采集過(guò)程中屏氣或安靜的呼吸，而急促的呼吸運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致掃描質(zhì)量低劣，不能作出診斷，對(duì)于這樣的病人應(yīng)當(dāng)考慮給予病人適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜以控制通氣。當(dāng)前99頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十三節(jié)膈肌功能測(cè)定膈肌是最主要的吸氣肌，在吸氣過(guò)程巾所起的作用占所有吸氣肌的60%～80%-開(kāi)展膈肌功能的測(cè)定，對(duì)于防治膈肌疲勞、指導(dǎo)人工通氣時(shí)呼吸機(jī)的撤離及評(píng)價(jià)呼吸功能康復(fù)效果等方面具有重要意義。當(dāng)前100頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十三節(jié)膈肌功能測(cè)定【適應(yīng)證】1．膈肌功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)。2．人工通氣時(shí)判斷能否撤機(jī)的參考指標(biāo)。3．其他如神經(jīng)傳導(dǎo)功能等。當(dāng)前101頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十三節(jié)膈肌功能測(cè)定【禁忌證】1．需最大用力的檢查，不宜用于氣胸、顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)出血患者。2．需放置食管和胃囊管的檢查，不宜用于食管梗阻、胃穿孔、上消化道出血和吞咽障礙者。3．磁波刺激膈神經(jīng)法不宜應(yīng)用于有癲癇發(fā)作、顱內(nèi)損傷和安裝心臟起搏器或其他起搏器者。當(dāng)前102頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十三節(jié)膈肌功能測(cè)定【操作方法及程序】膈肌與一般骨骼肌不同，在人體不能直接測(cè)定膈肌的收縮力，常通過(guò)測(cè)定胸腹內(nèi)壓間接評(píng)價(jià)其收縮功能。常用的方法包括：①跨膈肌壓與最大跨膈肌壓；②膈肌耐力試驗(yàn)；③膈肌肌電圖；④膈神經(jīng)刺激誘發(fā)的跨膈肌壓等。

當(dāng)前103頁(yè)，總共112頁(yè)。Logo第十三節(jié)膈肌功能測(cè)定【操作方法及程序】1