下肢深靜脈血栓形成的治療與護理

概述下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。當(dāng)前1頁，總共59頁。其臨床表現(xiàn)有4大主證：

下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴張、患肢皮溫增高。當(dāng)前2頁，總共59頁。病因臨床分型輔助檢查治療內(nèi)容護理當(dāng)前3頁，總共59頁。病因靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓形成靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層具有抗凝作用，康血小板聚集和擴張血管的作用先天性:血栓抑制劑的缺乏，血纖維蛋白原異常后天性:細(xì)胞和組織的損傷，藥物和疾病血液瘀滯靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)當(dāng)前4頁，總共59頁。年齡深靜脈血栓（DVT）可見于任何年齡層者，但統(tǒng)計顯示，隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍，年齡對深靜脈血栓發(fā)病的影響是多方面的，年齡增加，DVT的易患因素也隨之增加，實驗表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，因此DVT的發(fā)病率較年輕人高。制動臨床上常能見到長期臥床的病人容易患DVT，尸體解剖發(fā)現(xiàn)臥床0～7天的病人DVT的發(fā)病率為15%，而臥床2～12周者，DVT的發(fā)病率達(dá)79%～94%，卒中病人中，下肢麻痹者，DVT發(fā)病率為53%，無下肢麻痹者，DVT發(fā)病率只有7%，在長途坐車或坐飛機旅行的人群中，DVT的發(fā)病率也較高，小腿肌肉的泵作用對下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT發(fā)病的風(fēng)險。病因當(dāng)前5頁，總共59頁。LOREMIPSUMDOLOR有23%～26%的急性DVT病人既往有過靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓往往來自原來病變的靜脈，研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的DVT病人血液常呈高凝狀態(tài)。靜脈血栓史統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，19%～30%的DVT病人合并有惡性腫瘤，肺癌是最易引發(fā)DVT的一種惡性腫瘤，其他如泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)惡性腫瘤也容易并發(fā)DVT，有時，DVT可以作為惡性腫瘤的信使，當(dāng)無明顯誘因下發(fā)生DVT時，應(yīng)警惕可能患有惡性腫瘤，惡性腫瘤引發(fā)DVT的原因是多方面的，其中最主要的原因是惡性腫瘤釋放促凝物質(zhì)，提高血液凝血因子的活性，腫瘤病人血液中纖維蛋白原的濃度和血小板計數(shù)常高于正常，而抗凝物質(zhì)如抗凝血酶，C蛋白及S蛋白濃度卻低于正常，另外，腫瘤的手術(shù)治療及化療也是導(dǎo)致DVT的重要因素，乳癌，淋巴瘤，漿細(xì)胞病等化療病人中DVT的發(fā)病率明顯增高，這可能與化療藥物對血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用，誘導(dǎo)高凝狀態(tài)，抑制纖溶活性，腫瘤細(xì)胞壞死及靜脈插管等因素有關(guān)。惡性腫瘤當(dāng)前6頁，總共59頁。手術(shù)后天VT高發(fā)病率顯示手術(shù)是DVT重要的易患因素，病人的年齡，手術(shù)種類，創(chuàng)傷大小，手術(shù)時間及術(shù)后臥床時間等都影響DVT的發(fā)生，其中手術(shù)類型尤為重要，普外科手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術(shù)在24%左右，而股骨骨折，髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則分別高達(dá)48%，51%和61%，手術(shù)中用核素掃描已能發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)病人在下肢有125I標(biāo)記的纖維蛋白原沉積，其余的在術(shù)后3～5天均能發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原沉積，但這并不表明DVT術(shù)后馬上發(fā)生，有統(tǒng)計顯示，腹部手術(shù)后有25%的病人在出院后6周內(nèi)發(fā)生DVT，手術(shù)引發(fā)DVT的原因包括圍術(shù)期的制動，術(shù)中術(shù)后體內(nèi)凝血，抗凝及溶栓系統(tǒng)的異常，以及靜脈血管的損傷等。手術(shù)創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)62%～65%的死者有DVT發(fā)生，由于創(chuàng)傷可能導(dǎo)致下肢骨折，脊髓損傷，靜脈血管損傷及需要手術(shù)治療等，使創(chuàng)傷病人容易發(fā)生DVT，另外機體創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，也促使血栓形成。創(chuàng)傷當(dāng)前7頁，總共59頁。原發(fā)性血液高凝狀態(tài)常見于有基因突變或遺傳性抗凝物質(zhì)缺陷的病人，在所有DVT病人中有5%～10%是由原發(fā)性血液高凝引起的，正常人體抗凝系統(tǒng)包括抗凝血酶，C蛋白系統(tǒng)，組織因子途徑（外源性凝血途徑）抑制因子等，抗凝血酶能抑制Ⅹa，Ⅸa，Ⅺa和Ⅻa因子，血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素及肝素樣黏多糖能促進其抗凝作用，C蛋白，S蛋白系統(tǒng)可使凝血酶和血栓調(diào)節(jié)素在內(nèi)皮細(xì)胞表面結(jié)合，抑制Ⅴ因子和Ⅷ因子的活性，基因缺陷導(dǎo)致抗凝物質(zhì)缺乏，使血液處于高凝狀態(tài)，原發(fā)性抗凝物質(zhì)缺乏在人群中的比例約為0.5%，這其中包括純合子基因缺陷和雜合子基因缺陷，純合子基因缺陷者發(fā)生血栓的比例較雜合子高得多，原發(fā)性血液高凝者DVT首次發(fā)生的時間常在45歲以前，往往在某些情況下（如手術(shù)，創(chuàng)傷等）誘發(fā)，且血栓容易反復(fù)發(fā)生，血栓的部位常不典型，臨床上?？梢娔c系膜靜脈血栓，顱內(nèi)靜脈竇血栓等。當(dāng)前8頁，總共59頁。產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，而國內(nèi)妊娠期DVT病人較為少見，產(chǎn)后DVT的發(fā)生與血液呈高凝狀態(tài)密切相關(guān)，產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)生產(chǎn)后大出血，除子宮本身收縮外，與血液高凝狀態(tài)直接相關(guān)，妊娠時胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時達(dá)最高峰，體內(nèi)雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態(tài)，有可能導(dǎo)致DVT發(fā)生。.產(chǎn)后當(dāng)前9頁，總共59頁。早在20世紀(jì)60年代有報道口服避孕藥易引發(fā)DVT，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，患DVT的育齡婦女中有1/4與服用避孕藥有關(guān)，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，育齡婦女停用避孕藥后DVT引發(fā)的肺栓塞明顯降低，避孕藥易引發(fā)DVT的原因可能與凝血因子Ⅴ變異有關(guān)，使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用，避孕藥中雌激素的劑量越大，越容易引起DVT，劑量>50μg的避孕藥相對于劑量<50μg的避孕藥形成血栓的危險性更大，第三代避孕藥較第二代避孕藥易引發(fā)DVT，因為第三代避孕藥中的孕激素主要為去氧孕烯，肟炔諾酮或孕二烯酮，這些孕激素也易引起血栓形成，調(diào)查顯示服用第三代避孕藥的育齡婦女并發(fā)DVT的是不用避孕藥的8倍。雌激素還用于治療男性前列腺肥大和女性更年期綜合征，以及哺乳婦女的退乳，這些人中DVT的發(fā)病率也較高，雌激素有升高血液黏滯度，提高血液纖維蛋白原，血漿凝血因子Ⅶ和Ⅹ的濃度，增加血小板的黏附性和聚集作用，因此容易形成血栓。口服避孕藥當(dāng)前10頁，總共59頁。已發(fā)現(xiàn)血型與DVT存在一定的關(guān)系，A型血的人最容易患DVT，相對而言，O型血患DVT的風(fēng)險最小，其原因尚不完全清楚，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同血型的人血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的某些結(jié)構(gòu)不同，O型血內(nèi)皮細(xì)胞表面的vonWillebrand因子明顯減少。血型DVT在歐洲的發(fā)病率較亞洲高得多，雖然種族差異可能導(dǎo)致機體凝血，抗凝系統(tǒng)的不同，但生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的不同，同樣也可能影響DVT的發(fā)生，調(diào)查發(fā)現(xiàn)美洲黑人DVT的發(fā)病率較同一種族的非洲黑人要高。人種當(dāng)前11頁，總共59頁。臨床上中心靜脈插管越來越多，使得DVT的發(fā)生率也相應(yīng)增高，尤其在上肢DVT的病人中有65%與中心靜脈插管有關(guān)，靜脈插管不僅損傷血管壁，同時在靜脈插管的表面也容易形成血栓，導(dǎo)管的種類對DVT的發(fā)生有很大的影響，聚四氟乙烯（PTFE）導(dǎo)管或表面涂有肝素的導(dǎo)管發(fā)生DVT的機會較其他導(dǎo)管小，導(dǎo)管的口徑，靜脈穿刺次數(shù)，放置時間及所灌注的藥物均會影響DVT的發(fā)生。中心靜脈插管臨床上常有報道腸炎病人合并肺栓塞，腸炎引起DVT的原因不清楚，只是發(fā)現(xiàn)這些病人血液中血小板計數(shù)，凝血因子Ⅴ，Ⅷ含量及纖維蛋白原濃度明顯升高，腸炎引發(fā)的DVT部位常不典型，如顱內(nèi)靜脈竇血栓等。腸炎當(dāng)前12頁，總共59頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人常合并動靜脈血栓形成，反復(fù)流產(chǎn)，血小板減少癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，這可能與活動期體內(nèi)狼瘡性抗凝血酶抗體及抗心肌磷脂抗體較高有關(guān)，其他一些自身免疫病者也有類似情況，研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人中抗凝血酶抗體含量高的發(fā)生靜脈源性肺栓塞的機會是對照組的6倍，而抗心肌磷脂抗體較高的是對照組的2倍。系統(tǒng)性紅斑狼瘡肥胖，下肢靜脈曲張及心功能不全等是否是DVT的易患因素目前尚有爭論，多因素統(tǒng)計分析認(rèn)為肥胖，下肢靜脈曲張及心功能不全不是獨立的易患因素，這些病人易患DVT可能與相伴的其他易患因素有關(guān)。其他當(dāng)前13頁，總共59頁。以上15種易患因素中，絕大部分是血液成分改變呈高凝狀態(tài)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，因此Virchow理論中血液成分改變成高凝狀態(tài)是DVT形成的決定因素。當(dāng)前14頁，總共59頁。周圍型：小腿01中央型：髂骨

02混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展，中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展03DVT分型和臨床表現(xiàn)當(dāng)前15頁，總共59頁。TRAVELJuly10,2015當(dāng)前16頁，總共59頁。周圍型也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，經(jīng)治療多數(shù)可消融或機化，也可自溶，少數(shù)未治療或治療不當(dāng)，可向大腿擴展而成為混合型，小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞，臨床上常被忽視。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限，癥狀與血栓形成時間一致，主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan征陽性）及腓腸肌壓疼（Neuhof征陽性）。中央型也稱髂股靜脈血栓形成，左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢，腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛，血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型，血栓脫落可導(dǎo)致肺動脈栓塞，威脅病人生命?；旌闲图慈轮铎o脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)，因此，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時間不一致，也可以由中央型向下擴展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。

當(dāng)前17頁，總共59頁。SweetL

ve今天你要嫁給我

聽我說手牽手我們一起走

把你一生交給我

昨天不要回頭明天要到白首

今天你要嫁給我我愿意生死苦樂永遠(yuǎn)和你在一起

愛惜你尊重你安慰你保護著你

兩人同心建立起美滿的家庭

當(dāng)前18頁，總共59頁。SweetL

ve今天你要嫁給我

聽我說手牽手我們一起走

把你一生交給我

昨天不要回頭明天要到白首

今天你要嫁給我當(dāng)前19頁，總共59頁。當(dāng)前20頁，總共59頁。輔助檢查

--化驗A血液D-二聚體（D-dimer）濃度測定--在臨床上有一定的實用價值，D-二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶解時產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，下肢靜脈血栓形成同時纖溶系統(tǒng)也被激活，血液中D-二聚體濃度上升，但手術(shù)后或重癥病人D-二聚體濃度也有升高，故其陽性意義并不大，如果D-二聚體濃度正常時，其陰性價值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，準(zhǔn)確率達(dá)97%～99%。B

血常規(guī)--急性欺期常有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞輕度增加。C血液生化--可有乳酸脫氫本科等的增高。D.血液黏稠度，血液凝固性，血液流變學(xué)和微循環(huán)檢查。當(dāng)前21頁，總共59頁。當(dāng)前22頁，總共59頁。BA彩色超聲彩色多普勒血流顯像二維聲像圖超聲檢查目前在臨床上應(yīng)用最廣，有相當(dāng)高的檢出率，其優(yōu)點是：①無損傷;②能反復(fù)檢查;③對有癥狀或無癥狀的病人都有很高的準(zhǔn)確率;④能區(qū)別靜脈阻塞是來自外來壓迫或靜脈內(nèi)血栓形成;⑤對小腿靜脈叢及靜脈血栓再通的病人也有滿意的檢出率。當(dāng)前23頁，總共59頁。下肢靜脈造影順行性下肢靜脈造影一直作為診斷下肢靜脈血栓的黃金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前24頁，總共59頁。

磁共振靜脈顯像（MRV）125I纖維蛋白原攝入檢查

當(dāng)前25頁，總共59頁。當(dāng)前26頁，總共59頁。治療少數(shù)下肢深靜脈血栓形成能導(dǎo)致致命性的肺栓塞，因此治療應(yīng)包括下肢靜脈血栓本身以及如何預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，急性期治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種，2種方法各有特點當(dāng)前27頁，總共59頁。急性治療01020304一般處理抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療當(dāng)前28頁，總共59頁。LOREMIPSUMDOLOR下肢深靜脈一旦血栓形成，病人應(yīng)臥床休息，減少因走動使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機會，切忌按摩擠壓腫脹的下肢。患肢抬高使之超過心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床時間一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。一般處理當(dāng)前29頁，總共59頁。抗凝治療是下肢靜脈血栓治療中應(yīng)用最早且最廣泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合機體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達(dá)到治療的目的，同時它能有效地減少肺栓塞的發(fā)生，在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用。其他手術(shù)或非手術(shù)治療方法一般均應(yīng)同時用抗凝治療作為輔助治療?？鼓委煹臅r間可貫穿整個病程，一般需1～2個月，部分病人可長達(dá)半年～1年，有的甚至需終生抗凝。但下列情況禁用抗凝治療：消化道潰瘍者、肝、腎功能嚴(yán)重不全者、近期發(fā)生腦出血者、流產(chǎn)后、先天性凝血因子缺乏者等。抗凝治療當(dāng)前30頁，總共59頁。①肝素：最常用的抗凝藥物，其抗凝作用主要是通過增加抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的活性，抑制血栓形成。肝素起效快，半衰期短，在體內(nèi)作用穩(wěn)定。肝素水溶劑主要為12500U/支，相當(dāng)于100mg。給藥途徑有靜脈注射和皮下深脂肪層注射2種，肌肉注射易發(fā)生注射部位血腫，不宜采用。皮下深脂肪層注射方法較簡單，但體內(nèi)肝素濃度不易精確控制，注射部位一般選擇腹壁皮下。靜脈注射方法利用微量泵持續(xù)靜脈給藥，此法肝素作用快，劑量容易控制，體內(nèi)肝素濃度較穩(wěn)定，容易調(diào)節(jié)，是較理想的給藥方法。具體方法是先靜脈一次性注射肝素50mg即6250U，使肝素體內(nèi)濃度快速達(dá)到峰值，然后將肝素稀釋液（肝素200mg即25000U溶于5%葡萄糖鹽水500ml）以30ml/h靜脈持續(xù)滴注。但有下列情況時肝素用量應(yīng)減小至20ml/h：2周內(nèi)作過手術(shù)者;2周內(nèi)有腦卒中者;血小板計數(shù)<100×109/L;有出血傾向者。肝素的劑量個體差異很大，因此需根據(jù)實驗室監(jiān)測，隨時調(diào)節(jié)肝素的用量。目前最常用的肝素監(jiān)測指標(biāo)是部分凝血活酶時間（aPTT），用藥期間aPTT控制在正常對照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次檢測是在肝素6250U靜脈注射后，以后每4～6小時檢測1次，待穩(wěn)定后可每12小時檢測1次。當(dāng)前31頁，總共59頁。LOR肝素的常見副作用包括A.出血，用藥期間出現(xiàn)皮下瘀點、瘀斑應(yīng)引起重視，如出現(xiàn)血尿、消化道出血，則應(yīng)減少或停止用藥，出血量大時，可用魚精蛋白按1:1的比例靜脈注射，對抗肝素的抗凝作用。B.血小板減少癥，可能與肝素引起的體內(nèi)自身免疫反應(yīng)有關(guān)，發(fā)生率在1%～2%，表現(xiàn)為血小板計數(shù)減少，嚴(yán)重時出現(xiàn)動脈、靜脈內(nèi)廣泛性血栓形成，致使病人死亡或殘肢，應(yīng)引起臨床高度重視。用肝素期間應(yīng)注意檢測血小板計數(shù)，如在用藥時出現(xiàn)血栓蔓延或有新的血栓出現(xiàn)，應(yīng)考慮此并發(fā)癥，并立即停藥，改用水蛭素或選擇性抗凝血酶藥阿加曲班（argatroban）。C.骨質(zhì)疏松癥，當(dāng)長期使用肝素時，可能會引起骨質(zhì)疏松，甚至導(dǎo)致椎體或長骨骨折。當(dāng)前32頁，總共59頁。如前所述，低分子量肝素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對Ⅹa因子，因此它在抗凝的同時，出血的危險性大大降低。其良好的組織吸收性、長半衰期，使用藥方法變得簡單，用藥次數(shù)也較肝素減少。市場上銷售的低分子量肝素有幾種，各種產(chǎn)品的成分和用法各不相同，不能一概而論。其共同點都是皮下注射為主，下肢深靜脈血栓形成時，每12小時注射1次。LOREM低分子量肝素使用低分子量肝素一般無需實驗室監(jiān)測，但與肝素一樣，低分子量肝素也能引起血小板減少癥，雖然其發(fā)生率較肝素低，但檢測血小板計數(shù)有助于早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。低分子量肝素使用較肝素安全當(dāng)前33頁，總共59頁。LOREMLOREMLOREM華法林作為口服抗凝藥在臨床上已得到長期應(yīng)用，作為口服制劑，華法林成為門診抗凝治療的首選藥物。華法林在體內(nèi)起效慢，一般在服藥2～3天后開始起效，因此臨床上常同時將它與肝素或低分子量肝素一起使用，待華法林達(dá)到治療作用時，停用肝素或低分子量肝素。使用方法：首日7.5mg口服1次，第2天改為5mg口服1次，第3天2.5mg/d，口服，此劑量根據(jù)凝血酶原時間（PT）調(diào)整。一般開始每周檢測PT2次，將INR值控制在2～3，后改為每周檢測1次，逐步過渡到每月檢測1次。下肢深靜脈血栓病人華法林的用藥時間一般至少2個月，如有過肺栓塞史，華法林用藥時間可延長至1年。LOREM華法林當(dāng)前34頁，總共59頁。溶栓治療溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內(nèi)纖溶酶原，使之變成有活性的纖溶酶，促進血栓的溶解，達(dá)到清除新鮮血栓的目的。溶栓治療主要有2種，即全身治療及局部治療。全身治療是將溶栓藥物注入靜脈后隨血液流遍全身，溶解血栓。而局部治療是通過插管將溶栓藥物注入血管后在某一區(qū)域內(nèi)溶栓。由于下肢靜脈血栓形成后側(cè)支循環(huán)很容易建立，溶栓藥物不容易在局部濃聚，因此在靜脈阻塞的遠(yuǎn)端灌注溶栓藥物不如插管至血栓內(nèi)溶栓效果好。靜脈內(nèi)有瓣膜阻擋，從健側(cè)插管有時很難到達(dá)血栓，一般從患側(cè)膽靜脈穿刺順行插.管至血栓內(nèi)持續(xù)灌注溶栓藥物。目前臨床大多采用全身治療。溶栓治療主要針對新鮮血栓，發(fā)病后越早使用效果越好。對于病程3天以上的病人，溶栓效果將有所降低。臨床上觀察到一些病程超過3天的病人，接受尿激酶治療以后，肢體腫脹也迅速消退，可能的機制是尿激酶溶解了近端和遠(yuǎn)端繼發(fā)的新鮮血栓，從而促使側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生，使肢體腫脹消退，但原發(fā)血栓往往不能被全部溶解。即使是3天以內(nèi)的病人，由于血栓的范圍較大，且就診時距血栓形成大部分已超過24h，因此應(yīng)用溶栓療法，也只能溶解繼發(fā)的新鮮血栓部分，一般較難全部溶解原發(fā)血栓。只有極少數(shù)非常早期的病例，血栓可能全部溶解。當(dāng)前35頁，總共59頁。發(fā)生率達(dá)12%～45%，出血與用藥劑量、用藥方式和用藥時間有關(guān)。劑量越大、用藥時間越長，出血的危險性越大，全身用藥比局部用藥出血的危險性大。皮膚淺表出血較容易控制，但機體深部出血尤其是顱內(nèi)出血危險性很大，因此當(dāng)有出血表現(xiàn)時應(yīng)停用溶栓治療，必要時輸注新鮮血漿以補充凝血因子。溶栓治療中肺栓塞的發(fā)生機會有所增加，放置腔靜脈濾網(wǎng)可能是此較好的預(yù)防方法。溶栓治療最常見的副作用是出血當(dāng)前36頁，總共59頁。溶栓治療期間應(yīng)避免任何對血管有損傷的操作，對有下列情況的病人應(yīng)禁用溶栓治療：對懷孕期婦女、房顫病人、近期施行心肺復(fù)蘇者、糖尿病視網(wǎng)膜病變病人、近期接受過小手術(shù)以及有輕度肝腎功能不全病人應(yīng)慎用溶栓治療010203040506070809體內(nèi)有活動性出血者亞急性心內(nèi)膜炎病人等左心有附壁血栓的病人未得到控制的高血壓病人2個月內(nèi)有過腦卒中或顱內(nèi)有病灶者;2周內(nèi)有過大手術(shù)、器官活檢術(shù)或較大創(chuàng)傷者圍產(chǎn)期婦女有消化道潰瘍或有消化道出血史者（不包括痔瘡）嚴(yán)重肝、腎功能不全者010304050607080902當(dāng)前37頁，總共59頁。溶栓治療期間應(yīng)注意實驗室檢測，常用的檢測包括血細(xì)胞比容、血小板計數(shù)、凝血酶時間（TT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定等。在準(zhǔn)備溶栓治療時，停止抗凝治療，并測定上述實驗室指標(biāo)，溶栓治療開始后每隔3～4h重復(fù)檢測。TT或APTT控制在正常對照2倍左右，纖維蛋白原濃度不應(yīng)<1g/L（100mg/dl）。血細(xì)胞比容如下降，應(yīng)考慮有隱匿的消化道出血。另外還應(yīng)注意觀察病人的神志變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。在溶栓治療結(jié)束后不宜馬上進行抗凝治療，一般需等2～3h后進行，如用肝素則不用首劑沖擊劑量。當(dāng)前38頁，總共59頁。ABCD常用的溶栓藥物有下列幾種鏈激酶（SK）尿激酶（UK）組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）其他:?；溂っ?纖溶酶原復(fù)合物,B鏈纖溶酶-鏈激酶復(fù)合物、前尿激酶當(dāng)前39頁，總共59頁。A.發(fā)病時間不超過5天，最好控制在72h內(nèi);B.下肢髂、股靜脈血栓形成。適應(yīng)證手術(shù)治療當(dāng)前40頁，總共59頁。一般手術(shù)后患肢腫脹很快消退，手術(shù)后當(dāng)天起開始抗凝治療，同時用華法林和肝素或低分子量肝素，待凝血酶原時間INR值至2～3時，停用肝素或低分子量肝素，繼續(xù)用華法林抗凝治療半年左右。.當(dāng)前41頁，總共59頁。腔內(nèi)介入法下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù)A.有抗凝治療禁忌的下肢深靜脈血栓病人;B.抗凝治療過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重出血的下肢深靜脈血栓病人;C.正規(guī)抗凝治療過程中仍發(fā)生肺栓塞的下肢靜脈血栓病人;D.多次發(fā)生肺栓塞的病人;E.需行肺動脈切開取栓的下肢靜脈血栓病人;F.檢查發(fā)現(xiàn)血栓近心端有飄浮的大的血栓團塊的病人。①適應(yīng)證A.血栓形成B.穿破血管C.濾網(wǎng)移位D.導(dǎo)引鋼絲被卡、濾網(wǎng)折斷等臨床上較少見②并發(fā)癥當(dāng)前42頁，總共59頁。4）手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效、有明顯癥狀的下肢靜脈阻塞者。（3）腔內(nèi)介入治療適用于大血管2）藥物治療抗凝治療（1）機械物理治療醫(yī)用彈力襪下肢靜脈血栓形成如靜脈管腔未再通或再通不完全即形成慢性下肢靜脈阻塞，如果側(cè)支靜脈代償不足，患肢腫脹不易消退，給病人的生活和工作造成很大影響。慢性下肢靜脈阻塞的治療應(yīng)根據(jù)病人的情況選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療。慢性下肢靜脈阻塞的治療當(dāng)前43頁，總共59頁。預(yù)防和護理當(dāng)前44頁，總共59頁。01小劑量肝素03口服抗凝藥02低分子量肝素04口服抗血小板藥物預(yù)防--藥物預(yù)防其他:低分子右旋糖酐①血液稀釋作用;②降低血小板的黏附作用;③提高血栓的易溶性，手術(shù)中及術(shù)后每天靜脈滴注500ml右旋糖酐40，對預(yù)防下肢深靜脈血栓有一定的作用，其副作用主要有出血傾向，過度擴容及過敏反應(yīng)等。當(dāng)前45頁，總共59頁。.預(yù)防--機械物理方法小腿肌肉是人體的第二心臟，走動時依靠小腿肌肉的收縮，有助于腿部靜脈血回流，當(dāng)因各種原因使下肢制動時，腿部靜脈血流速減慢，為血栓形成創(chuàng)造了有利條件，在病人手術(shù)或臥床時，用充氣帶綁縛病人小腿，間歇充氣壓迫小腿肌肉，能使下肢靜脈血流速度加快，從而起到預(yù)防血栓的作用，此法尤其適合抗凝禁忌的病人，但下肢缺血的病人應(yīng)慎用。間歇性腿部充氣壓迫法穿有階梯壓差的彈力襪，對預(yù)防下肢深靜脈血栓也有一定的作用，其原理尚不清楚，可能與其加速下肢靜脈回流有關(guān)，由于方法簡便，安全，適用于有輕度血栓形成傾向的病人，或配合其他預(yù)防措施，提高預(yù)防的有效性，與間歇性充氣壓迫法一樣，對下肢缺血的病人應(yīng)慎用。階梯壓差性彈力襪當(dāng)前46頁，總共59頁。各種手術(shù)是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的主要原因，術(shù)后鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動，是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的可靠措施，但對血栓形成的高?；颊?，無顯著臨床意義，手術(shù)時應(yīng)徹底止血，術(shù)后常規(guī)使用止血藥物以預(yù)防術(shù)后出血的錯誤觀念，可能促使血栓形成當(dāng)前47頁，總共59頁。高維生素（芹菜、韭菜、粗糧、豆類）、高蛋白（肉類、魚類、乳制品類）、高熱量（牛奶、蛋糕、雞蛋、甜食）多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞鴨（最好是野生的柴雞）、魚類、蛋類（蛋黃應(yīng)少吃）、豆制品，少吃豬、牛、羊肉，且以瘦肉為好。多吃富含維生素的食品，如富含維生素C的新鮮水果、西紅柿、山楂等;多吃纖維素多的食物，如芹菜、粗糧等，增加胃腸蠕動，避免大便干燥。富含維生素B6的豆制品、乳類、蛋類;富含維生素E的綠葉蔬菜、豆類等。適宜喝熱牛奶或聽輕音樂，使大腦放松，促進睡眠。飲食護理--宜食用當(dāng)前48頁，總共59頁。低脂（禁用肥肉、蛋黃、腦）飲食，忌食辛甘肥膩之品;少吃或不吃動物脂肪和動物內(nèi)臟，如肥肉、肥腸、肚，因這些食品含有很高的膽固醇及飽和的脂肪酸，容易加重動脈硬化。飲食應(yīng)以清淡為主，避免過咸，最好不吃咸菜。因為吃得過咸，容易引起高血壓。避免喝咖啡、濃茶等刺激性飲料。飲食護理-不宜食用當(dāng)前49頁，總共59頁。護理要點平時要注意以下幾點：1．避免長時間站或坐，應(yīng)經(jīng)常讓腿做抬高、放下的運動。2．經(jīng)常抬高雙腿，高于心臟水平，并維持膝蓋彎曲，以促進腿部血液循環(huán)。3．避免經(jīng)常提重物。4．保持正常體重，以免因超重使腿部靜脈負(fù)擔(dān)增加。5．保持腳及腿部清潔，避免受傷。當(dāng)前50頁，總共59頁。1-心理支持LoremDVT引起的下肢腫脹疼痛給患者帶來很大痛苦，影響了生活和工作，因此在護士向患者講述本病相關(guān)知識和溶栓治療后，病人都能接受。但由于患肢本已腫脹疼痛、活動障礙，治療時還要在患肢輸液，并要用止血帶扎45min，這使患者感到恐懼不安。我們耐心地告訴患者下肢血液循環(huán)的特點和本治療方法的原理，打消患者的疑慮，同時教給患者使用分散注意力的方法來減輕疼痛，當(dāng)病人病情好轉(zhuǎn)患肢腫脹減輕時，患者更增加了信心，積極配合治療。當(dāng)前51頁，總共59頁。2-患肢護理病人入院后即采用治療體位，上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°。這種體位能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對緩解靜脈的牽拉有一定作用，同時下肢抬高更有助于靜脈回流，減輕腫脹。當(dāng)肢體感覺疲勞時可更換體位，行足部輕微背曲運動，但活動不能劇烈，不可按摩肢體，防止栓子脫落。每日測量腿圍，做好記錄，觀察肢體消腫情況。注意觀察患肢血供、膚色和注射部位有無異常。為保護足背靜脈血管，我們采用靜脈留置針注射，做好留置針的護理。當(dāng)前52頁，總共59頁。當(dāng)前53頁，總共59頁。3出血傾向的觀察Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.