中國(guó)痛風(fēng)診療指南

2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南當(dāng)前1頁(yè)，總共41頁(yè)。背景與目的方法結(jié)果(12條推薦意見(jiàn))本指南推薦內(nèi)容與表述方式的特點(diǎn)未來(lái)需開(kāi)展的研究總結(jié)主要內(nèi)容當(dāng)前2頁(yè)，總共41頁(yè)。美國(guó)痛風(fēng)患病率從1988~1994年間的2.64%升至2007~2010年間的3.76%

。2012年英國(guó)痛風(fēng)患病率約為2.49%

。目前中國(guó)痛風(fēng)的患病率在1%~3%之間，并呈逐年上升趨勢(shì)。不同國(guó)家的痛風(fēng)患病率不同背景與目的——美國(guó)國(guó)民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）——一項(xiàng)基于120萬(wàn)英國(guó)人的臨床數(shù)據(jù)——不同時(shí)間、不同地區(qū)報(bào)告的痛風(fēng)患病情況調(diào)查資料統(tǒng)計(jì)當(dāng)前3頁(yè)，總共41頁(yè)。截止到2016年2月，基于全國(guó)27個(gè)省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風(fēng)患者有效病例發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的痛風(fēng)患者平均年齡為48.28歲（男性47.95歲，女性53.14歲），逐步趨年輕化，男女比例約為15：1。超過(guò)50%的痛風(fēng)患者為超重或肥胖。首次痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的血尿酸水平，男性為527μmol/L，女性為516μmol/L。痛風(fēng)患者最主要的就診原因是關(guān)節(jié)痛，其次為乏力和發(fā)熱。男女發(fā)病誘因有很大差異，男性患者最主要為飲酒誘發(fā)（25.5%），其次為高嘌呤飲食（22.9%）和劇烈運(yùn)動(dòng)（6.2%），女性患者最主要為高嘌呤飲食誘發(fā)（17.0%），其次為突然受冷（11.2%）和劇烈運(yùn)動(dòng)（9.6%）。國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心CRDC網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究背景與目的當(dāng)前4頁(yè)，總共41頁(yè)。背景與目的

截止到2015年12月，全球共有14部痛風(fēng)診療指南發(fā)布，為痛風(fēng)的診療和管理提供了有效指導(dǎo)，然而對(duì)于當(dāng)前我國(guó)痛風(fēng)臨床實(shí)踐而言，缺乏針對(duì)我國(guó)情況的專家建議：近年來(lái)我國(guó)專業(yè)學(xué)會(huì)制定的指南，尚未及時(shí)將新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、新型影像診斷技術(shù)（高頻超聲和雙源CT）的臨床應(yīng)用，以及治療領(lǐng)域新證據(jù)，尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的證據(jù)納入。當(dāng)前5頁(yè)，總共41頁(yè)。方法2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)起和負(fù)責(zé)制定由GRADE中國(guó)中心/蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心

提供方法學(xué)與證據(jù)支持（GRADE：GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation，方法對(duì)證據(jù)體和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)當(dāng)前6頁(yè)，總共41頁(yè)。方法2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南推薦意見(jiàn)形成技術(shù)路線圖當(dāng)前7頁(yè)，總共41頁(yè)。結(jié)果(12條推薦意見(jiàn))1～3痛風(fēng)的診斷4～7急性發(fā)作期的治療12生活方式的管理8～10慢性期或間歇期的降尿酸治療11急性發(fā)作的預(yù)防當(dāng)前8頁(yè)，總共41頁(yè)。推薦意見(jiàn)12015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較其他標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、系統(tǒng)與全面。該標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過(guò)1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者。對(duì)已在發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者，可直接診斷痛風(fēng)。該標(biāo)準(zhǔn)包含臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查3個(gè)方面，8個(gè)條目，共計(jì)23分，當(dāng)?shù)梅帧?分，可診斷為痛風(fēng)但該標(biāo)準(zhǔn)納入的受試對(duì)象與我國(guó)人群存在種族差異，是否對(duì)我國(guó)痛風(fēng)患者具有完全一致的敏感度和特異度，應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究。2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（2B）當(dāng)前9頁(yè)，總共41頁(yè)。1977年痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前10頁(yè)，總共41頁(yè)。

2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目分類評(píng)分第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)（只在符合本條件情況下，采用下列標(biāo)準(zhǔn)）至少發(fā)作過(guò)1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛

第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)（如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無(wú)需下列標(biāo)準(zhǔn)）在有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊（如在滑液）或痛風(fēng)石中發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽（MSU）晶體

第三步：標(biāo)準(zhǔn)（不符合“充分標(biāo)準(zhǔn)”情況下使用）

臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)證據(jù)當(dāng)前11頁(yè)，總共41頁(yè)。

2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）臨床特點(diǎn)第三步：標(biāo)準(zhǔn)（不符合“充分標(biāo)準(zhǔn)”情況下使用）當(dāng)前12頁(yè)，總共41頁(yè)。

2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)證據(jù)第三步：標(biāo)準(zhǔn)（不符合“充分標(biāo)準(zhǔn)”情況下使用）當(dāng)前13頁(yè)，總共41頁(yè)。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，

可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷（2B）超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)。推薦意見(jiàn)2當(dāng)前14頁(yè)，總共41頁(yè)。對(duì)于血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷（2B）雙源CT能夠特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是雙源CT表現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)，但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽(yáng)性?？紤]到雙源CT的價(jià)格因素，建議僅在必要時(shí)進(jìn)行檢查。根據(jù)痛風(fēng)患者臨床特征和影像學(xué)檢查仍然無(wú)法確診時(shí)，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結(jié)晶。推薦意見(jiàn)3當(dāng)前15頁(yè)，總共41頁(yè)。痛風(fēng)急性發(fā)作期，

推薦及早（一般應(yīng)在24h內(nèi)）進(jìn)行抗炎止痛治療（2B）痛風(fēng)急性發(fā)作期，及早（24h以內(nèi)）有針對(duì)性地使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。推薦意見(jiàn)4當(dāng)前16頁(yè)，總共41頁(yè)。痛風(fēng)急性發(fā)作期，

推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀（1B）痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAID治療痛風(fēng)的相對(duì)療效與安全性。選擇性COX-2抑制劑能更有針對(duì)性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可應(yīng)用于有消化道高危因素的患者。推薦意見(jiàn)5當(dāng)前17頁(yè)，總共41頁(yè)。痛風(fēng)急性發(fā)作期，

對(duì)NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿（2B）高劑量秋水仙堿（4.8~6.0mg/d）能有效緩解痛風(fēng)急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。低劑量秋水仙堿（1.5~1.8mg/d）與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在安全性方面，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿48h內(nèi)用藥效果更好。推薦意見(jiàn)6當(dāng)前18頁(yè)，總共41頁(yè)。痛風(fēng)急性發(fā)作期，

短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似（2B）對(duì)急性痛風(fēng)患者，短期單用糖皮質(zhì)激素（如，潑尼松龍30mg/d,

3d）可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對(duì)NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者。推薦意見(jiàn)7當(dāng)前19頁(yè)，總共41頁(yè)。對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（＞2次/年），有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療（1B）

降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L（6mg/dL）以下，有助于緩解癥狀，控制病情。推薦意見(jiàn)8當(dāng)前20頁(yè)，總共41頁(yè)。SchumacherHRJr,etal.Rheumatology(Oxford).2009Feb;48(2):188-94.FOCUS研究：非布司他治療5年，痛風(fēng)發(fā)作幾乎完全消失接受維持劑量時(shí)，需治療痛風(fēng)發(fā)作的受試者百分比(月)(%)n——對(duì)應(yīng)時(shí)間段內(nèi)，至少報(bào)告一次需治療的痛風(fēng)發(fā)作的受試者總數(shù)。N——對(duì)應(yīng)時(shí)間段內(nèi)，接受維持劑量的非布司他的受試者總數(shù)。當(dāng)前21頁(yè)，總共41頁(yè)。SchumacherHRJr,etal.Rheumatology(Oxford).2009Feb;48(2):188-94.FOCUS研究：非布司他治療5年，69%的受試者基線痛風(fēng)石消除存在基線痛風(fēng)石的受試者百分比n——在指定訪視時(shí)存在痛風(fēng)石的受試者人數(shù)N——在指定訪視時(shí)存在基線痛風(fēng)石且仍在研究中的受試者人數(shù)基線：26名受試者存在明顯痛風(fēng)石最終訪視：痛風(fēng)石消除發(fā)生在18名（69%）受試者中當(dāng)前22頁(yè)，總共41頁(yè)。痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，

抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇（2B）或非布司他（2B）；

促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬?。?B）對(duì)抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)促進(jìn)尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風(fēng)患者。苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。使用別嘌醇時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，腎功能正常者起始劑量為0.1g/d，腎功能不全時(shí)劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無(wú)超敏反應(yīng)出現(xiàn)。使用苯溴馬隆時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，過(guò)程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時(shí)使用。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況，有針對(duì)性的使用以上降尿酸藥物，并在用藥過(guò)程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他副反應(yīng)。推薦意見(jiàn)9當(dāng)前23頁(yè)，總共41頁(yè)。痛風(fēng)患者

血尿酸達(dá)標(biāo)率：非布司他(71%)優(yōu)于別嘌醇(44%)BorghiC,Perez-RuizF.EurRevMedPharmacolSci,2016,20(5):983-992.系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析：非布司他vs別嘌醇當(dāng)前24頁(yè)，總共41頁(yè)。BorghiC,Perez-RuizF.EurRevMedPharmacolSci,2016,20(5):983-992.腎功能受損的痛風(fēng)患者

血尿酸達(dá)標(biāo)率：非布司他優(yōu)于別嘌醇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析：非布司他vs別嘌醇當(dāng)前25頁(yè)，總共41頁(yè)。BorghiC,Perez-RuizF.EurRevMedPharmacolSci,2016,20(5):983-992.系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析：非布司他vs別嘌醇安全性：非布司他優(yōu)于別嘌醇當(dāng)前26頁(yè)，總共41頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和網(wǎng)絡(luò)Meta-分析：

非布司他療效和安全性均優(yōu)于其他降尿酸藥物L(fēng)iS,etal.ScientificReports.2016Sep8;6:33082.降尿酸藥物的療效和安全性聚類排序圖非40mg/d非60mg/d非80mg/d苯溴馬隆別嘌醇safetyefficacy當(dāng)前27頁(yè)，總共41頁(yè)。對(duì)于合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況

使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。（2C）慢性腎功能受損會(huì)影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時(shí)間，對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會(huì)影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄的藥物（苯溴馬?。┚山档湍I小球尿酸負(fù)荷。別嘌醇用于腎功能不全患者時(shí)起始劑量應(yīng)降低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)測(cè)有無(wú)超敏反應(yīng)發(fā)生。非布司他應(yīng)用于輕中度腎功能不全的患者時(shí)，不需要調(diào)整劑量。促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。推薦意見(jiàn)10當(dāng)前28頁(yè)，總共41頁(yè)。一天一次非布司他40mg或80mg，達(dá)標(biāo)率(<6mg/dL)顯著優(yōu)于別嘌醇腎功能不全患者SUA達(dá)標(biāo)率：非布司他顯著高于別嘌醇ArthritisResearch&Therapy2010,12:R63當(dāng)前29頁(yè)，總共41頁(yè)。AmJKidneyDis.

2015Dec;66(6):945-50.

-8%-13%7%10%治療6個(gè)月eGFR的變化非布司他治療CKD3-4期患者，eGFR持續(xù)改善當(dāng)前30頁(yè)，總共41頁(yè)。分析顯示SUA下降的越明顯，eGFR升高和蛋白尿降低也更明顯非布司他治療中重度CKD，eGFR增高、蛋白尿下降HypertensionResearch(2014)37,919–925當(dāng)前31頁(yè)，總共41頁(yè)。換用非布司他后，eGFR不再下降，說(shuō)明非布司他能夠維持腎功能不惡化換用非布司他后，尿酸下降Pharmacology2015;96:90–98Switching前/后2-3個(gè)月的比較非布司他能夠維持重度腎損患者的腎功能不惡化當(dāng)前32頁(yè)，總共41頁(yè)。不同干預(yù)措施對(duì)腎臟影響XOIs：尿酸負(fù)荷、單位腎小球?yàn)V過(guò)尿酸排泄下降促排藥：排泄分?jǐn)?shù)、清除率升高ClinRheumatol(2016)35:133–141改善腎功能方面：非布司他和別嘌醇優(yōu)于苯溴馬隆非布司他治療尤其適合CKD患者當(dāng)前33頁(yè)，總共41頁(yè)。非布司他適用于CKD各期患者，安全性好患者人群研究類型不良事件（AEs）研究出處輕中度CKDeCLcr≥30mL/min6個(gè)月，多中心，RCTAEs發(fā)生率低，最常見(jiàn)腹瀉（9.6%），上呼吸道感染（7.8%）CONFIRMS研究CKD3-4期6個(gè)月，單中心，RCT與藥物相關(guān)AEs僅2例輕度腹瀉。非布司他組1/3的患者合并缺血性心臟病，研究過(guò)程中無(wú)心血管事件發(fā)生。AmJKidneyDis.2015;66(6):945-950.中重度CKDCKD3b,4,5期24周，開(kāi)放性研究共有6例患者（8.6%）發(fā)生了8項(xiàng)AEs。這些AEs與腎功能受損無(wú)關(guān)。大多數(shù)AEs為輕度且無(wú)后遺癥。HypertensionResearch(2014)37,919–925CKD4/5期、腎移植隨訪1.3年，多中心、回顧性研究?jī)H有1例患者四肢水腫，無(wú)嚴(yán)重不良事件。

無(wú)皮膚過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，尤其2例患者曾有過(guò)別嘌醇皮膚不良反應(yīng)。研究隊(duì)列中有大量患者合并心血管疾病，但無(wú)心血管事件報(bào)道。無(wú)肝毒性報(bào)道。JointBoneSpine.2016Nov4.當(dāng)前34頁(yè)，總共41頁(yè)。痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，

建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。（2B）痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3~6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。推薦意見(jiàn)11當(dāng)前35頁(yè)，總共41頁(yè)。調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。(1B)(1)限酒；

(2)減少高嘌呤食物的攝入；

(3)防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼；(4)減少富含果糖飲料的攝入；

(5)大量飲水（每日2000ml以上）；

痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則:推薦意見(jiàn)12(6)控制體重；

(7)增加新鮮蔬菜的攝入；

(8)規(guī)律飲食和作息；

(9)規(guī)律運(yùn)動(dòng)；

(10)禁煙。當(dāng)前36頁(yè)，總共41頁(yè)。本指南推薦內(nèi)容與表述方式的特點(diǎn)（1）將2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)首次明確引入推薦意見(jiàn)；（2）將如何恰當(dāng)使用影像學(xué)技術(shù)（高頻超聲和雙源CT）輔助診斷引入推薦意見(jiàn)；（3）明確提出痛風(fēng)急性發(fā)作期藥物治療的時(shí)間點(diǎn)；（4）提供高、低劑量秋水仙堿對(duì)比的療效與安全性的直接證據(jù)支持；（5）基于中國(guó)人群的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，提出在痛風(fēng)急性發(fā)作期，患者單獨(dú)口服糖皮質(zhì)激素（短期、小劑量）可達(dá)到與非甾體抗炎藥同樣的效果和安全性；（6）明確提出秋水仙堿可用于預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；（7）為痛風(fēng)患者生活方式干預(yù)措施提供直接證據(jù)支持；（8）整合