CRRT管路管理與護(hù)理

CRRT管路管理與護(hù)理第1頁/共33頁需要明確的事項(xiàng)稀釋法—配套選擇時置換液CRRT模式抗凝劑名稱負(fù)荷量維持劑量監(jiān)測項(xiàng)目及留取標(biāo)本時間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求第2頁/共32頁第2頁/共33頁設(shè)置流速時應(yīng)注意的問題血流速起始100~120ml/min置換液流速前稀釋不限制后稀釋超濾率〔（置換液+超濾）/血流速〕﹤30%避免血液過于濃縮抗凝劑配制 遵醫(yī)囑肝素鈉100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或1ml鹽水配1mg肝素）平衡應(yīng)考慮所有出入量第3頁/共32頁第3頁/共33頁儀器準(zhǔn)備PRISMAACCURA第4頁/共32頁第4頁/共33頁物品準(zhǔn)備濾器、管路置換液、透析液治療盤、一次性無菌治療巾、安爾碘紗布2塊。5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、輸液器、生理鹽水、抗凝劑（根據(jù)醫(yī)囑選擇）

第5頁/共32頁第5頁/共33頁病人準(zhǔn)備安慰病人，告知治療時間，以取得病人的配合神志不清躁動的病人約束上下肢擺好體位，監(jiān)測生命體征。

第6頁/共32頁第6頁/共33頁預(yù)沖管路預(yù)沖至少兩個循環(huán)：NS1000ＭＬ＋肝素100ｍｇ

NS1000ＭＬ氣泡排盡預(yù)沖完畢，確認(rèn)管路及濾器無氣泡，再次檢查各個連接處是否牢固，設(shè)置治療參數(shù)，準(zhǔn)備連接病人。

第7頁/共32頁第7頁/共33頁管道連接可靠、安全再循環(huán)率第8頁/共32頁第8頁/共33頁病人血管通路準(zhǔn)備按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒阻力說明A管通暢）再將血液注回體內(nèi)用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好第9頁/共32頁第9頁/共33頁連接病人將血濾管路的A端與病人深靜脈置管的Ａ端連接開泵，泵速＜100ml/min當(dāng)血液引至濾器的A端時可在采樣口抽血測凝血時（肝素前凝血時）血液引至管路Ｖ端壓力傳感器時關(guān)血泵連接病人深靜脈置管的V端開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律、BP變化當(dāng)血泵升至所需速度時，再調(diào)試補(bǔ)液量、透析液量、除水量（逐漸增加，密切觀察心律、BP變化）第10頁/共32頁第10頁/共33頁結(jié)束治療

選擇回血程序回血時血泵速度：80-100ml/min斷開A.V脈病人端使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液,再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml鹽水(鹽水量根據(jù)管腔粗細(xì)而定)分別注入留置管A.V端內(nèi)(按管腔側(cè)壁提示操作）最后以無菌肝素帽旋緊A.V端口,以無菌紗布包裹備用囑病人置管處肢體避免劇烈活動.

第11頁/共32頁第11頁/共33頁常見報警及處理壓力報警ACCESSPRESSURE 動脈壓RETURNPRESSURE 靜脈壓其他報警 TMP△PAIRINBLOOD 血液中有氣泡MICROAIRINBLOOD 血液中有微量氣泡REPLACEMENTBAGEMPTY置換液袋已空第12頁/共32頁第12頁/共33頁

動脈壓≤-350mmHg

原因動脈管道夾住或扭結(jié) 動脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)第13頁/共32頁第13頁/共33頁動脈壓≤-350mmHg

處理檢查管路,有無打折轉(zhuǎn)動插管，觀察血流量是否改變沖洗鹽水,檢查插管是否通暢重新擺好體位。動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)第14頁/共32頁第14頁/共33頁靜脈壓≥350mmHg

確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移,針頭貼靠血管壁Ｖ插管阻塞，有血栓形成體外循環(huán)Ｖ端凝血血壓升高，血流速度加快，改變體位靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)第15頁/共32頁第15頁/共33頁靜脈壓Ｖ壓下降

原因血壓下降血流速度減慢Ａ端插管位置不良，血流量不足Ａ管路扭曲或受壓透析器凝血插管與體外循環(huán)管路脫節(jié)輸入過量的NS，血液稀釋，血流阻力下降。第16頁/共32頁第16頁/共33頁靜脈壓Ｖ壓下降

處理血壓下降，可以先停除水，減慢血泵，通知醫(yī)生。治療前將插管A、V端與管路的A、V端連接無誤后開泵治療期間每小時檢查連接處。第17頁/共32頁第17頁/共33頁TMP、△P△P（濾器下降壓）△P=濾器壓-靜脈壓正常范圍0~150mmHgTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0~300mmHg第18頁/共32頁第18頁/共33頁TMP報警TMP=0濾器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg△P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當(dāng)TMP達(dá)到或超過450mmHg2.或△P達(dá)到或超過+250mmHg第19頁/共32頁第19頁/共33頁TMP過高處理判斷真?zhèn)?/p>

TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復(fù)位真：TMP300~400mmHg偏高TMP400mmHg以上增加血流速減低病人每小時脫水量增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時應(yīng)考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療第20頁/共32頁第20頁/共33頁△P過高處理0~150mmHg 正常范圍150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈等降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低△P時應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)△P已達(dá)到250mmHg 并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓第21頁/共32頁第21頁/共33頁凝血原因高凝狀態(tài)肝素量不足靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。

第22頁/共32頁第22頁/共33頁無肝素治療使用無肝素透析時，預(yù)沖管路時先用肝素鹽水預(yù)沖，后用普通鹽水沖洗無肝素透析時，每30’-60’沖洗體外循環(huán)管路一次血濾開始后逐漸增加血流量，直到達(dá)到所需速度，在未達(dá)到所需泵速之前，不要開啟超濾泵各個連接部位是否牢固，每小時檢查一次插管有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況定時監(jiān)測凝血時間第23頁/共32頁第23頁/共33頁漏血報警原因

透析器破膜漏血檢測裝置失靈，用白紙比較觀察。處理一般小量漏血可以先回血后更換濾器如大量漏血應(yīng)直接更換濾器;或重置漏血探測器報警第24頁/共32頁第24頁/共33頁血液中有氣泡清除氣泡在藍(lán)色樣品部位以上夾住靜脈管道將連接注射器的針頭插進(jìn)取樣口，抽出氣泡拔出針頭，拔開靜脈管道的夾子重復(fù)以上操作，直到空氣排盡，然后打開靜脈管道，CONTINUE第25頁/共32頁第25頁/共33頁預(yù)防血液中有氣泡預(yù)沖時檢查更換置換液置換液稱沖洗：不能離開第26頁/共32頁第26頁/共33頁空氣栓塞

臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)急性呼吸困難，咳嗽、胸部發(fā)憋、氣喘紫紺。處理關(guān)泵，夾住V管路，排氣將病人處于左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房，當(dāng)血液循環(huán)到達(dá)右心室時，不斷有小量空氣中的氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀。立即給病人吸純氧。肝素口、外液口、透析液口第27頁/共32頁第27頁/共33頁護(hù)理記錄置管時間、術(shù)中經(jīng)過導(dǎo)管局部情況CRRT開始時間平衡要求觀察、護(hù)理第28頁/共32頁第28頁/共33頁保持管道通暢抗凝前稀釋沖洗：NS減少采樣口取血不要輕易停止血泵第29頁/共32頁第29頁/共33頁延長濾器壽命預(yù)沖肝素、氣泡排盡間斷沖洗置換液流速的設(shè)置抗凝劑的使用第30頁/共32頁第