一例上消化道出血患者的護理查房

一例上消化道出血患者的護理查房第1頁/共37頁2輔助檢查4護理診斷與護理措施1病史簡介3體格檢查5疾病相關(guān)知識目錄6健康指導(dǎo)第2頁/共37頁1病史簡介第3頁/共37頁病例介紹———一般資料79歲住院號：02636203已婚子女4人漢族女農(nóng)民27床張圣英第4頁/共37頁病例介紹———一般資料

入院原因：黑便約五天

入院診斷：消化道出血

入院時間：2016-10-12日第5頁/共37頁病例介紹———一般資料2007年行食管癌根治術(shù)2014年有黑便史伴暈厥史高血壓病史8年余，近兩年不再服降壓藥有輸血史，無輸血反應(yīng)既往史第6頁/共37頁病例介紹———病史簡介2014年16年10月初初07年9月因“進食哽咽”行胃鏡確診為食管中段中分化鱗狀細胞癌，行食管癌根治術(shù)，術(shù)后未行放化療，術(shù)后時有上腹部不適噯氣，進食油膩食物后腹瀉，否認膿血患者有類似黑便史，病程中有暈厥史否認發(fā)作時口吐白沫四肢抽搐，無口唇紫紺，行胃鏡檢查未見食管癌復(fù)發(fā)及暈厥病因（具體不詳）.10天前患者因“右下肢抽筋”疼痛服用“布洛芬”等止痛藥，5天前患者夜間感頭暈腹部不適解黑色稀便200ml，晨起又感頭暈心悸，解黑便約200ml，送至當?shù)蒯t(yī)院輸液2天，癥狀加重。10月11日11日急診入我院急診科血常規(guī)提示Hb49g/L，給予禁食抑酸護胃補液對癥處理，為求進一步治療，我科擬“消化道出血重度貧血”收住第7頁/共37頁

病例介紹———病情發(fā)展

10.12號10.16號患者入院后未解大便，夜間煩躁，醫(yī)囑予病重、一護、心電血壓監(jiān)護，予以禁食抑酸護胃抗感染治療。查血常規(guī)Hb49g/L，輸紅細胞2u，無輸血反應(yīng)，夜間加強看護及巡視患者大便仍未解，未出現(xiàn)煩躁癥狀復(fù)查Hb：70.0g/L，輸懸浮紅細胞2u，無輸血不良反應(yīng)，訴排小便下腹痛，排尿困難行泌尿系彩超示左腎囊腫，請泌尿科會診。目前病情尚平穩(wěn)，醫(yī)囑予停心電血壓監(jiān)護，溫涼流質(zhì)飲食。行胃鏡檢查見吻合口上方形成2cm*2.5cm潰瘍，潰瘍邊可見一瘺口，未行病理，考慮吻合口潰瘍?胃潴留?；颊咦蛉赵V腹脹，給予開塞露塞肛解少量黑色干大便。今日醫(yī)囑予以禁食水，繼續(xù)觀察10.14-15號10.16號第8頁/共37頁病例介紹———病情進展10.17號患者訴解黑色干便2次，考慮腸道積血，仍訴排便困難，頭顱MRI示腦缺血性改變。胸部CT平掃+全腹部CT及增強掃描未見轉(zhuǎn)移征象，予以溫涼流質(zhì)飲食，繼續(xù)抑酸護胃對癥，繼續(xù)觀察10.18號第9頁/共37頁2輔助檢查第10頁/共37頁血常規(guī)10.1210.1310.1410.15紅細胞1.462.354.342.48血紅蛋白40★6811870中性粒80.185.957.477.210.12輸注紅細胞2U10.15輸注紅細胞2U第11頁/共37頁10.12急診心功能肌酸激酶同工酶（CK-MB）21IU/L肌酸激酶（CK）154IU/L氨基末端B型納尿肽前體2140pg/ml

10.17動態(tài)心電圖第12頁/共37頁10.13尿常規(guī)：非鱗狀上皮細胞2.6個/ul10.13生化1：尿酸175.0umol/L10.16泌尿科會診意見：1、建議完善泌尿系殘余尿B超檢查。2、囑患者多飲水，勤排尿。10.18雙腎/輸尿管/膀胱B超：左腎囊腫第13頁/共37頁輔助檢查-影像學(xué)檢查10.16MR:

普通胃鏡：10.17CT:10.18食管造影

第14頁/共37頁3體格檢查第15頁/共37頁

生命體征：T:P:R:BP:

第16頁/共37頁4護理診斷與護理措施第17頁/共37頁2活動無耐力與消化道出血及限制飲食有關(guān)4焦慮與擔心病情有關(guān)6潛在并發(fā)癥：失血性休克1組織灌流量的改變與消化道出血有關(guān)3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量5知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識護理診斷第18頁/共37頁護理診斷1：

組織灌流量的改變與消化道出血有關(guān)

護理目標：患者體液得到補充護理措施：1.①觀察和記錄出入量。②監(jiān)測生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及中心靜脈壓等。③觀察皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇顏色和干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤有無意識障礙及意識障礙的程度等。2.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液。護理評價：患者體液得到補充第19頁/共37頁護理診斷2：活動無耐力與消化道出血及限制飲食有關(guān)護理目標：患者臥床期間生活需要得到滿足護理措施：1.遵醫(yī)囑補液，并監(jiān)測電解質(zhì)的變化。2.經(jīng)常巡視病人，了解病人所需并及時協(xié)助，如洗漱，大小便等。

3.將病人常用物品等放到伸手可及處。

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.協(xié)助生活護理，保持床單位的清潔舒適。護理評價：患者臥床期間生活護理到位，需要得到滿足第20頁/共37頁護理診斷3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與失血及限制飲食有關(guān)

護理目標：患者住院期間得到足夠的營養(yǎng)護理措施：1.患者禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補充高熱量及營養(yǎng)物質(zhì)，如氨基酸，白蛋白等。2.患者能進流質(zhì)，給予高熱量高蛋白飲食。3.提供整齊，潔凈的環(huán)境進食。適當調(diào)節(jié)飲食的色，香，味等，以增加食欲。4.準確記錄24小時出入量。護理評價：患者營養(yǎng)住院期間營養(yǎng)得到改善。第21頁/共37頁護理診斷4：焦慮與擔心病情有關(guān)護理目標：患者焦慮得到緩解護理措施：1.評估病人的焦慮程度，向病人解釋發(fā)生這一疾病的原因及嚴重程度。做好病人的心理護理，取得病人的信任，堅定治療信心。2.給患者提供一個安靜舒適的環(huán)境，使其能夠安心休息，緩解焦慮。護理評價：10.15日患者焦慮得到緩解，睡眠得到改善。第22頁/共37頁護理問題5：知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識護理目標：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識護理措施：給予相應(yīng)知識的普及，幫助病人及家屬掌握疾病病因、誘因、預(yù)防、治療和護理知識護理評價：患者及家屬了解并配合第23頁/共37頁護理問題6：潛在并發(fā)癥：失血性休克護理目標：患者住院期間未發(fā)生失血性休克，生命體征得到有效監(jiān)護護理措施：1.妥善安置病人，囑其絕對臥床，床上大小便2.遵醫(yī)囑行心電血壓監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，如有異常，及時匯報醫(yī)生。3.按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，匯報醫(yī)生及時處理。4.觀察患者大便的顏色，性質(zhì)和量，并做好記錄。5.遵醫(yī)囑予止血，補充能量藥物治療，必要時輸血，嚴格掌握滴速。護理評價：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生失血性休克第24頁/共37頁5疾病相關(guān)知識第25頁/共37頁上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰膽等疾病引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血上消化道的急性大出血：一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超1000ml或循環(huán)血容量的20%概念第26頁/共37頁病因消化性潰瘍（最常見）急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌食管賁門粘膜撕裂綜合征80%~90%第27頁/共37頁臨床表現(xiàn)嘔血與黑便特征性表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭病人出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)貧血及血象變化3~4小時后出現(xiàn)氮質(zhì)血癥腸源性腎前性腎性發(fā)熱一般不超過38.5℃第28頁/共37頁出血量的判斷出血量臨床表現(xiàn)5~10ml大便隱血試驗陽性50~100ml出現(xiàn)黑便胃內(nèi)250~300ml引起嘔血400ml以下組織代償作用不出現(xiàn)癥狀400~500ml頭暈、心悸、乏力等癥狀1000ml出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重引起失血性休克第29頁/共37頁補充血容量A止血B食管胃底靜脈曲張破裂出血C治療要點立即配血，等待配血時先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖苷或其他血漿代用品①抑制胃酸分泌質(zhì)子泵抑劑②內(nèi)鏡直視止血③手術(shù)治療④介入治療①藥物止血血管加壓素生長抑素②三（四）腔二囊管壓迫止血③內(nèi)鏡直視下止血④手術(shù)治療第30頁/共37頁上、下消化道出血鑒別上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血及胃腸吻合術(shù)后空腸病變出血屈氏韌帶以下的腸道出血常見病因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇等中、下腹痛或里急后重等特征性臨床表現(xiàn)嘔血、黑便血便、不伴嘔血便血特點柏油樣便、黑便或大便隱血（＋），無血塊暗紅或鮮紅色血便（大量出血時可有血塊），粘液膿血便糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血第31頁/共37頁6健康指導(dǎo)第32頁/共37頁1。注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律；進營養(yǎng)豐富、易消化的食物；避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷過熱產(chǎn)氣多的食物、飲料；戒煙酒2.生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保持身心健康，避免長期精神緊張，過度勞累。3.在醫(yī)生的指導(dǎo)