術(shù)前肺功能測(cè)定及其臨床意義麻醉科

術(shù)前查房之

——呼吸功能評(píng)估及其臨床意義呼吸科張德勇當(dāng)前1頁(yè)，總共24頁(yè)。術(shù)前呼吸功能評(píng)估的意義了解是否存在呼吸功能障礙，呼吸功能障礙常是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及死亡的重要原因了解術(shù)前有無(wú)嚴(yán)重的心肺疾患估價(jià)病人對(duì)麻醉手術(shù)的耐受程度、選擇麻醉方法及麻醉藥物、判斷手術(shù)后的效果、防止或減少麻醉及手術(shù)后并發(fā)癥開(kāi)胸手術(shù)、上腹部手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前肺功能測(cè)定，手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改當(dāng)前2頁(yè)，總共24頁(yè)。術(shù)前病人肺組織本身的急性或慢性病變，均可使呼吸功能減退麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷，呼吸功能進(jìn)一步受損，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率增加術(shù)前發(fā)現(xiàn)肺功能有異常者，應(yīng)進(jìn)行必要的治療，改善呼吸功能，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改當(dāng)前3頁(yè)，總共24頁(yè)。術(shù)后肺部并發(fā)癥的易感因素包括：①吸煙；②肥胖；③年齡>60歲；④麻醉時(shí)間長(zhǎng)于4小時(shí)；⑤慢性咳嗽伴有痰液；⑥慢性阻塞性肺氣腫。手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改當(dāng)前4頁(yè)，總共24頁(yè)。評(píng)價(jià)剖胸手術(shù)病人的肺功能狀況需要注意以下不能僅僅依靠肺通氣功能測(cè)定指標(biāo)，而需根據(jù)病人的生理年齡與實(shí)際年齡相比較，結(jié)合病史、體格檢查、胸部X線、纖維支氣管鏡檢查、肺功能測(cè)定的以及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，進(jìn)行綜合分析，這樣才可以全面地評(píng)價(jià)病人的肺功能，同時(shí)也可以避免由于人為的或病人配合不好引起的某一功能數(shù)據(jù)誤差，減少診斷上的失誤。手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改當(dāng)前5頁(yè)，總共24頁(yè)。1.比較生理年齡與實(shí)際年齡有些病人實(shí)際年齡較高，但生理年齡并未達(dá)到多器官系統(tǒng)均嚴(yán)重衰退的程度，完全能夠耐受一般成年病人所能耐受的手術(shù)。手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改當(dāng)前6頁(yè)，總共24頁(yè)。2.詳細(xì)詢問(wèn)病史了解以往有無(wú)慢性阻塞性肺部疾病的病史如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張及塵肺、神經(jīng)肌肉疾病等；了解有無(wú)吸煙史（包括吸煙時(shí)間長(zhǎng)短、吸煙量、此次患病后是否仍在吸煙），了解有無(wú)咳嗽、咳痰、氣急、心悸等癥狀，何種情況下出現(xiàn)呼吸困難，平日是否必須長(zhǎng)時(shí)間保持坐位和活動(dòng)量很小，確定病人出現(xiàn)呼吸困難相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)極限。如果病人做負(fù)荷較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)（如爬坡、上樓梯等）而不出現(xiàn)明顯的呼吸困難，則說(shuō)明他的心肺儲(chǔ)備能力能夠耐受一般胸外科手術(shù)，否則應(yīng)引起注意。手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改當(dāng)前7頁(yè)，總共24頁(yè)。3.體格檢查①注意病人有無(wú)胸廓畸形及畸形的程度。②觀察病人在平靜呼吸和做肺活量檢查動(dòng)作時(shí)，胸廓活動(dòng)度的程度及其對(duì)稱性。當(dāng)病人平靜呼吸時(shí)，估算吸氣和呼氣相的比率，正常人每分鐘呼吸頻率在12～15次的情況下，吸氣相和呼氣相約各占1/3的時(shí)間，呼氣之末的停頓時(shí)間占1/3。③聽(tīng)診時(shí)注意有無(wú)濕羅音、干羅音并注意呼氣是否有延長(zhǎng)。當(dāng)前8頁(yè)，總共24頁(yè)。3.體格檢查④屏氣試驗(yàn)：若屏氣時(shí)間長(zhǎng)于20秒，承受麻醉一般無(wú)特殊困難。屏氣試驗(yàn)在10秒鐘以下，往往不能耐受手術(shù)和麻醉。

吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后，能在3秒鐘內(nèi)全部呼出

者表示時(shí)間肺活量基本正常。5秒鐘以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。臨床工作中常常見(jiàn)到，病人一般狀況很好但肺功能測(cè)定結(jié)果不佳，此時(shí)運(yùn)用這兩種試驗(yàn)可作為評(píng)定的參考，有可能是測(cè)肺功能時(shí)病人配合不好所致結(jié)果偏差。當(dāng)前9頁(yè)，總共24頁(yè)。3.體格檢查⑤體重：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重30%者，胸廓順應(yīng)性降低，呼吸儲(chǔ)備量小，呼吸和咳嗽作功較大，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率約增高2倍。當(dāng)前10頁(yè)，總共24頁(yè)。4、血?dú)夥治雠c肺功能測(cè)定術(shù)前呼吸功能減退的程度直接關(guān)系到術(shù)后是否會(huì)發(fā)生呼吸衰竭。下列參考值提示術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性顯著增加：①PaCO2>45mmHg；②PaO2<55mmHg；③VC<1L（或小于預(yù)計(jì)值的50%）；④FEV1<0.5L（或小于預(yù)計(jì)值的40%）；⑤MVV小于預(yù)計(jì)值的50%；⑥通氣儲(chǔ)備百分比(FEV1/VC)<0.7。當(dāng)前11頁(yè)，總共24頁(yè)。二.肺功能評(píng)估方法病史現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史：伴發(fā)癥、住院、手術(shù)、用藥情況、麻醉史、圍術(shù)期情況、吸煙史體檢可發(fā)現(xiàn)異常體征胸部平片或CT呼吸功能檢查當(dāng)前12頁(yè)，總共24頁(yè)。肺功能測(cè)定的項(xiàng)目肺容量

通氣功能換氣功能

動(dòng)脈血?dú)庑姆芜\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)當(dāng)前13頁(yè)，總共24頁(yè)。術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡>65歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史心肺疾病史當(dāng)前14頁(yè)，總共24頁(yè)。肺容量當(dāng)前15頁(yè)，總共24頁(yè)。FourCapacitiesFourvolumes肺總量TLC潮氣量TV肺活量VC補(bǔ)吸氣量IRV深吸氣量IC補(bǔ)呼氣量ERV功能殘氣量FRC殘氣量RV當(dāng)前16頁(yè)，總共24頁(yè)。2.通氣功能用力肺活量測(cè)定當(dāng)前17頁(yè)，總共24頁(yè)。利用肺量計(jì)可以測(cè)定的肺通氣指標(biāo)用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）分鐘最大通氣量（MVV）上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計(jì)值則以年齡、性別、身高、體重校正后得出當(dāng)前18頁(yè)，總共24頁(yè)。用力肺活量（FVC）及

第一秒用力呼氣量（FEV1）對(duì)開(kāi)胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可逆程度當(dāng)前19頁(yè)，總共24頁(yè)。分鐘最大通氣量（MVV）是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素的綜合反映當(dāng)前20頁(yè)，總共24頁(yè)。術(shù)前FEV1

>2L安全

1-2L有一定風(fēng)險(xiǎn)

<0.8L風(fēng)險(xiǎn)極大缺點(diǎn)：沒(méi)有考慮病人身高、體重、年齡、性別沒(méi)有考慮手術(shù)切除范圍當(dāng)前21頁(yè)，總共24頁(yè)。VC>50%預(yù)計(jì)值FEV1>

50%預(yù)計(jì)值