小兒病毒性心肌炎(重癥)李開為

小兒病毒性心肌炎（重癥）李開為黃石中心醫(yī)院兒科淺談當(dāng)前1頁，總共37頁。心肌炎定義：局限性或彌漫性心肌炎性病變病毒性心肌炎多見伴有致病條件病因：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、免疫反應(yīng)等當(dāng)前2頁，總共37頁。兒童流感的并發(fā)癥兒童流感并發(fā)癥肺炎心肌炎肝功能損害腎臟損害肌肉損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.肺炎，兒童流感常見并發(fā)癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報(bào)道，多發(fā)生于有基礎(chǔ)病的患兒腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等當(dāng)前3頁，總共37頁。暴發(fā)季流感病毒是兒童AURI的主要病毒性病原體北京兒研所附屬兒童醫(yī)院車?yán)虻萚1]對(duì)冬春季節(jié)（北方傳統(tǒng)流感暴發(fā)季）兒童急性上呼吸道感染（AURI）病原體進(jìn)行了樣本研究（樣本數(shù)為738例），結(jié)果顯示陽性結(jié)果中68.2%為流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。車?yán)虻?中華實(shí)用兒科雜志.2004,19(12)：724-727.流感病毒68.20%合胞病毒16.80%腺病毒8.60%副流感病毒5.40%當(dāng)前4頁，總共37頁。心肌炎輕者：癥狀不明顯最終擴(kuò)張型心肌病重者：暴發(fā)型易死于急性心力衰竭和心律失常當(dāng)前5頁，總共37頁。小兒暴發(fā)型心肌炎起病急、發(fā)展快、預(yù)后兇險(xiǎn)臨床表現(xiàn)：急性充血性心力衰竭心源性休克惡性心律失常:阿-斯綜合征死亡率高、易猝死當(dāng)前6頁，總共37頁。病因病毒性心肌炎病毒感染：柯薩奇病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、ECHO病毒、流感病毒等當(dāng)前7頁，總共37頁。發(fā)病機(jī)制病毒感染心肌后對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接廣泛損傷心肌的收縮功能減退,回心血液不能有效排出，心臟擴(kuò)大自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性當(dāng)前8頁，總共37頁。心肌彌漫性炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)大量心肌細(xì)胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎病理變化當(dāng)前9頁，總共37頁。臨床特點(diǎn)1.起病急驟，病情發(fā)展迅速

數(shù)小時(shí)或1-2天--急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作，甚至猝死2.多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)

發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐、頭痛、暈厥、驚厥當(dāng)前10頁，總共37頁。3.嚴(yán)重心律失常

異位心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮4.急性心力衰竭

呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大5.心源性休克

面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低6.阿-斯綜合征

面色蒼白、突然意識(shí)喪失、抽搐、暈厥當(dāng)前11頁，總共37頁。輔助檢查心電圖心臟彩超胸部X線實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前12頁，總共37頁。心電圖1.ST-T改變

心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2.快速心律失常

早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)

心動(dòng)過速(室速,室上速)

心室顫動(dòng)3.緩慢心律失常

房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度)

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯顯著的竇性心動(dòng)過緩對(duì)早期診斷非常重要，最為敏感當(dāng)前13頁，總共37頁。S-T改變當(dāng)前14頁，總共37頁。心電圖2015-4-21男，8歲TNT8376(pg/mL)↑CKMB59(U/L)↑2015-04-28TnT135.9(pg/mL)當(dāng)前15頁，總共37頁。心肌梗死樣改變當(dāng)前16頁，總共37頁。

室性早搏(二聯(lián)律）

當(dāng)前17頁，總共37頁。二度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前18頁，總共37頁。三度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前19頁，總共37頁。室上性心動(dòng)過速當(dāng)前20頁，總共37頁。室性心動(dòng)過速當(dāng)前21頁，總共37頁。心室顫動(dòng)當(dāng)前22頁，總共37頁。心臟彩超

左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下降左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降（75%）左室短軸縮短率（LVFS）下降（30%）當(dāng)前23頁，總共37頁。胸部X線X線上所見心影增大當(dāng)前24頁，總共37頁。實(shí)驗(yàn)室檢查

血清肌鈣蛋白（cTnI）—心肌損害的可靠生化標(biāo)志

血清CK-MB

—心肌損害特異性較低腦鈉肽前體Pro-BNP當(dāng)前25頁，總共37頁。1.嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克2.心電圖明顯異常3.超聲心動(dòng)圖：左心室功能障礙4.近期有病毒感染性疾病史5.無心肌病病史診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前26頁，總共37頁。早期識(shí)別嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙者心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)精神萎靡者及時(shí)行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時(shí)搶救當(dāng)前27頁，總共37頁。治療目標(biāo)

維持正常心輸出量保證正常組織灌注魚尾獅公園當(dāng)前28頁，總共37頁。奧司他韋可顯著降低重癥流感患兒的死亡率[1]JaniceK.Louie,etal.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.美國(guó)《兒科學(xué)》雜志一項(xiàng)研究[1]表明，神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAIs)可改善流感重癥患兒的生存率。試驗(yàn)對(duì)2009年H1N1流行期間加州784名重癥住院兒童進(jìn)行生存率研究：發(fā)病48h內(nèi)使用NAIs，患兒病死率為3.5%；

大于14天后再使用奧司他韋的病死率為26.1%；

開始抗病毒治療的時(shí)間非常重要，早期進(jìn)行NAIs治療可顯著降低流感重癥患兒的病死率當(dāng)前29頁，總共37頁。治療

一般治療營(yíng)養(yǎng)心肌治療VitC心功能不全的治療心源性休克的治療嚴(yán)重心律失常的治療

人血丙種球蛋白治療腎上腺皮質(zhì)激素治療抗病毒治療機(jī)械通氣

ECOM機(jī)械輔助支持當(dāng)前30頁，總共37頁。一般治療心電、血壓監(jiān)護(hù)記24H出入量吸氧鎮(zhèn)靜--煩躁告病?？刂迫肓亢退俣犬?dāng)前31頁，總共37頁。營(yíng)養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉一細(xì)胞保護(hù)（1.維持細(xì)胞膜完整2.促進(jìn)微循環(huán)3.減少自由基損害4.抑制鈣超載5.維持收縮蛋白）二直接供能1.轉(zhuǎn)運(yùn)ATP2.抑制降解3.延長(zhǎng)有氧代謝

大劑量維生素C果糖二磷酸鈉輔酶Q10當(dāng)前32頁，總共37頁。心功能不全多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制劑（米力農(nóng)）洋地黃：酌情減量利尿劑當(dāng)前33頁，總共37頁。心源性休克擴(kuò)容多巴胺、多巴酚丁胺大劑量維生素C當(dāng)前34頁，總共37頁。心律失常快速性心律失常慢性心律失常乙胺碘呋酮異丙基腎上腺素利多卡因阿托品心律平臨時(shí)起搏器直流電復(fù)律當(dāng)前35頁，總共37頁。

預(yù)后

出現(xiàn)心功能不全且迅速持續(xù)惡化伴持續(xù)低血壓(收縮壓：兒童<60mmHg，嬰兒<50mmHg)、無尿(<0.5ml/(kg.h)、頻繁室性早搏(至少持續(xù)4h)，且正性肌力藥物指數(shù)>40