抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)何綏平

提要合理用藥評(píng)價(jià)的目的合理用藥評(píng)價(jià)的依據(jù)合理用藥評(píng)價(jià)的內(nèi)容合理用藥評(píng)價(jià)的步驟1當(dāng)前1頁，總共69頁。合理用藥評(píng)價(jià)的目的測(cè)算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)糾正當(dāng)前過渡依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象2當(dāng)前2頁，總共69頁。評(píng)價(jià)監(jiān)控的重點(diǎn)降低內(nèi)科(非手術(shù)感染)抗菌藥物預(yù)防使用,提升合理使用抗菌藥物水平嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定3當(dāng)前3頁，總共69頁?！翱咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則”和38號(hào)文件是合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確定的依據(jù)※主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”

*抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

*抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

*抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

*各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

*各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療*抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理4當(dāng)前4頁，總共69頁?！l(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知）以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制5當(dāng)前5頁，總共69頁。主要評(píng)價(jià)內(nèi)容基于兩個(gè)方面：（1）適應(yīng)證——有無指征應(yīng)用抗菌藥物（2）藥物應(yīng)用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理6當(dāng)前6頁，總共69頁。主要評(píng)價(jià)的內(nèi)容與要求有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷／預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)（PK／PD說明書）用藥途徑溶媒用藥療程（主要表3－1）聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（表3－2）更換藥品（依據(jù)）7當(dāng)前7頁，總共69頁。9費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：10治療結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)無效有/無繼發(fā)（醫(yī)院）感染有／無使用抗真菌藥11用藥合理性評(píng)價(jià)4本院□適應(yīng)證（如無適應(yīng)證，不再評(píng)價(jià)余下各項(xiàng)）□藥物選擇□單次劑量□每日給藥次數(shù)□溶媒□用藥途徑□用藥療程□更換藥品□聯(lián)合用藥［若不合理，請(qǐng)選擇：□無指征□增加毒性□無協(xié)同（治療指南推薦除外）□多品種（3種以上）］12中心□適應(yīng)證（如無適應(yīng)證，不再評(píng)價(jià)余下各項(xiàng)）□藥物選擇□單次劑量□每日給藥次數(shù)□溶媒□用藥途徑□用藥療程□更換藥品□聯(lián)合用藥［若不合理，請(qǐng)選擇：□無指征□增加毒性□無協(xié)同（治療指南推薦除外）□多品種（3種以上）］13備注14說明1．年齡的單位分別為：天、周、月或歲；2．只填寫與感染有關(guān)的影像學(xué)診斷和主要臨床癥狀；3.合理劃√，不合理劃×。具體細(xì)項(xiàng)請(qǐng)以“序號(hào)”形式填寫在表3-3的相應(yīng)項(xiàng)目中。8當(dāng)前8頁，總共69頁。8費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：9治療結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)無效有/無繼發(fā)（醫(yī)院）感染有／無使用抗真菌藥10用藥合理性評(píng)價(jià)2本院□適應(yīng)證（如無適應(yīng)證，不再評(píng)價(jià)余下各項(xiàng)）□藥物選擇□單次劑量□每日給藥次數(shù)□溶媒□用藥途徑□更換藥品□聯(lián)合用藥［若不合理，請(qǐng)選擇：□無指征□增加毒性□無協(xié)同（治療指南推薦除外）□多品種（3種以上）］圍手術(shù)期用藥時(shí)間：□術(shù)前□術(shù)中□術(shù)后11中心□適應(yīng)證（如無適應(yīng)證，不再評(píng)價(jià)余下各項(xiàng)）□藥物選擇□單次劑量□每日給藥次數(shù)□溶媒□用藥途徑□更換藥品□聯(lián)合用藥［若不合理，請(qǐng)選擇：□無指征□增加毒性□無協(xié)同（治療指南推薦除外）□多品種（3種以上）］圍手術(shù)期用藥時(shí)間：□術(shù)前□術(shù)中□術(shù)后12備注13說明1．年齡的單位分別為：天、周、月或歲；2．合理劃√，不合理劃×。具體細(xì)項(xiàng)請(qǐng)以“序號(hào)”形式填寫在表3-3的相應(yīng)項(xiàng)目中。9當(dāng)前9頁，總共69頁。合理用藥評(píng)價(jià)步驟與要求分步評(píng)價(jià)第一步：該病歷有否用藥的適應(yīng)證第二步：將用藥方案（過程）分解成多個(gè)單項(xiàng)第三步：對(duì)有適應(yīng)證的病歷逐項(xiàng)評(píng)價(jià)其合理性*無適應(yīng)證者不評(píng)價(jià)10當(dāng)前10頁，總共69頁?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用的指征---適應(yīng)證11當(dāng)前11頁，總共69頁。適應(yīng)證治療用藥指征：《指導(dǎo)原則》——治療用藥有指征:

診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物診斷依據(jù):患者的癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血、尿常規(guī)等)治療用藥無指征:缺乏細(xì)菌感染證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無指征應(yīng)用抗菌藥物表3－3：有治療細(xì)菌感染的臨床診斷（合理）無治療細(xì)菌感染的臨床診斷（不合理）12當(dāng)前12頁，總共69頁?？咕幬锏念A(yù)防性應(yīng)用的指征---適應(yīng)證13當(dāng)前13頁，總共69頁。預(yù)防用藥指征：

《指導(dǎo)原則》——內(nèi)兒科有預(yù)防用藥指征:

1.一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒）

2.一定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）

3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者

4.特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）14當(dāng)前14頁，總共69頁。內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況

1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者

表3－3：有預(yù)防用藥指征（合理）無預(yù)防用藥指征（不合理）15當(dāng)前15頁，總共69頁。外科預(yù)防用藥指征16當(dāng)前16頁，總共69頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(1)I類切口（清潔手術(shù)）：

手術(shù)野為人體無菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥﹡大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作)

需要預(yù)防使用抗菌藥的情況（表3－3有/無指征）

（1）手術(shù)范圍大、出血多、時(shí)間長

（2）手術(shù)涉及重要臟器

（3）有異物植入

（4）其它感染高危因素：高齡（年齡?70）

多年糖尿病控制不佳

惡性腫瘤放化療中

免疫缺陷者

營養(yǎng)不良者

17當(dāng)前17頁，總共69頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(2)II類切口（清潔-污染手術(shù)）：

手術(shù)進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無明顯污染,例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥（表3－3有/無指征）III類切口（污染手術(shù)）：

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù);手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出;術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷；污染較輕的III類手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥污染嚴(yán)重的III類手術(shù)需治療使用抗菌藥

（表3－3有/無指征）18當(dāng)前18頁，總共69頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(3)Ⅳ類切口(污穢-感染手術(shù))有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù);已確定的臨床感染或穿孔∵已有嚴(yán)重污染或已有感染∴應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物

（不列為預(yù)防用藥，按治療感染性疾病用藥）19當(dāng)前19頁，總共69頁。小結(jié)----手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的適應(yīng)證主要有以下三種情況:I類切口（清潔手術(shù)）僅限于有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥II類切口（清潔-污染手術(shù)）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥III類切口（污染手術(shù))部分污染輕者需預(yù)防使用抗菌藥*部分嚴(yán)重污染的III類手術(shù)及Ⅳ類手術(shù)(污穢-感染切口)應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物20當(dāng)前20頁，總共69頁。表3－3（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理適應(yīng)証有治療細(xì)菌感染的臨床診斷無治療細(xì)菌感染的臨床診斷有預(yù)防用藥指征無預(yù)防用藥指征21當(dāng)前21頁，總共69頁。表3－3（2）評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理適應(yīng)証有細(xì)菌感染的臨床診斷無治療細(xì)菌感染的臨床診斷I類手術(shù)：范圍大、時(shí)間長無預(yù)防用藥指征I類手術(shù)：涉及重要臟器I類手術(shù)：有異物植入I類手術(shù)：有高齡等高危因素II類手術(shù)：有指征III類手：術(shù)有指征22當(dāng)前22頁，總共69頁。藥物選擇表3－3：用藥選擇符合《原則》及相關(guān)管理規(guī)定——合理《指導(dǎo)原則》——用藥選擇原則

品種選擇(療效、不良反應(yīng))

·根據(jù)病原種類及細(xì)菌敏感試驗(yàn)

·藥物PK/PD特征

·經(jīng)驗(yàn)治療:危重患者未獲知病原菌及藥敏前根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌,結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況

獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后,對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案

23當(dāng)前23頁，總共69頁。藥物選擇《指導(dǎo)原則》——

圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定*

預(yù)防術(shù)后切口感染——主要針對(duì)金葡菌選用藥物*預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染——依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種24當(dāng)前24頁，總共69頁。藥物選擇（38號(hào)）文件：一、以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格按照《原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定——

加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況

有預(yù)防應(yīng)用指征：參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表25當(dāng)前25頁，總共69頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢腹外疝手術(shù)（加補(bǔ)片）第一代頭孢胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢闌尾手術(shù)第二代頭孢/或頭孢噻肟；可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；可加甲硝唑26當(dāng)前26頁，總共69頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢用植入物骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換、脊柱融合）第一、二代頭孢，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥）27當(dāng)前27頁，總共69頁。藥物選擇二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用(現(xiàn)狀：應(yīng)用普遍使用量大細(xì)菌耐藥率高)

進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量◆經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染◆條件許可，逐步實(shí)現(xiàn)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病

◆外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥

注意安全性問題（特別是已有ADR的）28當(dāng)前28頁，總共69頁。藥物選擇三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度按照《指導(dǎo)原則》的分級(jí)管理原則建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限

1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

29當(dāng)前29頁，總共69頁。藥物選擇

﹡選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)。

·頭孢類抗菌藥物為首選

·頭孢二代對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防

·氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥

·一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)

·大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥

·糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素

·碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥30當(dāng)前30頁，總共69頁。表3－3評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理藥物選擇用藥選擇符合《原則》及相關(guān)管理規(guī)定用藥超出《原則》及相關(guān)管理規(guī)定超抗菌譜選藥藥物選擇起點(diǎn)高未注意特殊人群用藥無指征用藥禁忌証31當(dāng)前31頁，總共69頁。給藥劑量參照說明書(藥物PK特征藥物PD特征)

·治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍

·治療嚴(yán)重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限)

·治療下尿路感染:多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度,可用較小劑量(治療量范圍低限)

·預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可32當(dāng)前32頁，總共69頁。每日給藥頻次參照說明書藥物PK特征藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用時(shí)間依賴型---β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內(nèi)酰胺類)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短,應(yīng)一日多次給藥.濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外)33當(dāng)前33頁，總共69頁。給藥途徑參照說明書(病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)、廉價(jià))輕癥感染者:口服給藥重癥感染者、全身感染者:靜脈給藥,好轉(zhuǎn)后可改口服一般靜脈滴注速度應(yīng)在30分鐘以上(萬古霉素需1小時(shí)以上)局部用藥應(yīng)盡量避免:、34當(dāng)前34頁，總共69頁。局部用藥應(yīng)盡量避免:全身感染僅限于少數(shù)情況,如CNS鞘內(nèi)注射;包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效,不予提倡局部用抗生素應(yīng)注意問題:﹡宜選刺激性小、不易吸收、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑﹡不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）﹡青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用﹡氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳﹡氨基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死35當(dāng)前35頁，總共69頁。溶媒溶液:按藥物特性選擇NS、GS、GNS等溶媒用量及用藥方式:①抗生素由小壺加入,峰值高,但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌②抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較①稍低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細(xì)菌的MIC的時(shí)間延長，有足夠時(shí)間殺滅細(xì)菌③抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時(shí)才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與①與②相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC★β-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥36當(dāng)前36頁，總共69頁。用藥療程用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異.一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）注意一些疾病的預(yù)防用藥時(shí)間不宜過長（流腦流行期、風(fēng)濕熱等的預(yù)防）手術(shù)病歷按表3-2圍手術(shù)期用藥時(shí)間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)要求評(píng)價(jià)37當(dāng)前37頁，總共69頁。聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征抗菌藥物聯(lián)合用藥指征：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染②單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染③單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染④需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌病⑤聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合⑥注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量⑦通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個(gè)別情況38當(dāng)前38頁，總共69頁。更換藥品更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化；頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時(shí)間，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長病程39當(dāng)前39頁，總共69頁。評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理單次劑量單次劑量正確單次劑量過高單次劑量過低每日給藥頻次符合藥品說明書不符合藥品說明書溶媒選擇正確溶媒選擇錯(cuò)誤用量錯(cuò)誤給藥途徑正確不當(dāng)用藥療程療程恰當(dāng)療程過長療程過短40當(dāng)前40頁，總共69頁。評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理聯(lián)合用藥有多病菌混合感染指征無指征有協(xié)同增加療效無協(xié)同降低各自毒性毒性增加品種多于3種更換藥物有更換藥物指征無更換藥物臨床指征頻繁換藥術(shù)前術(shù)后更換藥物無依據(jù)41當(dāng)前41頁，總共69頁。圍手術(shù)期預(yù)防用藥（多主張短程預(yù)防用藥）手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)減少藥物不良反應(yīng)細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調(diào)減輕病人負(fù)擔(dān)減少資源浪費(fèi)減輕護(hù)理工作量42當(dāng)前42頁，總共69頁。術(shù)前

應(yīng)在手術(shù)開始前0.5～2小時(shí)內(nèi)（或麻醉開始時(shí)）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時(shí))，血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度(>MIC90)細(xì)菌進(jìn)入時(shí)就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥眼科手術(shù)術(shù)前1天使用抗菌藥物滴眼劑結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道：術(shù)前1天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、慶大霉素），共用3～4次即可，不宜連用3天

剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時(shí)間;預(yù)防子宮內(nèi)膜炎)43當(dāng)前43頁，總共69頁。術(shù)中要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為1～2小時(shí)，若手術(shù)超過3小時(shí)或失血超過1500ml，應(yīng)再給第2個(gè)劑量。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥44當(dāng)前44頁，總共69頁。術(shù)后抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1～2次，不超過24小時(shí)術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評(píng)價(jià)45當(dāng)前45頁，總共69頁。46圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表3－2）

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三項(xiàng)各自分別評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理術(shù)前用藥時(shí)間在切皮前0.5～2hr內(nèi)給藥在切皮前〉2hr給藥剖宮產(chǎn)夾住臍帶后給藥術(shù)前未給，切皮后或術(shù)后給藥污染手術(shù)術(shù)前2~72hr治療用藥切皮前《0.5hr給藥結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前24hr內(nèi)分次口服腸道抗菌藥物（需用者）剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥眼科手術(shù)術(shù)前24hr內(nèi)用抗菌藥物滴眼劑結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前》24hr給藥眼科手術(shù)術(shù)前》24hr給藥污染手術(shù)術(shù)前》72hr治療用藥當(dāng)前46頁，總共69頁。圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表3－2）評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理術(shù)中用藥無須追加違規(guī)追加手術(shù)時(shí)間〉3hr已追加手術(shù)時(shí)間〉3hr未追加失血〉1500ml已追加失血〉1500ml未追加術(shù)后用藥用藥時(shí)間符合《原則》或臨床情況用藥時(shí)間長，不符合《原則》或臨床情況47當(dāng)前47頁，總共69頁?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)

合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題48當(dāng)前48頁，總共69頁。⒈評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏離《原則》或“規(guī)定”，而以本單位或本地區(qū)的習(xí)慣為準(zhǔn)對(duì)有無用藥指征（適應(yīng)證）的判斷有誤對(duì)用藥方案的評(píng)價(jià)較為寬松以醫(yī)師習(xí)慣為準(zhǔn)

49當(dāng)前49頁，總共69頁。⒉基本概念混亂不清感染:指有無被細(xì)菌感染的病變感染診斷：指因細(xì)菌感染而引發(fā)疾病的名稱,如破傷風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎（癌、過敏反應(yīng)、感冒、紅斑狼瘡等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細(xì)菌感染診斷）50當(dāng)前50頁，總共69頁。治療用藥:本調(diào)查是指為了治療細(xì)菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生）預(yù)防用藥:本調(diào)查是指為了防止細(xì)菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）3.藥物特征了解不足，掌握不牢51當(dāng)前51頁，總共69頁。非手術(shù)組病人無適應(yīng)證用藥多見于預(yù)防用藥如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細(xì)菌感染的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎性病變）52當(dāng)前52頁，總共69頁。

適應(yīng)證——分不清是否細(xì)菌感染如：上呼吸道感染（概念籠統(tǒng)、問題較多）：

*普通感冒、鼻竇炎（病毒，非特異性上呼吸道感染）對(duì)癥治療——解熱、鎮(zhèn)咳、祛痰等非細(xì)菌感染診斷——無指征應(yīng)用抗菌藥物不宜預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物53當(dāng)前53頁，總共69頁。上呼吸道感染

*咽炎/扁桃體炎（病毒/細(xì)菌難區(qū)分）：

下列情況建議用抗生素：

①扁桃體炎——T38℃以上、頸淋巴結(jié)大伴痛、扁桃體有滲出物、WBC及N升高的特征

②疑風(fēng)濕熱咽痛者

③猩紅熱患者

④扁桃體及周圍化膿手術(shù)組Ⅰ類切口/清潔手術(shù)（問題多）：

《指導(dǎo)原則》——通常不需預(yù)防用藥（無適應(yīng)證）需用藥預(yù)防僅4種情況

54當(dāng)前54頁，總共69頁。圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)理解有誤①表3-2術(shù)前用藥時(shí)機(jī)3種情況（切皮前0.5～2h內(nèi)、>2h、手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后或用切皮前不足0.5h內(nèi)用藥）是指手術(shù)時(shí)首次用藥的時(shí)間，根據(jù)用藥的起始時(shí)間及手術(shù)起止時(shí)間選擇其中一種，并評(píng)價(jià)之如手術(shù)10:00開始，12:00結(jié)束術(shù)前用藥9:00開始，選切皮前0.5～2h內(nèi)（術(shù)前用藥合理）術(shù)前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥，選切皮前《0.5h用藥（術(shù)前用藥不合理）用藥時(shí)間在手術(shù)開始后，如10:00、11:00或手術(shù)結(jié)束后如12:30,均劃歸手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用（術(shù)前用藥不合理）術(shù)前用藥>2h，甚至提前幾天用藥,選術(shù)前用藥>2h（術(shù)前用藥不合理）55當(dāng)前55頁，總共69頁。②術(shù)中追加與未追加是針對(duì)術(shù)前所用抗菌藥物的半衰期及手術(shù)持續(xù)時(shí)間長短，是否需要在手術(shù)進(jìn)行中再次使用1次或2次,甚至3次藥物術(shù)前未用藥，在手術(shù)開始后第一次用藥仍屬于術(shù)前首次用藥不合理，而非術(shù)中追加用藥56當(dāng)前56頁，總共69頁。圍手術(shù)期預(yù)防用藥（術(shù)中）評(píng)價(jià)藥品半衰期手術(shù)時(shí)間術(shù)中未追加術(shù)中追加長短＞3h＜3h○

○

√√√（無須追加）√（違規(guī)追加）√√√√√√√（無須追加）√（違規(guī)追加）√√√（無須追加）√（違規(guī)追加）57當(dāng)前57頁，總共69頁。③術(shù)后停藥時(shí)間將手術(shù)結(jié)束時(shí)間及術(shù)后停藥時(shí)間進(jìn)行比對(duì),確定術(shù)后用藥時(shí)間長短,按照短程預(yù)防用藥原則評(píng)價(jià)其合理性手術(shù)時(shí)間短(2小時(shí)內(nèi))的清潔手術(shù)術(shù)前一次即可；術(shù)后仍需用藥者，不應(yīng)超過24小時(shí)清潔-污染手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過24～48小時(shí)輕度污染手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過24～72小時(shí)58當(dāng)前58頁，總共69頁。舉例病歷1男55歲冠心病、高脂血癥（造影檢查、調(diào)血脂）住院時(shí)間：3月13日～3月17日

3月13日入院T36℃（用藥期間T均正常）

WBC3.8×109/L

用藥情況：(預(yù)防2種2天)

3月14日10:00～3月16日10:00

青霉素640萬單位+鹽水100mlqd靜滴

3月14日13:20～3月16日10:00

頭孢吡肟1.0+鹽水100mlqd靜滴59當(dāng)前59頁，總共69頁。評(píng)價(jià)

患者中年，因心血管疾病住院，進(jìn)行冠脈造影檢查。住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)証用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)証

不合理:選—無內(nèi)兒預(yù)防指征

（其它不合理:藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高，每日用藥次數(shù)不正確,聯(lián)合用藥無指征）60當(dāng)前60頁，總共69頁。舉例病厲2女65歲尿路感染（糖尿病、高血壓2級(jí)極高危型）住院時(shí)間：6月2日～6月10日

6月2日入院T36℃（用藥期間T均正常）

WBC4.38×109/L

用藥情況（治療2種6天）

6月3日12:20～6月9日10:00

頭孢哌酮/舒巴坦9.0+鹽水100mlqd靜滴環(huán)丙沙星0.2qd靜滴61當(dāng)前61頁，總共69頁。評(píng)價(jià)

患者老年，因治療尿路感染住院。住院期間生命體征平穩(wěn)，經(jīng)治療尿路感染得到改善，6天后治愈出院。屬有適應(yīng)証用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証

合理:選--有細(xì)菌感染診斷，用法，溶媒及用量，途徑，療程

不合理：選--藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高，單劑量大，每日用藥次數(shù)不正確，聯(lián)合用藥無指證更換藥品未發(fā)生不評(píng)價(jià)62當(dāng)前62頁，總共69頁。舉例病歷3

女

41歲右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（手感如黃豆大小）（右乳腺局部切除術(shù)）手術(shù)時(shí)間：2008年3月5日16:00～16:45

用藥情況:(預(yù)防1種5天)3月5日10:30～3月10日8: