格林巴利綜合征的診治與護理下載

內(nèi)容病理生理臨床表現(xiàn)治療及預(yù)后護理措施當(dāng)前1頁，總共25頁。定義格林巴利綜合征——又名急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╝cuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy）是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞的炎性反應(yīng)為病理特點的自身免疫病。當(dāng)前2頁，總共25頁。病因病因還不清楚。病前多有非特異性病毒感染或疫苗接種史，最常見為空腸彎曲菌，約占30%，此外還有巨細胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒和HIV。以腹瀉為前驅(qū)感染的格林巴利患者空腸彎曲菌感染率可高達85%。當(dāng)前3頁，總共25頁。發(fā)病機制病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤的識別，產(chǎn)生自身免疫性T細胞和自身抗體，并針對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失。當(dāng)前4頁，總共25頁。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者可追溯到病前1-4周有胃腸道或呼吸道感染病史，或有疫苗接種史。多為急性或亞急性起病，部分患者在1-2天內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢完全性癱瘓及呼吸肌麻痹，癱瘓可始于下肢、上肢或四肢同時發(fā)生，下肢常較早出現(xiàn)，可自肢體近端或遠端開始，多于數(shù)日至2周達到高峰。當(dāng)前5頁，總共25頁。臨床表現(xiàn)發(fā)病時多有肢體感覺異常如燒灼感、麻木、刺痛和不適感，呈手套襪子樣分布，約30%患者有肌肉痛，也可始終無感覺異常。有的患者以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，雙側(cè)周圍性面癱最常見，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌癱瘓較少見，因數(shù)日內(nèi)必然要出現(xiàn)肢體癱瘓，故易于鑒別。當(dāng)前6頁，總共25頁。臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營養(yǎng)障礙，嚴(yán)重患者可見竇性心動過速、體位性低血壓、高血壓和暫時性尿潴留。所有類型GBS均為單相病程，多于發(fā)病4周時肌力開始恢復(fù)。當(dāng)前7頁，總共25頁。臨床表現(xiàn)肌力的改變神經(jīng)功能紊亂感覺系統(tǒng)異常四肢和軀干肌無力、面癱當(dāng)前8頁，總共25頁。輔助檢查腦脊液蛋白細胞分離，即蛋白含量增高而細胞數(shù)正常嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心電圖異常，以竇性心動過速和T波改變最常見，如T波低平，QRS波電壓增高神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖檢查異常。當(dāng)前9頁，總共25頁。治療一般治療：監(jiān)護、呼吸支持治療、營養(yǎng)支持、感染防治、心理治療、并發(fā)癥防治。免疫治療：IVIg：推薦有條件者盡早應(yīng)用。方法：人血免疫球蛋白，400mg·kg－1·d－1，1次/d，靜脈滴注，連續(xù)3～5d。PE：推薦有條件者盡早應(yīng)用。方法：每次血漿交換量為30～50ml/kg，在1～2周內(nèi)進行3～5次。多項臨床試驗結(jié)果均顯示單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療GBS無明確療效。當(dāng)前10頁，總共25頁。治療神經(jīng)營養(yǎng)：始終應(yīng)用B族維生素治療，包括維生素B1、維生素B12（氰鈷胺、甲鈷胺）、維生素B6等。康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后，早期進行正規(guī)的神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉，以預(yù)防廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。當(dāng)前11頁，總共25頁。預(yù)后病情一般在2周左右達到高峰，繼而持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后開始恢復(fù)，少數(shù)患者在病情恢復(fù)過程中出現(xiàn)波動。多數(shù)患者神經(jīng)功能在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)基本恢復(fù)，少數(shù)遺留持久的神經(jīng)功能障礙。GBS病死率約3％，主要死于呼吸衰竭、感染、低血壓、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。當(dāng)前12頁，總共25頁。護理措施當(dāng)前13頁，總共25頁。監(jiān)測生命體征監(jiān)測出入量管理：尿量減少？汗多？胃腸道功能監(jiān)測：胃潴留？腹瀉？便血？大便正常？當(dāng)前14頁，總共25頁。并發(fā)癥的防治血行感染手衛(wèi)生：30%-80%院內(nèi)感染與手衛(wèi)生相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)性感染呼吸機相關(guān)性肺炎口腔護理氣道管理：氣囊壓、氣切護理褥瘡：皮膚護理、翻身深靜脈血栓：氣壓泵、抗凝藥物當(dāng)前15頁，總共25頁。并發(fā)癥的防治衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中，血管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）。沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。當(dāng)前16頁，總共25頁。2011美國CDC指南Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精，＞15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的粘膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）當(dāng)前17頁，總共25頁。呼吸機相關(guān)性肺炎

（中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2013VAP防治指南）機械通氣患者無需定期更換呼吸機回路（1A）機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器（2C）除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無需每日更換（1B）建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流（1B）機械通氣患者應(yīng)用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率（2B）機械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率（1C）加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率（1C）機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率（1C）機械通氣患者應(yīng)實施VCB（集束化治療方案，由美國健康促進研究所提出，包括①抬高床頭。②每日喚醒和評估能否脫機拔管。③預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。④預(yù)防深靜脈血栓）（1C）當(dāng)前18頁，總共25頁。心理干預(yù)了解病人的心理心理疏導(dǎo)鼓勵轉(zhuǎn)移注意力交流當(dāng)前19頁，總共25頁。肺部聽診當(dāng)前20頁，總共25頁。肺部聽診順序：由肺尖開始自上而下，左右對比，然后上下對比，由前胸到側(cè)胸，最后聽背部。當(dāng)前21頁，總共25頁。正常呼吸音特征支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度響亮中等柔和音調(diào)高中等低吸氣：呼氣1：31：13：1性質(zhì)Ha…兼有Fu……正常聽診區(qū)域喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎、第1、2胸椎附近胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及右肺尖大部分肺野產(chǎn)生機理吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流產(chǎn)生的聲音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進出移動的結(jié)果當(dāng)前22頁，總共25頁。異常呼吸音呼吸音減弱或消失呼吸音增強胸廓活動受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；呼吸肌疾病，如重癥肌無力；支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，如運動、發(fā)熱或代謝亢進等；缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運動增強，如貧血等；血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強，見于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。當(dāng)前23頁，總共25頁。異常呼吸音濕啰音干啰音產(chǎn)生機理氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音?；驓獾酪蚍置谖镎持蓍]，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆破音氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音啰音音調(diào)音調(diào)可高可低、斷續(xù)而短暫音調(diào)較高、持續(xù)時間較長聽診時相于吸氣時或吸氣終末較明顯，有時也出現(xiàn)在呼氣早期吸氣及呼氣均可聽到，但以呼氣時明顯部位性質(zhì)