呼吸系統(tǒng)疾病的全科醫(yī)學(xué)處理課件

全科醫(yī)學(xué)概論

講課時(shí)間:2018.12.3

第三篇：常見健康問題的全科醫(yī)學(xué)處理

第14章：呼吸系統(tǒng)疾病的全科醫(yī)學(xué)處理掌握：

常見呼吸疾病的危險(xiǎn)因素，常見呼吸疾病癥狀的判斷；轉(zhuǎn)會(huì)診的指征；呼吸疾病的康復(fù)指導(dǎo)。熟悉：

呼吸疾病三級(jí)預(yù)防的概念；了解：

常見呼吸疾病的流行趨勢(shì)，流行特征；全科醫(yī)學(xué)在呼吸疾病的服務(wù)范圍；隨訪和復(fù)查的目的。呼吸疾病

需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)

呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病一、呼吸系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重危害我國衛(wèi)生部2011年統(tǒng)計(jì)，在所有死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ蜟a、肺TB）的死亡率在城市占第四位，在農(nóng)村占第一位這張胸片描述的疾??？

肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長COPDCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE慢性阻塞性肺疾病概念慢性阻塞性肺病(COPD)是一種常見的、可預(yù)防的和可治療的疾病，其特點(diǎn)是持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限，這是由于氣道和/或肺泡的異常，通常由暴露于有毒顆?；驓怏w引起。慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因2000年WHO估計(jì)全世界有274萬人死于COPD每年COPD可能影響多達(dá)6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第五位，并成為第三大死亡原因1965-1998年間美國的死亡率%變化1665-19981665-19981665-19981665-19981665-19983.02.52.01.51.00.50–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風(fēng)其他心血管疾病COPD所有其他原因慢性阻塞性肺病

ChronicObstructivePulmonaryDisease--（COPD）COPD是世界范圍內(nèi)的健康問題高流行性高患病率高死亡率高費(fèi)用支氣管哮喘在我國，支氣管哮喘患病率為1-4%，估計(jì)全國患者為1000-2000萬；在美國，支氣管哮喘患者1400-1500萬哮喘是門診最常見的第6位原因；

貝多芬

1770-1827

由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納一代人的記憶鄧麗君，在一場(chǎng)泰國的演出中，哮喘突然發(fā)作，噴了大量萬托林（一種哮喘發(fā)作時(shí)的急救用藥）都無濟(jì)于事，就在送往急診途中，離開人世。一顆明亮之星從此隕落。呼吸道感染是最常見的急性呼吸系統(tǒng)疾病

普通感冒，鼻炎，鼻竇炎，咽炎。美國，普通感冒占急性呼吸道疾病40%。

占所有由于普通感冒所致的誤工誤學(xué)20%我國前10位就診病因構(gòu)成中，呼吸道疾病占4位。從胸片辯疾病間質(zhì)性肺炎從胸片辯疾病肺結(jié)核我國是世界上結(jié)核負(fù)擔(dān)最重的22個(gè)國家之一我國2000年的流行病學(xué)調(diào)查：活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率為367/10萬人口，其中“菌陽”患病率為160/10萬人口每年約有13萬患者死亡結(jié)核菌的耐藥率高，初始耐藥率18.6%，繼發(fā)耐藥率46.5%肺結(jié)核毛刺征分葉狀肺癌是世界范圍最常見的惡性腫瘤是患病率增長最快的疾病癌癥死因第1位中央型肺癌其他肺彌漫性間質(zhì)纖維化、胸膜疾病、肺真菌感染——日趨增多

2002～2003傳染性非典型性肺炎（SARS)近年高致病性禽流感病毒性肺炎H1N1甲型流行性感冒因此需要全科醫(yī)師在預(yù)防、保健、和康復(fù)等方面發(fā)揮作用。二、呼吸疾病的流行病學(xué)特征某些呼吸疾病有傳染性

如肺結(jié)核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等）大多數(shù)呼吸疾病為非傳染性人群分布地區(qū)分布季節(jié)分布1.人群分布支氣管哮喘患病率兒童高于成人

我國五大城市抽樣調(diào)查，13～14歲的學(xué)生哮喘患病率為3％～5％慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺癌則常見于中老年氣胸發(fā)病呈20～40歲（胸膜下肺大皰）及40歲以上兩個(gè)高峰（肺氣腫肺大皰）2.地區(qū)分布肺結(jié)核在發(fā)展中國家的患病率明顯高于發(fā)達(dá)國家，貧困地區(qū)高于富裕地區(qū)（內(nèi)陸多于沿海）肺癌的患病率城市高于農(nóng)村COPD的患病率北方地區(qū)高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市3.季節(jié)分布慢性支氣管炎、COPD和慢性肺源性心臟病在冬、春季節(jié)和氣候突然變化時(shí)常急性發(fā)作吸入型哮喘，春秋季好發(fā)；感染型哮喘，冬季好發(fā)三、呼吸疾病

需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)美、英、加拿大醫(yī)療門診調(diào)查：

全科/家庭醫(yī)療中最常見的前25位就診原因中前三位是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-1對(duì)呼吸疾病的診治(Treatment)對(duì)呼吸疾病的預(yù)防(Prevention)對(duì)呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-2急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支氣管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、COPD等提供持續(xù)的(continue)、綜合性(comprehensive)的醫(yī)療保健服務(wù)，包括心理指導(dǎo)、預(yù)防、康復(fù)治療、健康促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-3提供預(yù)測(cè)性服務(wù)預(yù)防、阻止疾病在社區(qū)的流行全科醫(yī)師

在呼吸疾病預(yù)防中的作用一、常見呼吸疾病的危險(xiǎn)因素1.吸煙2.大氣污染3.病原微生物4.過敏因素5.遺傳6.藥物7.基礎(chǔ)疾病8.其他吸煙（1）煙霧中有3000多種化學(xué)物質(zhì)500多種有害物質(zhì)40多種致癌物吸煙（2）煙霧中主要有害物質(zhì)尼古丁一氧化碳致癌物苯并芘、二甲基亞硝胺刺激性化合物氰化氫、甲醛等有害金屬砷、汞等吸煙（3）與吸煙相關(guān)的呼吸疾?。悍伟?/p>

男性80％～90％女性19.3%～40％與吸煙有關(guān)被動(dòng)吸煙肺癌危險(xiǎn)性增加50％慢性支氣管炎肺氣腫慢性阻塞性肺病大氣污染家庭環(huán)境

烹調(diào)油煙、被動(dòng)吸煙、燃料燃燒大氣環(huán)境

汽車廢氣、工業(yè)廢氣、二氧化碳、二氧化硫、氯氣、臭氧等病原微生物（1）上呼吸道感染病毒為主下呼吸道感染細(xì)菌為主病原體變遷

耐藥菌↑病原微生物（2）社區(qū)獲得性肺炎

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；非典型病原體如衣原體、支原體、病毒等醫(yī)院獲得性肺炎多見革蘭氏陰性桿菌，葡萄球菌感染↑

過敏因素吸入性物質(zhì)塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑、真菌、二氧化硫、氨氣、燃料煙霧等非吸入性物質(zhì)魚、蝦、蟹、蛋類和牛奶、化妝品等；食物添加劑和防腐劑遺傳支氣管哮喘肺癌囊性纖維化等藥物藥源性肺?。╠rug-inducedlungdiseases--DILD）藥物：阿世匹林、倍他受體阻滯劑、膽堿酯酶抑制劑、ACEI類、胺碘酮、一些抗代謝類藥物如白消安、環(huán)磷酰胺、博萊霉素等基礎(chǔ)疾病糖尿病心力衰竭腫瘤化療器官移植激素治療艾滋病

……其它飲食與營養(yǎng)電離輻射職業(yè)接觸原因不明特發(fā)性肺纖維化、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥二、全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預(yù)防中的職責(zé)以預(yù)防為導(dǎo)向呼吸疾病的一級(jí)預(yù)防定義致病因子存在，尚未造成病理損害

又稱病因預(yù)防健康教育宣傳戒煙…疫苗注射預(yù)防呼吸道感染的發(fā)生呼吸疾病的二級(jí)預(yù)防定義致病因子已對(duì)機(jī)體造成病理損害，但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。又稱臨床前期預(yù)防需早診斷早治療呼吸系統(tǒng)需要篩查的主要疾?。郝宰枞苑尾‰[匿性支氣管哮喘

肺結(jié)核肺癌呼吸疾病的三級(jí)預(yù)防

定義診斷已明確，治療目的在于減少合并癥和后遺癥的發(fā)生又稱臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防綜合治療對(duì)象慢性病患者，如COPD、哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化……全科醫(yī)師

在呼吸疾病診治中的職責(zé)一、常見呼吸疾病癥狀的判斷慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困難咯血1.慢性咳嗽定義咳嗽持續(xù)8周以上急性咳嗽<3周；亞急性咳嗽3—8周病因感染、過敏、肺水腫、腫瘤、鼻后滴流綜合征等1.慢性咳嗽識(shí)別咳嗽的不同特征

何時(shí)開始咳嗽？日間重還是夜間重？多痰或干咳？痰液的性狀？1.慢性咳嗽體征意義：咽充血---鼻竇炎，過敏性疾病兩肺彌漫性吸氣性濕羅音---肺水腫或肺纖維化呼氣性哮鳴音散在濕羅音咳嗽后改變---支氣管炎固定的局限性濕羅音---支氣管擴(kuò)張2.肺性胸痛病史詢問－胸痛疼痛的性質(zhì)疼痛的部位，是否向他處放射疼痛的過程：發(fā)生的緩急，持續(xù)或陣發(fā)疼痛加重的因素：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、吸氣/呼氣、體位等2.肺性胸痛病史詢問：疼痛緩解的條件：休息、食物、體位改變、藥物等伴隨癥狀：發(fā)熱、面色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難2.肺性胸痛體檢細(xì)致、全面血壓、呼吸、心率、脈搏局部觸診皮膚檢查腹部檢查2.肺性胸痛胸痛的常見原因：胸膜炎、肺炎、腫瘤、肺栓塞、肋軟骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃腸疾病、心絞痛、心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層分離、肥厚性心肌病、帶狀皰疹等等

3.呼吸困難一種呼吸費(fèi)力或呼吸不適的感覺感覺情感認(rèn)知

多個(gè)系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困難胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙3.呼吸困難呼吸困難的常見疾?。?/p>

哮喘、肺炎、肺水腫、肺纖維化、氣胸、肺氣腫、慢性支氣管炎、肥胖、癔癥3.呼吸困難病史詢問：突起還是漸起？年齡緩解和惡化的特點(diǎn)發(fā)生于休息時(shí)抑或活動(dòng)時(shí)？活動(dòng)程度3.呼吸困難一種呼吸費(fèi)力或呼吸不適的感覺感覺情感認(rèn)知

多個(gè)系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困難改良的呼吸困難程度--英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)級(jí)別程度臨床特征0無除了激烈運(yùn)動(dòng)，日?；顒?dòng)無呼吸困難1輕平地急走，或上小坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2中平地行走由于氣短其速度比同齡人慢，或按自己節(jié)拍平地行走時(shí)必須停下休息3重平地行走100碼或幾分鐘必須停下休息4極重不能到戶外，穿衣或脫衣時(shí)出現(xiàn)呼吸困難咯血的定義？在何種情況下需要把咯血病人立即轉(zhuǎn)診或安排住院？4.咯血定義喉部以下呼吸道（氣管、支氣管和肺組織）出血，經(jīng)口腔咳出4.咯血病因炎癥、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、腫瘤、肺梗死、肺淤血水腫、肺寄生蟲病、血管病變、替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位）、全身性疾病等……4.咯血病史詢問咯血的病程咯血量發(fā)病年齡伴隨癥狀

tips

24小時(shí)咯血>50ml→急診或住院4.咯血體檢細(xì)致、全面肺部檢查心臟檢查淺表淋巴結(jié)全身皮膚粘膜注意血壓、脈搏、呼吸和心率

掌握扎實(shí)的臨床基本功

詳細(xì)采集病史

細(xì)致體格檢查

避免撒網(wǎng)式檢查

二、轉(zhuǎn)診或住院的考慮健康的“守門人”呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（1）特殊檢查診斷不明的患者療效不佳的患者危重患者呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（2）對(duì)治療無效的所有咳嗽者；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其他嚴(yán)重疾病有關(guān)的咳嗽患者原因未明或有潛在危險(xiǎn)的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（3）不明原因的呼吸困難除非咯血是由于炎癥引起，而且患者對(duì)抗生素治療反應(yīng)良好，否則咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸?？漆t(yī)師處進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)三、隨訪和復(fù)查去除可能引起慢性疾病急性發(fā)作或加重的誘發(fā)因素，如戒煙的監(jiān)督治療方案觀察病情發(fā)展的情況，如肺功能的定期檢查評(píng)價(jià)治療的效果和不良反應(yīng)以及病人對(duì)治療的依從性全科醫(yī)師

在呼吸疾病康復(fù)中的作用

一、生活方面的指導(dǎo)

飲食指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)心理指導(dǎo)旅行指導(dǎo)飲食指導(dǎo)保證機(jī)體每日熱量需要，避免攝入過量碳水化合物多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物適當(dāng)補(bǔ)充抗氧化藥物：維生素E、維生素C、N－乙酰半胱氨酸等哮喘患者，嚴(yán)禁攝入過敏食物戒煙指導(dǎo)吸煙對(duì)機(jī)體損害的個(gè)體差異吸煙的危害需長時(shí)間才能顯現(xiàn)吸煙對(duì)機(jī)體的損害是不可逆的被動(dòng)吸煙的危害可能更大方法：伐尼克蘭、尼古丁替代方法、戒煙口香糖、耳穴法等心理指導(dǎo)慢性呼吸疾病病人多有情感障礙：抑郁、焦慮、恐懼……心理疏導(dǎo)藥物治療建立良好的心理支持環(huán)境，讓病人覺得自己和常人一樣，只是一個(gè)有病的人，能積極投入到社會(huì)生活中去……旅行指導(dǎo)有肺大皰者不宜乘飛機(jī)旅行哮喘病人外出應(yīng)隨身攜帶平喘藥二、病人教育藥物的選擇認(rèn)識(shí)所患的疾病了解相應(yīng)的治療措施了解所用藥物的主要毒副作用了解隨訪的內(nèi)容學(xué)會(huì)緊急狀況下的簡(jiǎn)單處理

三、康復(fù)治療指導(dǎo)-1呼吸生理治療咳嗽咳痰訓(xùn)練氧療

改善低氧血癥，減少紅細(xì)胞增多，減輕肺動(dòng)脈高壓，減輕氣促、改善精神癥狀，延長生存時(shí)間

慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留

故低濃度(<30%)持續(xù)吸氧(每天>13－15個(gè)小時(shí))家庭氧療的指征（1）呼吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%（2）肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積>55%），且PaO2：56~59mmHg或SaO2≤89%；運(yùn)動(dòng)時(shí)SaO2≤85%（3）睡眠呼吸暫停綜合征三、康復(fù)治療指導(dǎo)-2家庭霧化吸入

適合于用其他方式如壓力定量吸入器有困難者行為療法

放松技巧、靜坐，有助于緩解精神緊張

三、康復(fù)治療指導(dǎo)-3運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1）全身運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、踏車、游泳、太極拳

等

靶心率=（220-年齡）×70%~85%

每次30分鐘，每周150分鐘2）呼吸肌鍛煉

腹式呼吸、縮唇呼吸

腹式呼吸

取半臥位（最適合）或坐位、臥位，兩膝半屈（或于膝下墊一小枕頭）使腹肌放松，兩手分別置于前胸