急性冠脈綜合征抗栓及溶栓演示文稿

急性冠脈綜合征抗栓及溶栓演示文稿當(dāng)前1頁，總共53頁。（優(yōu)選）急性冠脈綜合征抗栓及溶栓當(dāng)前2頁，總共53頁。ACS的病理生理過程斑塊破裂伴有血栓形成和血管收縮，使心肌供血原發(fā)性減少或中斷當(dāng)前3頁，總共53頁。動脈血栓形成:

進(jìn)行性過程斑塊破裂/出現(xiàn)裂隙和血栓形成正常脂紋纖維性斑塊動脈粥樣硬化斑塊心肌梗死缺血性卒中下肢缺血無臨床表現(xiàn)心血管性死亡年齡逐漸增長心絞痛一過性缺血發(fā)作跛行/PAD當(dāng)前4頁，總共53頁。穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛無Q波AMIQ波AMI血管造影顯示血栓0~1%75%>90%FPA/TAT增加0~5%60~80%80~90%血小板激活0~5%70~80%80~90%急性冠脈閉塞0~1%10~25%>90%死亡率1~2%3~8%6~15%急性冠脈綜合征ACS病理生理學(xué)比較當(dāng)前5頁，總共53頁。

穩(wěn)定斑塊：斑塊內(nèi)纖維成份多，皮厚餡少不穩(wěn)定斑塊：中央部位粥樣物質(zhì)多，皮薄餡多破裂部位：斑塊纖維帽的肩部。該部位膠原纖維量既少也薄弱，血流也易于滲入并形成血栓。由于中心部位缺少纖維網(wǎng)架支持，血流一旦侵入，斑塊體積將迅速增大，并會同新形成的血栓導(dǎo)致管腔阻塞和引起心肌缺血。冠脈粥樣斑塊破裂的病理當(dāng)前6頁，總共53頁。脂質(zhì)核心管腔中層纖維帽脂質(zhì)核心“穩(wěn)定”斑塊管腔“不穩(wěn)定”斑塊管腔T-淋巴細(xì)胞“激活”的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(HLA-DR)正常中層平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）當(dāng)前7頁，總共53頁。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽當(dāng)前8頁，總共53頁。不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊致密的巨噬細(xì)胞浸潤

薄的，破裂的纖維帽及血栓當(dāng)前9頁，總共53頁。腔內(nèi)血栓斑塊內(nèi)血栓脂質(zhì)池血栓延伸斑塊內(nèi)機(jī)化血栓（白箭頭）其上附有新鮮血栓，幾乎使管腔閉塞（黃箭頭）右冠狀動脈PTCA術(shù)后5天，斑快破裂。當(dāng)前10頁，總共53頁。粥樣斑塊破裂與出血及血栓形成

斑塊纖維帽破裂:導(dǎo)致管腔內(nèi)血流灌注到斑塊深部，形成內(nèi)膜夾層出血，使管腔進(jìn)一步堵塞。血栓形成:斑塊內(nèi)容物和內(nèi)皮下物質(zhì)直接暴露于血液，釋放組織因子，激活凝血系統(tǒng)，形成凝血酶并激活血小板，血小板聚集，釋放致凝因子，兩者共同作用，使纖維蛋白原變成穩(wěn)定性的纖維蛋白多聚體，致血栓形成。當(dāng)前11頁，總共53頁。

不穩(wěn)定性心絞痛：血栓常不穩(wěn)定，在纖溶機(jī)制的作用下，血栓很快自溶，有時血栓僅持續(xù)12～20秒；血管收縮或痙攣

非ST抬高心肌梗死：斑塊破壞更嚴(yán)重，血栓阻塞更持久，可達(dá)1小時；或IRA完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)。ST抬高心肌梗死：冠脈管腔完全閉塞，相關(guān)動脈又無足夠的側(cè)枝循環(huán)血流，血栓在短期內(nèi)又不能被纖溶系統(tǒng)溶解。當(dāng)前12頁，總共53頁?？鼓到y(tǒng)在血栓形成的同時，激活內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放內(nèi)源性纖溶酶原激活劑（tPA和u-PA）增加，溶解已形成的血栓。限制血栓的繼續(xù)形成和擴(kuò)大纖溶酶原激活劑抑制物（plasminogenactivatorinhibitor,PAI）(亦由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成),能降低tPA的活性，活化蛋白C可滅活PAI而增加纖溶活性。當(dāng)前13頁，總共53頁。凝血活化(凝血酶生成)血小板凝血因子纖溶抑制因子/調(diào)節(jié)因子PAI-1a2-抗纖溶酶富組織胺糖蛋白(HRGP)凝血抑制因子/調(diào)節(jié)因子ATIII蛋白C蛋白SHCII纖溶酶活化纖維蛋白溶解當(dāng)前14頁，總共53頁。

斑塊破裂和血栓形成是一個動態(tài)、連續(xù)過程，伴隨著血栓形成和血栓溶解兩個彼此相反的過程，此消彼長，彼消此長。體內(nèi)凝血與抗凝、凝血與纖溶、纖溶與抗纖溶之間好比陰陽兩個方面，只有陰陽平衡，血液才能呈正常流動狀態(tài)，既不形成血栓，也不發(fā)生出血。陰陽的平衡和失衡伴隨著急性冠脈綜合征的疾病過程，和疾病的穩(wěn)定與不穩(wěn)定有關(guān)，決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。有待進(jìn)一步研究當(dāng)前15頁，總共53頁。診斷與危險性評估目標(biāo)急診科對疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7－V9、V3R－V5R)并進(jìn)行分析，對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查

當(dāng)前16頁，總共53頁。圖1

缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查和處理程序當(dāng)前17頁，總共53頁。缺血性胸痛患者可能的臨床轉(zhuǎn)歸

當(dāng)前18頁，總共53頁。ACS的抗栓治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，塞氯吡啶GPIIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：肝素鈉，低分子肝素當(dāng)前19頁，總共53頁?？寡“逯委?/p>

當(dāng)前20頁，總共53頁。血小板聚集抑制劑的作用機(jī)制當(dāng)前21頁，總共53頁。血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血小板栓子的形成當(dāng)前22頁，總共53頁。血中濃度 150-350X109/L特點 無核，多顆粒存活周期 9-11天功能 形成止血栓子(血栓)血小板的特性

當(dāng)前23頁，總共53頁。粘附的血小板當(dāng)前24頁，總共53頁。血小板聚集形成血栓

血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活

血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓當(dāng)前25頁，總共53頁。血小板通道

介質(zhì) 抑制劑ADP 氯吡格雷（波立維、泰嘉）凝血酶 水蛭素血栓素A2

阿司匹林當(dāng)前26頁，總共53頁。血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點ADP凝血酶血小板當(dāng)前27頁，總共53頁。ADP：血小板激活的關(guān)鍵介質(zhì)ADP血小板的補充纖維蛋白原結(jié)合位點血小板聚集纖維蛋白原纖維蛋白原結(jié)合位點其他拮抗劑ADPADP血小板激活血小板聚集纖維蛋白原外源性ADP內(nèi)源性ADP當(dāng)前28頁，總共53頁。ADP受體激活的作用

纖維蛋白原結(jié)合到其受體上ACADP結(jié)合到其受體上腺苷酸環(huán)化酶活性下調(diào)

細(xì)胞內(nèi)貯存的鈣離子釋放

構(gòu)象改變，激活受體Ca2+P2ADP當(dāng)前29頁，總共53頁。通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程

波立維阻斷ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點波立維波立維纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板當(dāng)前30頁，總共53頁。波立維：療效的臨床證據(jù)

CAPRIE1:一項唯一的在19185例患者中進(jìn)行的大規(guī)模研究

波立維75mg/d與阿司匹林325mg/d對照

三種規(guī)定的入組疾?。喝毖灾酗L(fēng)，心肌梗死和外周動脈性疾病

波立維在各組患者中都有顯著療效

在心肌梗死的危險性方面較阿司匹林組降低19.2%（相對危險降低19.2%，P=0.008）

21CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2GentM.Circulation1997;96(suppl):I-467.當(dāng)前31頁，總共53頁。波立維：療效的臨床證據(jù)

波立維預(yù)防的缺血性事件*比阿司匹林**多26%25阿司匹林1,2

波立維1,226%051015202419減少心血管事件例數(shù)/年/1000名患者

*心梗、缺血性中風(fēng)、血管性死亡**根據(jù)CAPRIE研究和抗血小板研究協(xié)作組（APTC）薈萃分析的結(jié)果，預(yù)計每年每1000名接受阿司匹林治療的病人可預(yù)防19次缺血性事件。相比之下，預(yù)計每年每1000名接受波立維治療的病人可預(yù)防24次缺血性事件，與阿司匹林相比有26%的差異。

當(dāng)前32頁，總共53頁。波立維：安全性的臨床證據(jù)

與阿司匹林相比有良好的安全性和有效性

:胃腸道出血減少，相關(guān)住院率降低

2更好的胃腸道安全性，提高胃腸道耐受性更低的ACS患者的死亡率和主要血管事件發(fā)生率無需特殊的監(jiān)測或劑量調(diào)節(jié)

CAPRIE

CURECLARITY

COMMIT---當(dāng)前33頁，總共53頁?？寡“逅幬锱R床應(yīng)用阿司匹林：300mg嚼服，以后75～150mg/d，終生服用氯吡格雷：負(fù)荷量口服，以后75mg／d，負(fù)荷量：300mg!600mg!?900mg?ALBION研究表明900mg氯吡格雷能更快、更好的抑制血小板聚集（2005EURPCR)，安全性無差異。巴黎的GilesMontalescot教授說900mg并不是極限劑量時間：1個月半年9個月12個月？當(dāng)前34頁，總共53頁。CURE－主要療效結(jié)果

主要終點20%RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例%*01014124862標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)當(dāng)前35頁，總共53頁。GPIIb/IIIa受體拮抗劑血小板通過纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體相結(jié)合，使相鄰的血小板橋聯(lián)在一起，是血小板聚集的“共同最后通路”

阿昔單抗和埃替非巴肽適用于PCI患者抗栓治療，而埃替非巴肽和替羅非班則被批準(zhǔn)應(yīng)用于NSTEACS患者。NSTEACS急性期治療:在常規(guī)抗血小板和抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑的獲益不確定，而出血并發(fā)癥可能增加。除非需要行PCI。STEMI:部分劑量纖溶藥物和GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的試驗。聯(lián)合治療中發(fā)現(xiàn)開通率增加，進(jìn)一步減少死亡率并優(yōu)于傳統(tǒng)纖溶治療。

PCI:GPⅡb/Ⅲa拮抗劑主要降低PCI的急性缺血事件，在STEMI病人中的使用是有爭議的當(dāng)前36頁，總共53頁?？鼓委熎胀ǜ嗡兀║FH）

低分子肝素（LMWH）新型抗凝藥物

Xa因子抑制劑—Fondaparinux

：OASIS-5研究支持fondaparinux在NSTEACS的抗凝治療中優(yōu)于低分子肝素，尤其是出血并發(fā)癥，并且與死亡率相關(guān)?？诜苯幽敢种苿猉imelagatran：在高危矯形外科患者血栓的預(yù)防、靜脈血栓栓塞的治療、非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞事件的預(yù)防等方面獲得了大量的證據(jù)，預(yù)防近期心肌梗死患者復(fù)發(fā)性缺血的研究正在進(jìn)行。當(dāng)前37頁，總共53頁。非ST抬高心梗低分子肝素應(yīng)用抗凝藥物仍以普通肝素和低分子肝素為主，低分子肝素因療效確實、用藥方便、無需監(jiān)測等優(yōu)勢，取代了普通肝素，對急性冠脈綜合征患者在抗血小板基礎(chǔ)上廣泛應(yīng)用。低分子肝素是一類藥物，因其分子結(jié)構(gòu)不同，抗凝效果不一。FDA批準(zhǔn)：伊諾肝素、達(dá)肝素鈉。當(dāng)前38頁，總共53頁。ST抬高AMI低分子肝素的應(yīng)用

ExTRACT-TIMI25

–

研究2003年10月啟動，48個國家成功入組20，506名患者，中國24個中心貢獻(xiàn)近500名患者。結(jié)果首次公布：2006年3月－ACCPCI-EXTRACT:2006年9月－ESC多個亞組分析：2006年11月－AHA

(氯吡格雷亞組，糖尿病亞組，腎功能亞組，危險分層分析等）當(dāng)前39頁，總共53頁。STEMI<6小時

符合溶栓指征由醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓藥物(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素

60U/kg負(fù)荷劑量，

12U/kg/h維持48小時以上

依諾肝素

<75歲:30mgIV負(fù)荷劑量

皮下1.0mg/kgq12h(最多8天或用至出院)

≥75歲:無負(fù)荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h(最多8天或用至出院)

肌酐清除率（CrCl）≤30:1.0mg/kgq24h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性心梗

主要安全性終點：TIMI嚴(yán)重出血事件阿司匹林(ASA)ExTRACT-TIMI25

–研究設(shè)計當(dāng)前40頁，總共53頁。與普通肝素相比依諾肝素顯著降低主要終點

事件（死亡或非致命性心梗）相對風(fēng)險17％相對風(fēng)險:0.83(0.77–0.90)p<0.0001

依諾肝素普通肝素051015202530天03691215主要終點事件(%)相對風(fēng)險:0.90(0.80–1.01)

p=0.08相對風(fēng)險:0.77(0.71–0.85)

p<0.000148h8days9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%

RRR17%*ITT:Intent-to-treat2

8

并且依諾肝素的顯著優(yōu)勢

在早期（48小時）即顯示出來(2006年3月ACC首次公布的對所有患者的分析結(jié)果)僅3例失訪當(dāng)前41頁，總共53頁。每1000例接受依諾肝素治療的患者,比普通肝素減少多缺血事件28次，僅增加4次TIMI非致命性出血風(fēng)險-15-7-64-20-15-10-505事件/1000患者非致命性心梗緊急血運重建死亡TIMI嚴(yán)重出血(非致命)(非致命性顱內(nèi)出血無升高)當(dāng)前42頁，總共53頁。導(dǎo)管室低分子肝素應(yīng)用

PCI-ExTRACT

在導(dǎo)管室低分子肝素替代普通肝素還需要更多的證據(jù)及篩選合理的劑量。低分子肝素＋普通肝素（8小時內(nèi)）單用低分子肝素（伊諾肝素）（PCI-ExTRACT）

用藥原則：無交叉用藥—使用依諾肝素的患者在接受PCI時，仍然繼續(xù)使用依諾肝素-最后一次皮下注射給藥后8小時內(nèi)進(jìn)行PCI球囊擴(kuò)張時，不必額外追加負(fù)荷劑量如果最后一次皮下給藥已超過8小時，靜脈給予0.3mg/kg負(fù)荷劑量依諾肝素當(dāng)前43頁，總共53頁。10,256例分入依諾肝素組ExTRACT-TIMI25研究中共有20479例患者被隨機(jī)分組30天中共有2,272例患者接受了PCI治療10,223例分入普通肝素組30天中共有2,404例患者接受了PCI治療接受PCI的患者群：ExTRACT-TIMI25研究中共有4676例患者（23％）接受了PCI治療當(dāng)前44頁，總共53頁。普通肝素依諾肝素051015202530非致命性心梗復(fù)發(fā)患者的百分率(%)7.8%10.9%RR0.72ORadj0.6995%CI0.56-0.85p<0.001天051015PCI-ExTRACT研究中，依諾肝素與普通肝素相比，顯著降低非致命性心梗再發(fā)的相對風(fēng)險達(dá)28%當(dāng)前45頁，總共53頁。事件發(fā)生百分率％相對危險＝0.77P=0.002接受PCI的中位時間63.6小時58.7小時vsP=0.4516.72.413.01.805101520普通肝素(n=1,075)依諾肝素(n=1,103)死亡或非致命性心梗再發(fā)嚴(yán)重出血

相對危險＝0.75P=0.33在2178例雙盲用藥期間接受PCI治療的患者中：與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低死亡和非致命性心梗的風(fēng)險達(dá)23%，且不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險當(dāng)前46頁，總共53頁。溶栓治療STEMI胸痛持續(xù)＞0.5小時，含化硝酸甘油不緩解時間少于12小時，年齡＜75歲無禁忌癥當(dāng)前47頁，總共53頁。積極開展急診ＰＣＩ或溶栓后進(jìn)一步介入治療——時間就是生命

對于急性心梗，即使在美國，緊急ＰＣＩ也只能達(dá)到２５％，大部分患者在癥狀發(fā)生后到進(jìn)入導(dǎo)管室的時間超過３小時，失去ＰＣＩ治療的最佳時機(jī)。

90分鐘內(nèi)不能立即獲得緊急ＰＣＩ或無條件的醫(yī)院積極溶栓后爭取快速恢復(fù)冠脈血流，對于挽救心肌、降低死亡率、提高生存率有重要意義，故縮短再灌注時間尤為重要。當(dāng)前48頁，總共53頁。

在對待ST抬高的心?；颊邥r，盡快使動脈再通是治療的關(guān)鍵，因此對這類患者而言，首要的措施是血運重建。但人們應(yīng)該更注重PCI還是在入院前的溶栓呢？這是目前心臟科領(lǐng)域最受爭議的話題之一，關(guān)于這一討論有許多故事。溶栓長久以來被看做是一種能夠挽救生命的手段，但在過去幾年中的一些研