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大腸癌患者的護(hù)理主講:杜姣當(dāng)前1頁(yè),總共53頁(yè)。語(yǔ)錄
我們每個(gè)人只有一張嘴,一個(gè)肛門,可是我們對(duì)嘴總是好些,卻從未考慮過(guò)肛門的感受。當(dāng)前2頁(yè),總共53頁(yè)。我們要用嘴來(lái)吃美食來(lái)說(shuō)話來(lái)KISS來(lái)扮可愛(ài)......當(dāng)前3頁(yè),總共53頁(yè)。當(dāng)有一天,你沒(méi)有肛門時(shí),才會(huì)明白:世界最痛苦的事是:沒(méi)有出路當(dāng)前4頁(yè),總共53頁(yè)。大腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一,在我國(guó)其發(fā)病率居各類腫瘤的首位,大腸癌包括結(jié)腸癌,直腸癌和肛管癌。一.概述當(dāng)前5頁(yè),總共53頁(yè)。遺傳因素:家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤癌前病變:腸道腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等飲食結(jié)構(gòu):與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有關(guān)。病因當(dāng)前6頁(yè),總共53頁(yè)。大腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)大腸癌病人的性別差異不大直腸癌的發(fā)生率較結(jié)腸癌高不同地區(qū)大腸癌的發(fā)生部位有所差異大腸癌的發(fā)病率隨年齡的增加而逐步上升當(dāng)前7頁(yè),總共53頁(yè)。
腫塊型
浸潤(rùn)型
潰瘍型病理型態(tài)分型當(dāng)前8頁(yè),總共53頁(yè)。病理組織學(xué)分型
腺癌(最常見(jiàn))腺鱗癌粘液癌未分化癌(預(yù)后最差)當(dāng)前9頁(yè),總共53頁(yè)。病理Duckes分期A期:癌腫限于腸壁內(nèi),且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期:癌腫穿透腸壁,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期:癌腫穿透腸壁,且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期:已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。當(dāng)前10頁(yè),總共53頁(yè)。病理擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑
淋巴轉(zhuǎn)移(最常見(jiàn))血行轉(zhuǎn)移直接蔓延種植轉(zhuǎn)移當(dāng)前11頁(yè),總共53頁(yè)。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)(1)排便習(xí)慣和糞便性狀改變常為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞便不成形或稀便。癌腫造成部分腸梗阻時(shí),可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。癌腫表面破潰、感染等,會(huì)出現(xiàn)膿、血、黏液便。(2)腹痛早期癥狀,疼痛部位不明確,為持續(xù)隱痛。出現(xiàn)腸梗阻時(shí),痛感劇烈。當(dāng)前12頁(yè),總共53頁(yè)。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)(3)腹部腫塊多為腫瘤本身,也可為糞塊??捎忻黠@壓痛。(4)腸梗阻屬晚期癥狀,屬低位、慢性、不完全性梗阻。有腸梗阻表現(xiàn)。(5)全身癥狀因長(zhǎng)期慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等,病人有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。當(dāng)前13頁(yè),總共53頁(yè)。右半結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血和腹部腫塊等為主要表現(xiàn)左半結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、便血等為主要表現(xiàn)左、右半結(jié)腸癌的比較當(dāng)前14頁(yè),總共53頁(yè)。直腸癌臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀:排便不適、排便不盡感,肛門下墜感,腹瀉、里急后重。癌腫破潰感染癥狀:大便帶血及粘液,膿血便。腸腔狹窄癥狀:大便變形、變細(xì),梗阻后有腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn),大便困難。當(dāng)前15頁(yè),總共53頁(yè)。輔助檢查大便潛血檢查初篩手段直腸指檢簡(jiǎn)單易行,是診斷直腸癌的最主要方法。內(nèi)鏡檢查:直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢,可取活檢,是診斷結(jié)腸癌的最有效方法。影像學(xué)檢查:鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查及B超、CT等血清癌胚抗原(CEA)等。當(dāng)前16頁(yè),總共53頁(yè)。纖維結(jié)腸鏡檢當(dāng)前17頁(yè),總共53頁(yè)。治療結(jié)腸癌根治術(shù):右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切腸切除術(shù)當(dāng)前18頁(yè),總共53頁(yè)。結(jié)腸癌根治術(shù)當(dāng)前19頁(yè),總共53頁(yè)。直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù):Dixon手術(shù):適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。
經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù)):適用于全身情況差,無(wú)法行Miles或Dixon手術(shù)的人。當(dāng)前20頁(yè),總共53頁(yè)。直腸癌根治術(shù)切除范圍Miles手術(shù),適用于距肛門5cm以下的直腸癌Dixon手術(shù),適用于距肛門5cm以上的直腸癌當(dāng)前21頁(yè),總共53頁(yè)。直腸癌根治術(shù)(Miles)當(dāng)前22頁(yè),總共53頁(yè)。直腸癌手術(shù)過(guò)程當(dāng)前23頁(yè),總共53頁(yè)。在左下腹壁做瘺造口從造瘺口拉出結(jié)腸斷端當(dāng)前24頁(yè),總共53頁(yè)。人工肛門術(shù)中當(dāng)前25頁(yè),總共53頁(yè)。人工肛門人工肛門放大視圖當(dāng)前26頁(yè),總共53頁(yè)。其他治療直腸癌姑息性手術(shù)放療和化療當(dāng)前27頁(yè),總共53頁(yè)。
健康史和相關(guān)因素:病人的一般資料、家族史、既往史。
身體狀況:病人局部情況排便習(xí)慣有無(wú)改變是否有腹痛腹脹腹瀉等腸梗阻癥狀;病人全身有無(wú)肝大、腹水、黃疸等癥狀;輔助檢查等。心理及社會(huì)支持情況:病人和家屬對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度,有無(wú)出現(xiàn)焦慮恐懼等心理反應(yīng)。病人及其家屬是否接受其治療方案,對(duì)治療是否充滿信心,能否積極尋求其幫助。家屬對(duì)病人手術(shù)及進(jìn)一步治療的經(jīng)濟(jì)承受能力。術(shù)前評(píng)估護(hù)理評(píng)估:當(dāng)前28頁(yè),總共53頁(yè)。術(shù)后評(píng)估病人生命體征是否平穩(wěn),是否保持良好的營(yíng)養(yǎng)情況,引流是否通暢,引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口愈合情況等。有無(wú)發(fā)生出血、切口感染、吻合口瘺、造口缺血壞死或狹窄及造口周圍皮膚糜爛等并發(fā)癥。當(dāng)前29頁(yè),總共53頁(yè)。護(hù)理診斷恐懼/焦慮:與對(duì)癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)。知識(shí)缺乏:有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項(xiàng)及結(jié)腸造口的護(hù)理知識(shí)。疼痛:與癌癥侵蝕及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與癌腫慢性消耗、慢性出血、感染有關(guān)。排便異常:與腫瘤造成結(jié)腸梗阻、刺激直腸有關(guān)。潛在的并發(fā)癥:出血、感染等。自我形象紊亂:與腹部結(jié)腸造口的建立、排便途徑改變有關(guān)。當(dāng)前30頁(yè),總共53頁(yè)。術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理:心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、輸液等。腸道準(zhǔn)備:目的:排空糞便,減少細(xì)菌數(shù)量,防止術(shù)后腹腔和切口感染。1、傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備2、全腸道灌洗3、口服甘露醇法當(dāng)前31頁(yè),總共53頁(yè)。傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備1、控制飲食術(shù)前2~3天進(jìn)流質(zhì)。2、清潔腸道術(shù)前2~3日口服緩瀉劑,術(shù)前一日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸。3、藥物使用術(shù)前3d口服腸道不吸收的抗生素,如甲哨唑、卡那霉素等,另加用維生素K。當(dāng)前32頁(yè),總共53頁(yè)。全腸道灌洗術(shù)前12~14H口服37℃的等滲性電解質(zhì)液(氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉配制)6000ML,造成容量性腹瀉已達(dá)到徹底清洗腸道的目的。全過(guò)程持續(xù)時(shí)間為3~4H,可加入適量抗生素。開(kāi)始飲用速度可較快達(dá)2000~3000ml/h,排便后速度逐漸減慢至1000~1500ml/h,直至排出的糞便呈無(wú)渣、清水樣為止。注意監(jiān)測(cè)病人心肺功能,對(duì)于老年體弱、心腎功能不全者禁用。當(dāng)前33頁(yè),總共53頁(yè)??诜事洞挤?/p>
1、術(shù)前1D午餐后0.5~2H內(nèi)口服甘露醇250ml2、之后口服5%葡萄糖鹽溶液1000~1500ml/h。以快速清潔腸道。3、注意:甘露醇被腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生的氣體遇到電刀可以產(chǎn)生爆炸,對(duì)于心腎功能不全者也須慎用。
當(dāng)前34頁(yè),總共53頁(yè)。術(shù)后護(hù)理(一)一般護(hù)理1.體位平臥6h病情平穩(wěn)后改半臥位。2.病情觀察每1H測(cè)量生命體征一次,注意記錄。3.飲食指導(dǎo)早期禁食,胃腸功能恢復(fù)后拔出胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食。當(dāng)前35頁(yè),總共53頁(yè)。4.引流管的護(hù)理導(dǎo)尿管、骶前引流管等。5.切口的護(hù)理保證傷口敷料干燥、清潔,注意及時(shí)更換。會(huì)陰部切口護(hù)理應(yīng)注意在術(shù)后4~7D,予以1:5000的高錳酸鉀溫水溶液坐浴,每天2次。6.輸液、抗感染護(hù)理
當(dāng)前36頁(yè),總共53頁(yè)。(二)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1、切口感染注意監(jiān)測(cè)體溫、切口和抗感染的護(hù)理。2、吻合口瘺注意觀察腹部情況,有無(wú)腹膜炎體征。保證腹腔引流管引流通暢。術(shù)后7~10d禁止灌腸。一旦出現(xiàn)吻合口瘺予以禁食、胃腸減壓等常規(guī)處理。當(dāng)前37頁(yè),總共53頁(yè)。(三)結(jié)腸造口的護(hù)理1、心理護(hù)理
安慰病人,鼓勵(lì)病人說(shuō)出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私,在更換造口袋時(shí)注意用屏風(fēng)遮擋。當(dāng)前38頁(yè),總共53頁(yè)。2、造口觀察造口于術(shù)后2~3d,腸蠕動(dòng)恢復(fù)開(kāi)放。注意觀察腸粘膜情況,有無(wú)腸管壞死、感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗、發(fā)紫、變黑等。造口感染可有膿性滲出物,病人體溫往往升高。當(dāng)前39頁(yè),總共53頁(yè)。3、保護(hù)腹壁切口及造口周圍皮膚
⑴、造口開(kāi)放前處于鉗閉狀態(tài),造口外須用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋,注意及時(shí)更換滲濕的敷料。⑵、開(kāi)放造口后,病人應(yīng)取患側(cè)臥位。周圍皮膚用塑料薄膜隔開(kāi),防止造口流出物污染周圍皮膚。及時(shí)用肥皂液或洗必泰液清潔造口周圍,注意用凡士林紗布保護(hù)外翻的腸粘膜。當(dāng)前40頁(yè),總共53頁(yè)。4、人造肛門袋使用(1)選擇合適大小的肛門袋。根據(jù)造口大小,選擇肛門袋的口徑大小。(2)肛門袋須與病人下腹壁粘附緊密,防止出現(xiàn)縫隙,可以用彈性繃帶進(jìn)行固定。粘帖時(shí)注意讓病人平臥,保持腹壁平坦無(wú)皺褶。(3)及時(shí)更換人造肛門袋造口袋內(nèi)容物超過(guò)1/3時(shí),需更換、清洗。更換時(shí)平臥,防止排泄物污染周圍皮膚,注意清潔皮膚,涂氧化鋅軟膏保護(hù),防止出現(xiàn)糜爛、炎癥等。(4)非一次性人造肛門袋使用后應(yīng)注意清洗,可以備3~4個(gè)肛門袋以便于使用。(5)教會(huì)病人及其家屬使用肛門袋當(dāng)前41頁(yè),總共53頁(yè)。5、飲食指導(dǎo)
注意飲食衛(wèi)生,避免引起腹瀉、腹脹或便秘食物的攝入。如:生冷、腐敗食物以及豆制品等,但也須控制過(guò)多粗纖維食物的攝入。當(dāng)前42頁(yè),總共53頁(yè)。6、造口并發(fā)癥的護(hù)理(1)造口狹窄術(shù)后瘢痕攣縮所致,可有停止排便、排氣等癥狀。可于術(shù)后1w左右造口拆線后,用示指、中指持續(xù)★擴(kuò)肛每日1次每次5~10min。擴(kuò)肛時(shí)指套涂石蠟油緩慢插入,避免暴力。(2)造口腸管壞死注意觀察造口腸管粘膜(3)便秘可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理。注意飲食預(yù)防。當(dāng)前43頁(yè),總共53頁(yè)。
保護(hù)腹壁切口用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開(kāi),以防流出的稀薄糞便污染腹壁切口。當(dāng)前44頁(yè),總共53頁(yè)。擴(kuò)肛
為預(yù)防造口狹窄造口處拆線愈合后,每周擴(kuò)肛兩次,每次5~10鐘,持續(xù)2~3月。.當(dāng)前45頁(yè),總共53頁(yè)。人工肛袋的使用根據(jù)造口大小形狀裁剪造口袋粘膠中心孔,一般比造口大1~1.5mm。撕去粘膠保護(hù)紙。與造口周圍皮膚粘貼緊密。當(dāng)前46頁(yè),總共53頁(yè)。人工肛袋的使用當(dāng)前47頁(yè),總共53頁(yè)。正常造口造口回縮造口壞死當(dāng)前48頁(yè),總共53頁(yè)。按壓固定當(dāng)前49頁(yè),總共53頁(yè)。骶前引流管當(dāng)前5
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