永久心臟起搏器植入術護理查房

護理查房

心臟永久起搏器植入術

病人護理十七病區(qū)當前1頁，總共61頁。查房的目的了解永久起搏器相關知識掌握永久起搏器病人護理當前2頁，總共61頁。主要內容永久起搏器相關知識病例介紹查看病人目前護理診斷及護理措施當前3頁，總共61頁。概述心臟起搏器，就是一個人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點，使心臟有節(jié)律地跳動起來。心臟起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，能定時發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過起搏電極導線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹?，使局部的心肌細胞受到刺激而興奮，興奮通過細胞間的傳導擴散傳布，導致整個心房和（或）心室的收縮。心臟的電信號使它跳動。人工心臟起膊器發(fā)出有規(guī)律的電脈沖，能使心臟保持跳動。

當前4頁，總共61頁。心臟傳導系統(tǒng)正常心臟傳導系統(tǒng)包括：竇房結、結間束及房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支、蒲肯耶纖維網(wǎng)。當前5頁，總共61頁。當前6頁，總共61頁。定義：心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。當前7頁，總共61頁。心臟起搏器功能能替代或補充正常激發(fā)和控制心臟收縮的電子生理系統(tǒng)。它通過周期性的電沖脈發(fā)放刺激心臟，引起心搏，并實現(xiàn)生理機能控制。

當前8頁，總共61頁。起搏治療的目的糾正心率和心律的異常，來提高患者的生存質量，減少病死率。當前9頁，總共61頁。當今的起搏器可以滿足每個病人的特殊要求。我們所說的起搏器,實際上是指起搏系統(tǒng),它是由起搏器和起搏導線構成。起搏器本身是一個脈搏發(fā)生器，它由微電子電路和緊湊型電池構成?，F(xiàn)代的起搏器只有在自主的心臟節(jié)律缺失時才會發(fā)揮作用。因此，起搏器必須能夠識別自主激動。當起搏器感知不到任何心臟自主跳動時，起搏器就會釋放一個電脈沖，心臟就會收縮一次。當前10頁，總共61頁。起搏器通過起搏導線與心臟相連。通過起搏導線，電脈沖被傳送至心臟。起搏導線也可以感知心臟自主收縮，并將這個心臟的收縮信息傳回給起搏器。當前11頁，總共61頁。起搏器的構成脈沖發(fā)生器電池電極及導線當前12頁，總共61頁。NBG編碼當前13頁，總共61頁。起搏器類型根據(jù)心臟起搏器系統(tǒng)的導線數(shù)量或植入部位，

分為:單腔、雙腔及三腔和四腔心臟起搏器。按時間分為:永久性和臨時起搏器

5318臨時起搏器和分析儀

按功能分為:VVI（心室）、AAI（心房）、DDD（右房和右室）、DDTA(雙房+右室)，DDTV(雙室+右房)，DDTA+DDTV（雙房和雙室）。

當前14頁，總共61頁。起搏器類型根據(jù)脈沖發(fā)生器電路的不同結構，將起博器分為：非同步型起搏器

具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。僅用作心室起搏.VOO同步型起搏器

是根據(jù)心臟的自搏情況，自動控制刺激脈沖的輸出。

1.心室同步型起搏器：a心室抑制型按需起搏器VVIb心室觸發(fā)型待用起搏器

VVT

2.心房同步型起搏器AAIAATVATVDD

3.房室順序收縮型起搏器DVI4.房室全能型(DDD)。當前15頁，總共61頁。右房電極右室電極冠狀竇電極當前16頁，總共61頁。當前17頁，總共61頁。當前18頁，總共61頁。當前19頁，總共61頁。適應癥

1）心臟傳導阻滯

2）病態(tài)竇房結綜合征

3）反復發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和/或心室停搏。

4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應用抗心動過速起搏器。當前20頁，總共61頁。適應癥在我國植入心臟永久性起搏器的主要適應癥是緩慢性心律失常。當前21頁，總共61頁。手術過程醫(yī)生會在病人的鎖骨下進行局部麻醉，然后將起搏導線小心地通過一條靜脈送入到心臟里。通常情況下，使用X線透視用來操控起搏導線測試完成后，才能將它與起搏器現(xiàn)連。起搏器被埋植在鎖骨下緊貼皮膚的一個小囊袋里，最后用縫合線將傷口縫合。當前22頁，總共61頁。有效起搏起搏器按時發(fā)出的起搏脈沖信號后應跟隨相應心腔激動波單腔：起搏脈沖后A波或V波雙腔：起搏脈沖后分別跟隨相應A波和V波當前23頁，總共61頁。單腔VVI/AAIVVI-右室心尖部肌小梁固定（被動固定）

AAI-右心耳梳狀肌固定（被動固定）

當前24頁，總共61頁。VVI起搏心電圖起搏信號后緊跟一個QRS波QRS波寬大畸形＞0.12s，其形態(tài)取決于心室起搏的部位T波方向與QRS波主波相反正常起搏正常感知R-S=S-S當前25頁，總共61頁。AAI起搏心電圖1）起搏信號后有心房起搏圖形（P′波）2）房室傳導好時，起搏的P′波后跟隨一個下傳QRS波當前26頁，總共61頁。雙腔DDD

右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）當前27頁，總共61頁。雙腔起搏心電圖當前28頁，總共61頁。DDD起搏心電圖雙腔起搏心房感知、心室起搏當前29頁，總共61頁。三腔DDTA/DDTVDDTA雙房+右室目的使雙房電活動重新同步治療房顫方法右心房-右心耳 左心房-冠狀竇(CS)DDTV右房+雙室（右室+左室） 目的治療重癥心衰 方法右室-右室心尖部 左室-冠狀竇當前30頁，總共61頁。三腔起搏器

當前31頁，總共61頁。四腔DDTA+DDTV目的同時治療房顫和心衰方法DDTA-雙房同步

DDTV-雙室同步當前32頁，總共61頁。并發(fā)癥心律失常

可發(fā)生于安置起搏器的任何時期，特別在早期。由于電極移位、心內膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。電極移位及導線斷裂

多發(fā)生于術后一周內，24小時內尤易發(fā)生?？捎捎谟倚氖疫^大、電極在心腔內張力過大或突然活動牽拉及體位改變。移位后可表現(xiàn)為起搏失效。感染及皮膚壞死

為常見的并發(fā)癥，局部感染可因埋藏囊腔積血、炎癥感染或膿腫形成

。起搏系統(tǒng)故障

起搏線路不良、電池不足、連接故障、絕緣損害、電極移位等均可引起起搏失效或心律失常。當前33頁，總共61頁。并發(fā)癥人工心臟起搏器綜合癥見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動、頭脹、頭昏等癥狀。肢體功能障礙

由于術后患者對起搏器不習慣，或是切口處疼痛的原因，使患者過度約束肢體活動，長此以往，引起肢體肌肉廢用性萎縮，關節(jié)韌帶粘連，影響正常的肢體功能。當前34頁，總共61頁。病情介紹患者葉芳，男性，78歲，盱眙縣人，因“反復氣喘一月余”以“心功能不全”于2018年4月12日由門診收住入院。推入病房，刻下：神志清，精神萎。入院后完善相關檢查，醫(yī)囑予吸氧、改善心功能、改善微循環(huán)、監(jiān)測控制血壓等對癥治療?；颊哂谝辉掠嗲伴_始常于活動后出現(xiàn)氣喘，休息后可緩解，時有端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸痛、暈厥，一直未予重視，氣喘反復發(fā)作，患者納差，夜眠不佳，小便暢，時有便秘?；颊哂?高血壓病"病史數(shù)年，血壓最高達180/100mmHg，平素口服"非洛地平緩釋片"，血壓控制尚可。有"腦梗死"病史數(shù)年，遺留左側肢體活動障礙，一直予以"拜阿司匹林、瑞舒伐他汀"治療；有"癲癇"病史數(shù)年，一直服用"卡馬西平、德巴金"治療；有"習慣性便秘"史數(shù)年，一直服用"麻仁軟膠囊"。有煙酒嗜好30余年，每日吸煙約10支，每日飲酒約250ml。望聞切診:神志清晰，精神尚可，發(fā)育正常，神雙目少神，面色少華，口中無穢氣，氣息急促，舌紫暗、苔白滑、脈結代。當前35頁，總共61頁。病情介紹體格檢查：T36.8℃P40次/分R24次/分Bp120/80mmHg，神志清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，體型消瘦，推入病房，查體合作，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，兩側肺底可及少許濕性羅音，心率45次/分，節(jié)律不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣、三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，雙下肢可及凹陷性水腫，左側肢體肌力IV級，右側肌力V級。Barthel評分：45分DVT評分：17分跌倒墜床風險評分：8分當前36頁，總共61頁。病情介紹輔助檢查：04-12心電圖：房顫，心室率45次/分，ST-T改變。04-12血細胞分析b:紅細胞3.7810^12/L↓、中性粒細胞比率76.40%↑；肝功能3:γ-谷氨?；D移酶87.6U/L↑。心臟彩超示：EF42%，左房（4.9cm）、左室（6.1cm）增大，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度返流。腹部彩超示：肝囊腫（約1.2cm），肝鈣化灶（約0.8cm），右腎多發(fā)囊腫（最大約3.1cm）。當前37頁，總共61頁。病情介紹入院診斷:

中醫(yī)診斷:喘證證候診斷:腎虛不納證西醫(yī)診斷:1.慢性心功能不全心功能IV級（NYHA分級）

2.心律失常心房顫動伴緩慢心室率

3.高血壓病3級（極高危組）

4.腦梗死后遺癥

5.癲癇

6.習慣性便秘當前38頁，總共61頁。病情介紹04月16日患者訴咳嗽咳痰，痰液不易咯出，醫(yī)囑予以霧化吸入治療；04月17日24小時動態(tài)心電圖示：1.平均心率是53bpm，總搏數(shù)76481個，最慢心率是31bpm，發(fā)生于23:51，最快心率97bpm，發(fā)生于17:30；2.動態(tài)心電圖可見2個停搏；3.室性早搏有416個，其中有412個單發(fā)室早，2次成對室早，有19陣室性二聯(lián)律和2陣室性三聯(lián)律；4.最長RR間期是3.4s，發(fā)生于23:09；5.動態(tài)心電圖示：房顫，其余未見明顯異常。患者心房顫動伴緩慢心室率，且其平素時有一過性黑朦，建議進一步行永久起搏器植入治療，暫予以停止拜阿司匹林口服，予以依諾肝素皮下注射抗凝治療；04月20日予以抗生素術前預防；另患者食納欠佳，予以莫沙必利促進胃動力治療；患者于4月21日10：00在局麻下行永久起搏器安置術。術程順利，術后安返回房。當前39頁，總共61頁。術前指導手術是在局麻下將起搏器埋入病人胸部皮下，在整個手術過程中病人的意識都是清楚的，有任何的疑問都可以向醫(yī)生和護士提出。植入起搏器后就可以和健康人一樣快樂的生活，所以告訴病人不用緊張恐懼，只需配合我們的治療。及時增減衣物避免著涼。保持切口部位皮膚清潔，做好皮膚準備，以防止切口感染的發(fā)生。術前建立靜脈通道。備好大小便器。摘掉首飾，貴重物品交交家屬保管，如有假牙，摘掉假牙。術前排空小便。當前40頁，總共61頁。術后指導1、術后心電監(jiān)測48小時，以觀察記錄心律、心率的變化，了解起搏器的工作情況。2、術后切口處沙袋壓迫12小時，患肢制動24小時（體位限于平臥位或略左側臥位），臥床休息72小時，（可取半臥位），防止電極移位。3、術后切口每天換藥一次，應注意有無切口滲血滲液，周圍皮膚的顏色，切口有無壓痛及波動感，如有不適及時告訴醫(yī)生。4、術后應進食高維生素、高蛋白、粗纖維、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以增加身體的抵抗力。5、測量體溫，預防感冒。6、如切口愈合良好，術后第7天拆線，第10天可將傷口敷料揭掉，2周以后可以洗澡，洗澡時不要揉搓起搏器部位的皮膚。當前41頁，總共61頁。1、一般術后三天患側上臂緊貼胸壁，只可做前臂活動，72小時后床旁活動，1周后再逐漸增加活動量，抬臂，“爬墻”，摸對側耳垂2、術后2～4周可恢復正常的生活和工作，做不太劇烈的活動，散步、家務。一個月后可使上肢越過頭摸到對側耳垂。5～12周可做活動量稍大的活動，園藝、釣魚3、3個月內應避免起搏器一側的上肢劇烈活動，避免高舉手臂（以肩關節(jié)外展不超過90度為宜），避免提取重物。＞10kg。4、鍛煉循序漸進運動時心率不超過休息心率5～10次/分術后活動指導當前42頁，總共61頁。術后觀察注意觀察傷口情況，注意有無出血、滲血，觀察皮下囊袋內有無出血，防止發(fā)生血腫。在臥床期間，幫助患者翻身，防止褥瘡發(fā)生，避免右側臥位，防止起搏器電極脫位，協(xié)助患者活動術側肢體，防止肩關節(jié)僵硬，肢體末端水腫。但應避免患肢上舉或外展動作。囑患者每小時深呼吸1次，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。協(xié)助患者健側肢體每日活動3次，防止血栓形成。由于臥床時間較長，應嚴密觀察皮膚受壓情況、床單位應保持干燥、無渣。保持局部敷料清潔干燥，預防感染，如有敷料滲濕、脫落應及時更換，交接班時嚴格按照床頭交接的制度執(zhí)行。

當前43頁，總共61頁。起搏器工作狀況的觀察

仔細觀察心臟起搏器的各種參數(shù)，觀察心電圖變化，床旁備除顫器。結合患者的自覺癥狀，觀察起搏器安置后的工作狀況。如果有起搏信號但其后無心電信號，提示心內膜水腫，有導致起搏閾值升高的可能。起搏信號時有時無或完全消失，提示電極固定不良、移位。若出現(xiàn)固定頻率起搏，而未按所需設定，考慮為起搏器感知不良。若出現(xiàn)起搏頻率奔放，是由于電子元件失效或電池耗竭，線路不穩(wěn)，使脈沖頻率突然增速而引起加速型心動過速，如引發(fā)室顫可致患者死亡。人工心臟起搏器綜合征：由于血流動力學和電生理異常所引起的一組綜合征?；颊邥霈F(xiàn)血壓下降、脈搏減低、心悸、頭暈、頭脹痛、血管搏動。一旦發(fā)生上述問題，應立即通知醫(yī)生及時進行調整或重新安裝。當前44頁，總共61頁。床邊查看病人當前45頁，總共61頁?，F(xiàn)患者神志清，精神可，二便調，納差，睡眠一般，時有咳嗽咳痰。傷口無滲血滲液，無紅腫，無波動感。Barthel評分：75分DVT評分：14分跌倒墜床風險評分：5分當前46頁，總共61頁?，F(xiàn)存護理診斷及措施

1、自理能力缺陷與左側肢體活動不利有關2、咳嗽咳痰與慢支有關3、知識缺乏缺乏疾病相關知識4、營養(yǎng)失調低于機體需要量5、排便形態(tài)改變便秘

6、潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、高血壓危象、感染當前47頁，總共61頁。

1、自理能力缺陷與左側肢體活動不利有關

1、告知患者可適當下床活動，活動時由家屬陪護；2、指導家屬24h陪護，協(xié)助生活護理，如進食、如廁、洗漱等；3、護士給予病人人文關懷，注重心理護理，樹立生活信心。當前48頁，總共61頁。2、咳嗽咳痰與慢支有關1、告知患者戒煙，養(yǎng)成良好的生活習慣2、遵醫(yī)囑予以患者霧化吸入3、囑患者適當?shù)娘嬎♂屘狄?、適當?shù)慕o予病人輕輕拍背，指導有效咳嗽當前49頁，總共61頁。3、知識缺乏缺乏疾病相關知識1、告知患者及家屬疾病的病因和表現(xiàn)，誘發(fā)因素。2、做好起搏器術后相關知識的宣教。3、告知患者及家屬應用抗凝藥物后出現(xiàn)副作用4、告訴病人/家屬心律失常復發(fā)時，應及時匯報醫(yī)生護士5、告知患者保持愉悅心情，不可劇烈活動當前50頁，總共61頁。4、營養(yǎng)失調低于機體需要量1、給予患者高熱量，高蛋白，低脂肪，清淡易消化食物2、少量多餐3、適當活動4、遵醫(yī)囑給予患者健胃藥物，促進胃腸蠕動當前51頁，總共61頁。5、排便形態(tài)改變便秘1、指導患者養(yǎng)成排便習慣2、囑患者多食水果蔬菜（香蕉，菠菜，韭菜）3、囑患者適當飲水，可下床適當活動促進胃腸蠕動4、指導家屬給予患者腹部按摩5、告知患者切忌用力排便，排便不暢時，遵醫(yī)囑給藥并結合中藥貼敷（神闕穴）6、遵醫(yī)囑予麻仁軟1.2poTid。當前52頁，總共61頁。6、潛在并發(fā)癥

心律失常

心力衰竭、

高血壓危象、

感染1、嚴密觀察病人的生命體征和心電圖的變化2、密切監(jiān)測病人血壓，按時口服降壓藥3、根據(jù)心律失常類型，準備藥物和搶救儀器4、及時增添衣物注意保暖，以防受涼感冒當前53頁，總共61頁。健康指導1、飲食指導：多進食富含營養(yǎng)的水果、蔬菜以防止便秘。禁止吸煙和飲酒，勿進食過飽。2、體力活動要適量:應遵循循序漸進的原則,不可操之過急,盡量避免到公共場所。術后1-3個月要避免劇烈活動，可適當從事日常工作和家務活動，也可選擇適當?shù)捏w育鍛煉，如散步、慢跑、練氣功、太極拳、種花、養(yǎng)鳥等低強度活動為宜。避免從高處往下跳和劇烈甩手等動作。囑患者術側肢體要避免大幅度活動，以避免脈沖發(fā)生器和導線發(fā)生移位。3-6個月后，體質好的中青年可恢復工作，老年患者如不合并其他嚴重的心臟病，活動量以不出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛和下肢浮腫為度，改善了心臟的泵血功能，使心臟供血得到改善，可適當從事日常工作和家務活動，體育鍛煉要量力而行。當前54頁，總共61頁。健康指導3、日常生活指導：（1）衣服不可穿的過緊，避免對傷口或心臟起搏器造成壓迫。（2）電器設備和電磁環(huán)境對起搏器的影響

某些電器設備和電磁環(huán)境可影響起搏器的正常工作。起搏器一旦受到電磁信號的干擾，會暫時不起搏或起搏頻率加快，嚴重時會導致頭暈，甚至暈厥。生活中所遇到的大部分的家用電器不會影響起搏器，但要保證電器具有良好接地，漏電的電器會對身體和起搏器造成傷害。只有少部分的電器設備和場所需要注意和避開。通常情況下，如果您在使用或靠近某些電器設備時，感覺脈搏異常（如間歇、過緩或過快）甚至頭暈，應立即停止使用該設備或離開該場所，起搏器即可恢復正常，癥狀也應立即緩解。如果上述措施不能使癥狀緩解，通常不是上述原因造成的，應到醫(yī)院檢查。當前55頁，總共61頁。健康指導4、保持良好的生活規(guī)律，合理安排生活，心情要開朗、樂觀、保持情緒穩(wěn)定、少生氣、戒煙酒，進食不宜過飽，保證充足的睡眠。安裝起搏器半年內要特別注意睡姿，應選擇