國際最新前列腺炎指南課件

國際最新前列腺炎指南課件當(dāng)前1頁，總共62頁。慢性前列腺炎（NBP）是一個病嗎？當(dāng)前2頁，總共62頁。對前列腺炎的重視和認(rèn)識程度遠不如增生和癌，相當(dāng)長時間來,前列腺炎的診斷和治療雖有進展，但依然是:病人不滿意，醫(yī)師無興趣，無耐心，研究基金很少，醫(yī)藥工業(yè)亦無于顧及。當(dāng)前3頁，總共62頁。根據(jù)本世紀(jì)前列腺炎研究的進展及現(xiàn)狀，國外學(xué)者近來提出了：前列腺炎必將成為泌尿外科領(lǐng)域中的一個重要問題。當(dāng)前4頁，總共62頁。Stamey(1980)認(rèn)為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎。前列腺炎約占泌尿外科門診病人的25%，人群發(fā)病率為5%～8.8%（Moon等1997）。國外數(shù)據(jù)：36-65歲者發(fā)病率高于18-35歲者。國內(nèi)缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。當(dāng)前5頁，總共62頁。慢性前列腺炎是小于50歲的男性到泌尿科就診的主要原因。（Roberison1999），慢性前列腺炎對病人生活質(zhì)量的影響與心梗、不穩(wěn)定心絞痛或活動性克隆氏病相同。病人的心理負(fù)擔(dān)越來越重。當(dāng)前6頁，總共62頁。早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于會陰部反復(fù)損傷，如騎馬、生活放縱、性生活過度、手淫、暴飲暴食等所致。以后發(fā)現(xiàn)與淋病、格蘭氏陰性和陽性菌感染有關(guān)。50年代注意到了非細菌性原因。當(dāng)前7頁，總共62頁。90年代證實了還有自身免疫因素，前列腺內(nèi)導(dǎo)管反流、尿液及其代謝產(chǎn)物的化學(xué)因素等原因。盆底和會陰復(fù)合性神經(jīng)肌肉疾病是引起前列腺痛的病因。當(dāng)前8頁，總共62頁。前列腺炎的發(fā)病機制復(fù)雜，確切病因尚待確定，很可能不是一個因素引起，許多病因尚未能被證實。當(dāng)前9頁，總共62頁。①造成前列腺長期充血的原因：頻繁性交、手淫、性興奮飲酒、食用刺激性食物長距離騎車、騎馬、久坐前列腺按摩過重或過頻當(dāng)前10頁，總共62頁。②細菌性因素：大腸桿菌、假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬等。大腸桿菌屬：65%~80%假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬：10%~15%其它：5%~25%當(dāng)前11頁，總共62頁。1.大腸桿菌屬，65%~80%2..假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%~15%3.其它，5%~25%(據(jù)Weidneretal,1991)當(dāng)前12頁，總共62頁。③非細菌性因素

沙眼衣原體（CT）、解脲脲原體（UU）長期分居、痔瘡病毒當(dāng)前13頁，總共62頁。

對114例慢性前列腺炎的尸體前列腺標(biāo)本應(yīng)用細菌學(xué)培養(yǎng)和多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)進行了病原學(xué)研究，結(jié)果為在所有標(biāo)本中病原體檢測陽性者占52%，其中單純細菌性病原體陽性占71%，單純沙眼衣原體（CT）6例，人類巨細胞病毒（CMV）2例，解脲脲原體（UV）1例，人體乳頭狀病毒（HPV）1例，在細菌陽性者中革蘭陰性菌占56%，革蘭陽性菌占15%。排除了真菌、專性厭氧菌、滴蟲和病毒作為致病因素當(dāng)前14頁，總共62頁?？菇怆咫逶w特異性抗體升高無意義，不能檢測這些患者中對這個病原體的免疫反應(yīng)。40%的非淋病性尿道炎及35歲以下的急性附睪炎為沙眼衣原體引起。前列腺液中不能分離出沙眼衣原體，也沒有檢測到沙眼衣原體的抗體。直腸B超下前列腺病變部位針吸活檢,進行組織培養(yǎng)和并用免疫熒光技術(shù)檢測沙眼衣原體抗原，均未發(fā)現(xiàn)衣原體存在。當(dāng)前15頁，總共62頁。④自身免疫因素

抗體包被的細菌血清及前列腺液中抗原特異性IgG、IgA抗體巨噬細胞活性的改變當(dāng)前16頁，總共62頁。肥大細胞脫顆粒細胞因子產(chǎn)物（特別是白細胞介素－6）自身免疫抗體T淋巴細胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)當(dāng)前17頁，總共62頁。

前列腺液中抗體的水平高低不僅能夠幫助前列腺炎的診斷，而且也可以反映細菌性前列腺炎患者對治療的反應(yīng)情況。當(dāng)前18頁，總共62頁。⑤前列腺內(nèi)導(dǎo)管反流、尿液及其代謝產(chǎn)物的化學(xué)因素

直接法：向膀胱內(nèi)注入碳顆粒懸濁液。間接法：通過晶體分析研究了前列腺結(jié)石。當(dāng)前19頁，總共62頁。⑥膀胱出口及外括約肌的神經(jīng)功能失

調(diào)，習(xí)慣性收縮和痙攣所產(chǎn)生的骨盆緊張性肌痛

a：出租司機。

b：憋尿。當(dāng)前20頁，總共62頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下尿路

引自：ZermannDHetal.ChronicProstatitis:AMyofascialPainSyndrome?Infecturol12(3):84

當(dāng)前21頁，總共62頁。UDS異常（尿道閉合壓升高等）排尿異常脊髓疼痛大腦皮層盆底痙攣P尿液返流CPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立當(dāng)前22頁，總共62頁。⑦前列腺分泌功能的失調(diào)正常男性前列腺液的PH值一般在6.4~6.7之間，也有可能是酸性或堿性，隨年齡增長逐漸趨于堿性。PH值呈堿性大大影響了前列腺內(nèi)的抗生素濃度。使治療效果受到影響。前列腺炎時,前列腺功能失調(diào)的主要表現(xiàn)：a:升高的因素和成份：PH升高,LDH-5（乳酸脫氫酶同功酶Ⅴ）和LDH-1（乳酸脫氫酶同功酶Ⅰ）的比例升高（正常比值小于2）,免疫球蛋白升高,b:降低因素和成份；比重,PAF,陽離子,酶。潛在的抗菌因子（PAF）能殺傷引發(fā)泌尿系感染的致病菌。RAF活性受到抑制或缺乏。當(dāng)前23頁，總共62頁。腎上腺素能刺激增強功能性尿道梗阻神經(jīng)肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化學(xué)性前列腺炎癥細菌感染免疫反應(yīng)局部因素（如：炎癥等）

全身因素（如：緊張、心理因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）

慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解當(dāng)前24頁，總共62頁。1978年根據(jù)四杯實驗將前列腺分為：急性、慢性細菌性、慢性非細菌性、前列腺痛四類，這一分類方法的局限性是：癥狀并不都與前列腺相關(guān)。前列腺炎的分類當(dāng)前25頁，總共62頁。一、前列腺炎傳統(tǒng)分類

急性細菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）

前列腺炎(proststitis)

慢性細菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)

慢性非細菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)當(dāng)前26頁，總共62頁。UTI病史DRE異常EPS多量EPS細抗生素尿流率的白細胞菌培養(yǎng)療效異常ABPYesYesYesYesYesYesCBPYes±YesYesYes±NBPNo±YesNoUsuallynoYesPdyNoNoNoNoNoYes表-1前列腺炎各型臨床特征UTI，Urinarytractinfection;DRE,Digitalrectalexamination;E.P.S,Expressedprostaticsecretion(譯自Campbell’sUrology,the7thedition,稍作修改)當(dāng)前27頁，總共62頁。評價

本分類方法1978由GrantO首先提出。這是一種基于細菌病原學(xué)的分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十年來一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標(biāo)準(zhǔn)，對多數(shù)感染相關(guān)的前列腺炎的診治有較好的指導(dǎo)作用。當(dāng)前28頁，總共62頁。

其缺點為“非細菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見的“靜默性前列腺炎（silentprostatitis)”，即無任何臨床癥狀，前列腺活檢提示前列腺炎的存在，EPS細菌培養(yǎng)可為陽性。當(dāng)前29頁，總共62頁。二、NIH新分類系統(tǒng)1995年，美國國家健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)認(rèn)可。當(dāng)前30頁，總共62頁。NIH前列腺炎分類系統(tǒng)

類型名稱特征Ⅰ急性細菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis當(dāng)前31頁，總共62頁。

評價

90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無關(guān)系，進一步的神經(jīng)生理學(xué)研究證實其實質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻之一。當(dāng)前32頁，總共62頁。

慢性前列腺炎病因構(gòu)成(據(jù)Brunneretal,1983)當(dāng)前33頁，總共62頁。根據(jù)國外文獻報道無需區(qū)別前列腺痛和NBP，這是由于前列腺痛的前列腺液中有時也含有過多的白細胞，而且這兩種狀態(tài)的治療基本相同。Meares等研究發(fā)現(xiàn)許多經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的NBP和前列腺痛患者。實際上是前列腺炎伴有間質(zhì)性膀胱炎。當(dāng)前34頁，總共62頁。Collins（1999）注意到幾乎所有的泌尿科醫(yī)生都不用這一金標(biāo)準(zhǔn)作為前列腺炎的診斷，原因是它不一定能對以后的治療策略提供足夠的依據(jù)，假陽性和假陰性結(jié)果高，對預(yù)后無提示作用，且費時和價格昂貴。當(dāng)前35頁，總共62頁。慢性前列腺炎

由于癥狀、體征較為近似、模糊。也有人把這一組癥狀（包括典型的局部彌散性疼痛或不適、排尿功能紊亂以及性功能異常等）稱之為“慢性前列腺炎綜合征”（chronicprostatitissyndrome，CPS）當(dāng)前36頁，總共62頁?！锱R床表現(xiàn)年齡20-45歲的青壯年。疼痛：會陰、恥骨上、陰莖、陰囊、睪丸、大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝、下背部以及尿道部位的疼痛與不適，射精后的疼痛與不適。當(dāng)前37頁，總共62頁。排尿刺激癥狀：尿頻、尿痛、排尿躊躇、尿后滴瀝、晨起流白、排尿時膀胱和會陰部不適感。性功能異常：早泄、陽萎、血精。其它：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)衰弱。當(dāng)前38頁，總共62頁。

1991美國國家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗證，可較好地指導(dǎo)慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個評分系統(tǒng)可分為三個部分：疼痛、排尿異常和對生活質(zhì)量的影響。當(dāng)前39頁，總共62頁。NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI-(1)疼痛或不適

1

在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適----------------------------------是否a.肛門與陰囊間□.1□.0b.睪丸□.1□.0c.陰莖頭□.1□.0d.腰骶部，膀胱區(qū)□.1□.0

2.

上一周是否經(jīng)歷過--------------------------------是否a.排尿時疼痛或燒灼感□.1□.0b.射精時或其后感疼痛或不適□.1□.0

3

上一周，上述部位疼痛或不適的頻度□.0從不□.1偶爾□.2有時□.3經(jīng)?！?4多數(shù)時候□.5總是4.

您覺得用哪個數(shù)字來描述您的疼痛或不適最合適？□0□1□2□3□4□5無痛□6□7□8□9□10

最痛當(dāng)前40頁，總共62頁。NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(2)排尿5.

上一周里排尿不凈的感覺頻度□.0從不□.1少于１／５的次數(shù)□.2少于１／２的次數(shù)□.3大約半數(shù)□.4半數(shù)以上□.5幾乎總有6.

上一周中，排尿后不到２小時又有排尿的感覺的頻度□.0從沒有□.1５次中不到１次□.2不足半數(shù)□.3大約半數(shù)□.4多于半數(shù)□.5幾乎總是癥狀影響7.

上述癥狀是否影響你日常生活□.0無影響□.1僅有一點□.2有一些□.3很多8.

你是否總在考慮著你的癥狀□.0沒有□.1僅有一點□.2有些時侯□.3不時地在想當(dāng)前41頁，總共62頁。NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(3)生活質(zhì)量

9.

如不治療就這樣過以后的生活，你怎么想?□.0非常滿意□.1滿意□.2基本滿意□.3滿意與不滿意差不多各半□.4基本上不滿意□.5不滿意□.6非常不滿意NIH-CPSI得分疼痛:項目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計=；排尿癥狀：項目5,6合計=：生活質(zhì)量的影響：項目7,8和9合計=；癥狀嚴(yán)重程度（疼痛+排尿癥狀）：輕0~9中度10~18重度18-31總體評價：輕度1~14中度15~29重度30~43

當(dāng)前42頁，總共62頁。慢性前列腺炎診斷分類慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能進行明確分類。若要進一步做到分類診斷，則須進行相關(guān)實驗室檢查。當(dāng)前43頁，總共62頁。1.EPS（expressedprostaticsecretion)鏡檢(1)高倍視野（400）下EPS中白細胞計數(shù)超過10個或15個，或可見多個吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時伴有脂質(zhì)小體的減少。

(2)PH：正常EPS的PH值約6.4～7，在炎癥時可增至7.7～8.4。當(dāng)前44頁，總共62頁。評價

近二十年來，該項檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)（>10個白細胞/HP）沒有變化。在初段尿和中段尿無白細胞的情況下，其診斷特異性較強。簡便快捷，但不夠精確，正常上限不明確。當(dāng)前45頁，總共62頁。2.細菌學(xué)定位培養(yǎng)實驗（四杯實驗）

這個實驗可較準(zhǔn)確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽為診斷慢性細菌性前列腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)前46頁，總共62頁。VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達200ml時)；：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。200ml后前列腺按摩液尿排空當(dāng)前47頁，總共62頁。評價

僅在EPS和VB3中發(fā)現(xiàn)白細胞或/和細菌培養(yǎng)呈陽性，可高度提示慢性細菌性前列腺炎，具有較為準(zhǔn)確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ）以及ⅢA和ⅢB。前列腺組織培養(yǎng)似乎更合理當(dāng)前48頁，總共62頁。

缺點

在于操作過于繁瑣，且易污染，多用于科研。當(dāng)前49頁，總共62頁。3.精液分析

在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥的情況下，精液中白細胞計數(shù)>106/ml或細菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染。當(dāng)前50頁，總共62頁。

在前列腺液難以獲?。ò茨κ。┗虿灰瞬扇r（急性前列腺炎、肛門膿腫）不失為有效方法。但帶有一定的誤導(dǎo)性，因精液中存在有尿道內(nèi)炎癥污染的可能，而且精液本身是多種腺體排出的混合液。評價當(dāng)前51頁，總共62頁。因缺乏定位診斷作用，其對于診治慢性前列腺炎的作用主要在于：A.了解前列腺炎對精液質(zhì)量的影響。

B.對于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。當(dāng)前52頁，總共62頁。4.經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectalultrasounographyofprostate,TRUSP)在診斷慢性前列腺炎中的作用

TRUS

是診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價廉、方便、迅速等優(yōu)點。對比分辨率優(yōu)于CT和MRI。可在TRUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢。當(dāng)前53頁，總共62頁。CPS的TRUS聲像所見

彌漫或孤立的前列腺結(jié)石（不均一、散在的強回聲區(qū)）尿道周圍低回聲區(qū)腺體內(nèi)部低回聲區(qū)前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂單/雙側(cè)精囊異常當(dāng)前54頁，總共62頁。慢性前列腺炎視頻尿流動力學(xué)特征1.陰部神經(jīng)病理：無2.尿道反射：正常（以上兩項均經(jīng)EMG證實）3.排空類型：協(xié)調(diào)4.膀胱容量：通常增大5.膀胱收縮：自主、形態(tài)正常6.VCUG：可見膀胱頸梗阻或呈不全漏斗型

EUS的EMG靜默，但其附近前列腺部尿道狹窄7.尿道壓分布：最大尿道閉合內(nèi)壓升高（靜息期）8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低注：EMG，肌電圖；VCUG，排尿期膀胱尿道造影；

EUS，尿道外擴約肌當(dāng)前55頁，總共62頁。二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ