河南中醫(yī)一附院心臟中心解金紅課件

河南中醫(yī)一附院心臟中心解金紅尤**，女，76歲，農(nóng)民間斷胸痛4個(gè)月,加重1周。1周來休息或輕微活動(dòng)則胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院正規(guī)治療（阿司匹林、氯吡格雷、美托洛爾、地爾硫卓等），住院期間每天仍發(fā)作，持續(xù)時(shí)間十到二十分鐘緩解入院問診時(shí)發(fā)作胸痛，發(fā)作時(shí)伴胸悶、頭暈、冷汗既往史：“高血壓”病史30年，血壓最高達(dá)180/100mmHg,，間斷用藥，未監(jiān)測血壓。“糖尿病”病史20年，目前應(yīng)用胰島素控制血糖，無腦梗塞病史家族史：母親已故，死于“冠心病”，一弟患“高血壓、冠心病”T36.5℃P72bpm

R15bpmBP

135/80mmHg神志清，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音，心率72次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及SM2/6級(jí)。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。TnT：50ng/L（正常值<100ng/L）CK:20U/L;CK-MB:2U/LNT-proBNP：1323↑pg/ml（正常值<300pg/ml）腎功能：BUN7.97umol/L,Cr73.9umol/L,eGFR67.3ml/min·1.73m2血常規(guī)：WBC6.0X109/L,RBC3.9X1012/L,Hb121g/LHCT36.1%,Plat193X109/L藥物保守治療？緊急冠脈造影？如何決策持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀自發(fā)的ST段動(dòng)態(tài)演變（壓低>0.1mV或短暫抬高）前壁導(dǎo)聯(lián)V2-V4深的ST段壓低，提示后壁透壁性缺血。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重室性心律失常根據(jù)指南，并與患者及家屬溝通后緊急行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，緊急CAGPCI？急診CABG？藥物？艱難抉擇與患者溝通二者的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后差別及風(fēng)險(xiǎn)。給予患者足夠的時(shí)間考慮。患者決定選擇PCI。

臨床應(yīng)用指征：1.AMI合并心源性休克；2.難治性不穩(wěn)定型心絞痛；3.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊撸↙M病變、嚴(yán)重多支病變或重度LV功能不全）；4.因心臟缺血而誘發(fā)的頑固性心律失常；5.PCI失敗需過渡到外科手術(shù)。預(yù)防性使用IABP經(jīng)股動(dòng)脈7F鞘導(dǎo)絲與球囊一起送入冠脈，迅速擴(kuò)張左主干左主干三分叉術(shù)式：step-Crush術(shù)術(shù)中用藥術(shù)中冠脈內(nèi)注射替羅非班6ml,持續(xù)靜脈給予6ml/h術(shù)中應(yīng)用肝素60u/kg,測ACT值在200-250sLAD：RunthroughNS；LCX：BMW

2.0X15mmSprinter

擴(kuò)張回旋支：2.0X15mmSprinter；

2.5X15mmSprinter

回旋支支架：XIENCEV2.75X15mm球囊擠壓回旋支支架2.5X15mmSprinter

前降支至左主干支架：XIENCEV3.5X33mm前降支至左主干支架：3.5X33mm，釋放后造影回旋支再次交換鋼絲，后擴(kuò)張前降支3.5X12mmSPNC后擴(kuò)張前降支、左主干3.5X12mmSPNC依次擴(kuò)張回旋支：2.5X15mmsprinter；3.0X12mmSPNC對(duì)吻擴(kuò)張：LAD:3.5X12mmSPNC

LCX:3.0X12mmSPNC最終結(jié)果術(shù)后用藥拜阿司匹林片0.1g

qN氯吡格雷片75mgBid1周后改為75mgqd瑞舒伐他汀片10mg

qN美托洛爾緩釋片47.5mgqd替米沙坦片80mg

qd氨氯地平片5mg

qd術(shù)后恢復(fù)良好，無出血事件及心臟事件患者1個(gè)月后隨訪，活動(dòng)耐力較前明顯增加，無心絞痛發(fā)作。NSTE-ACS處理策略——GRACE評(píng)分，篩選高?；颊?，莫失良機(jī)主干及三支復(fù)雜病變的處理決策——強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Syntax、Euroscore、CRUSADE評(píng)分）及尊重患者意愿Culottesstenting