低舒張壓的收縮期高血壓的危害和治療對策

低舒張壓的收縮期高血壓的危害和治療對策第1頁/共75頁中國高血壓控制率

6.1%

為美國的6分之一第2頁/共75頁為什么高血壓控制率低?社會患者醫(yī)師第3頁/共75頁高血壓特殊性問題有待解決白大衣高血壓肥胖性高血壓白領性高血壓鹽敏感高血壓難治性高血壓代謝性高血壓隱蔽性高血壓

老年性高血壓藥物性高血壓絕經(jīng)期高血壓第4頁/共75頁★老年高血壓臨床類型多樣化經(jīng)典雙期高血壓（SDH）純舒張期高血壓（IDH）純收縮期高血壓（ISH）實用老年醫(yī)學2003，17（4）：172第5頁/共75頁★老年高血壓臨床類型多樣化不對稱性高血壓

SBP和DBP均升高，SBP升高更明顯。

SBP和DBP均升高，DBP升高更明顯。兩極分化高血壓高SBP，低DBP。中華心血管病雜志,1987,15(6):338第6頁/共75頁不同類型高血壓發(fā)病率與年齡的關系年齡ISHIDHSDH＜55歲24.8%36.9%38.3%≥55歲52.7%8.3%39.0%≥65歲62.4%4.4%

33.1%≥75歲69.0%3.1%27.9%高血壓雜志2005，13（8）：500★收縮壓隨著年齡增加而增高，舒張壓多在50歲

以后趨向正?；蚱偷?頁/共75頁

低舒張壓的收縮期高血壓190/60mmHg第8頁/共75頁內(nèi)容低舒張壓收縮期高血壓危害性低舒張壓的收縮期高血壓機制低舒張壓收縮期高血壓的處理

第9頁/共75頁低舒張壓收縮期高血壓的危害性脈壓增大是心腦血管疾病獨立危險因素舒張壓過低是脈壓大的常見原因低舒張壓能減少冠脈血流灌注量和降低速度J<60mmHg70mmHg第10頁/共75頁32%16%9%8%36%一、低舒張壓對心血管的影響心梗發(fā)生率與舒張壓的關系AmJcardiol2005;95:160第11頁/共75頁

低舒張壓與心衰的關系舒張壓低越低，脈差越大，心衰發(fā)生率越高。Chas研究表明：脈壓每增大10mmHg，心衰危險性增加14～32%。脈壓>67mmHg比脈壓<54mmHg，心衰危險性增高55%。

JAMA1999,281:634-639第12頁/共75頁低舒張壓與左室肥厚的關系舒張壓越低，脈壓差越大，左室肥厚發(fā)生率越高。收縮壓越高→脈壓差越大→左室后負荷增加→心肌耗氧量增加→心肌重構(gòu)→左室肥厚脈壓60mmHg，左室肥厚發(fā)生率45%中華心血管雜志，2000，28：177-180第13頁/共75頁二、低舒張壓對腦卒中的影響舒張壓越低，脈壓差越大，腦卒中發(fā)生率越高。SHEP研究表明脈壓差每增加10mmHg，腦卒中風險增加24%。JAMA,1991,265:3255-3264ISH

50%～55%(兩級分化占50%)SDH15%～20%(不對稱性占40%)IDH3%～5%第14頁/共75頁三、低舒張壓對認知功能的影響低舒張壓與阿爾茨海默病及癡呆發(fā)生相關Chengxuan研究表明舒張壓每降低10mmHg認知功能障礙發(fā)生率提高13%舒張壓過低與認知功能損害呈負相關ArchNeurol,2003,60(2):223-228第15頁/共75頁四、低舒張壓對腎臟損害的影響脈差壓增大腎高灌注損害腎小球基底膜尿微量蛋白排泄增高腎小球濾過率下降

尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率升高血清肌酐下降ArchNeurol,2003,60(2):223-228第16頁/共75頁低舒張壓的收縮期高血壓發(fā)生機制

第17頁/共75頁老年人高血壓變化類型和程度與動脈硬化程度有關。目前認為，動脈壁硬度有增齡性改變。30歲至80歲SBP呈線性增加，DBP升高50歲后開始下降。第18頁/共75頁研究證實，大動脈彈性如果要減退35%，SBP升高25%，DBP下降12%，導致脈壓增大。根據(jù)動脈壁硬化程度，在臨床上出現(xiàn)SBP升高，DBP偏高、正?；蚪档偷炔煌闆r。第19頁/共75頁老年高血壓血管壁硬度增加的原因心血管危險因素（高血糖、高血脂、高血壓、高煙量）血管活性物質(zhì)失衡（RAS、交感活性增強）環(huán)境和遺傳因素（高鹽和AT1R異常）自由基增加NO生物活性受損血管壁結(jié)構(gòu)異常（內(nèi)膜增厚、膠原增多、鈣量增過）血管功能降低（A彈性降低、PWV增快、AI增加）血管壁硬度增加第20頁/共75頁老年高血壓血管壁硬度增加的后果

-血管壁硬度增加造成血管壁僵硬收縮期大動脈擴張減弱，對血壓升高緩沖能力降低，使收縮壓升高。大動脈彈性回縮加快，由原來主要發(fā)生在舒張期提前到收縮期，導致收縮壓進一步升高。大動脈彈性回縮減弱和彈性回縮時間提前，舒張壓降低。收縮壓升高,舒張壓降低第21頁/共75頁血小板釋放能力增強受體↓受體↑自主N功能紊亂血管中層彈性纖維減少內(nèi)膜表層增厚動脈壁增厚動脈硬化動脈僵硬彈性減低動脈順應性↓舒張期血流↓PWV增快高SBP低DBP血管收縮5-HT↑NE↑對血管活性物質(zhì)敏感外周阻力↑壓力感受器功能↓老年人腎功能↓腎排鈉↓水鈉潴留老年高血壓舒張壓過低的機制

交感N活性↑管腔狹窄第22頁/共75頁

低舒張壓收縮期高血壓的處理第23頁/共75頁老年舒張壓過低的治療新概念

臨床類型：兩極分化高血壓，單純收縮期高血壓。治療目標：

選擇性降低SBP，不降低甚至提高過低舒張壓，縮小脈壓差。第24頁/共75頁老年舒張壓過低的治療新概念

治療策略：降壓治療應選擇具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的降壓藥物。第25頁/共75頁老年舒張壓過低的治療新概念

選用藥物：硝酸酯類藥物

作用：減慢PWV，降低AI，降低SBP，對舒張壓影響不大，縮小脈壓差。機制：協(xié)助解除外周動脈收縮，減少大動脈血流；直接舒張大動脈VSM，增強動脈舒張功能和改善動脈彈性。第26頁/共75頁效果：硝酸酯類藥物60~120mg+降壓藥收縮壓下降16mmHg以上

脈壓減少13mmHg第27頁/共75頁培垛普利組培垛普利+硝酸酯組SBPDBPPPSBPDBPPP治療前158.2±13.486.4±8.876.2±8.3160.1±12.484.8±7.276.3±7.9治療4w139.5±9.874.1±7.072.1±6.6139.3±8.978.5±7.9*66.2±6.8**

8w136.1±7.264.9±5.870.4±6.1130.2±6.8

*75.2±6.2**56.8±6.2**

12w134.3±5.863.7±6.070.8±6.0130.4±5.7*73.8±5.8

**56.3±7.2**中國老年學雜志，2005，25（7）：110與對照組比較：*

P<0.05,**P<0.01兩組患者治療前后血壓及脈壓變化第28頁/共75頁與治療前比較*P<0.05硝酸酯類藥物對大動脈順應性的影響藥物與臨床研究應用，2001，3(3):212～21312.59±2.2410.90±1.6910.99±1.81第29頁/共75頁作用：明顯降低SBP，對DBP影響較小，縮小脈壓差。機制：減少VSMC內(nèi)鈣離子濃度，使VSM舒張，動脈血管擴張，血壓下降；改善內(nèi)皮動能，增加NO合成和釋放，提高動脈順應性；抗氧化，抑制VSMC增生和遷移，抗動脈粥樣硬化。鈣拮抗劑第30頁/共75頁鈣通道阻滯劑的分類L型鈣離子通道阻滯劑分類代表藥物苯烷基胺類維拉帕米苯丙噻氮卓類硫氮卓酮二氫吡啶類1代：硝苯地平2代：尼莫地平3代：氨氯地平拉西地平

第31頁/共75頁氨氯地平對不同人群

收縮期高血壓的降低作用效果：

第32頁/共75頁降壓療效的比較

收縮期高血壓的降低作用*P<0.001*第33頁/共75頁氨氯地平降壓療效卓越氨氯地平vs.氯沙坦*P<0.001*n=97n=93第34頁/共75頁氨氯地平降壓療效卓越氨氯地平vs.ACEI,ARB(老年高血壓)Amlodipinevs.ACEI,*P=0.008Amlodipinevs.ARB,#P=NS

*#第35頁/共75頁ChangeinIMT(mm)0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436Months安慰劑(n=185)氨氯地平(n=192)P=.007

betweengroupsPREVENT研究:

氨氯地平延緩頸動脈粥樣硬化的進展

Circulation2000;102;1503-1510第36頁/共75頁

CAMELOT亞組—NORMALISE研究:

IVUS觀察氨氯地平對冠狀動脈粥樣硬化的作用

AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰劑(n=49)依那普利

(n=40)絡活喜

(n=47)P<.001P=0.20P=0.76粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4所有隨機化的患者N=274基線血壓>均值的患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑

(n=95)依那普利

(n=88)絡活喜

(n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P<.001P=0.08P=0.31P=0.12第37頁/共75頁硝苯地平對高血壓患者脈壓和PWV的影響與治療前比較，*P<0.05貴州醫(yī)藥，2003，29：957.2±8.151.8±8.712.7±1.611.1±1.2第38頁/共75頁作用：改善血管內(nèi)皮功能，達到抗AS作用。降低SBP，縮小脈壓差。機制：上調(diào)iNOS表達，增加NO合成釋放，減少氧自由基產(chǎn)生。效果：增強大、小動脈彈性，縮小脈壓，改善大動脈彈性。他汀類藥物第39頁/共75頁阿托伐他汀對老年收縮期高血壓患者PP、β指數(shù)和升主動脈內(nèi)徑的影響與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01中國綜合臨床，2005，21：1169±1065±7.027.4±9.714.3±5.911.0±0.816.0±0.8第40頁/共75頁福建醫(yī)科大學學報，2006，40（6）：596與治療前比較：*

P<0.05,與單純降壓組比較：#P<0.05C1：大動脈彈性指數(shù)（mL/mmHg×10）；C2：小動脈彈性指數(shù)（mL/mmHg×10）阿托伐他汀對ISH患者動脈彈性和脈壓的影響分組C1C2SBPDBPPPLDL-CmL/mmHg×10mL/mmHg×10mmHgmmHgmmHgmmol/L單純降壓組治療前7.3±2.12.6±2.2154±1077±870±53.36±0.6治療后9.0±2.7*3.8±3.0*145±11*62±6*80±6*3.40±0.7聯(lián)合治療組治療前6.9±2.02.7±2.3

156±1178±771±43.43±0.8治療后11.1±2.8*#5.2±2.0*#142±12*77±6#62±7*#2.81±0.8第41頁/共75頁作用：緩解動脈僵硬度，預防膠原聚集。機制：高鈉可使動脈壁厚度和間質(zhì)膠原增加。利尿劑減少鈉鹽，改善鈉誘導的動脈結(jié) 構(gòu)和功能異常。效果：ALLHAT研究顯示，利尿劑降低SBP效 果較降低DBP明顯。利尿劑第42頁/共75頁氨氯噻酮和賴諾普利降低SBP效果比較（ALLHAT研究）第43頁/共75頁醛固酮拮抗劑作用：醛固酮→動物內(nèi)膜和間質(zhì)纖維化、中層膠原增生→心血管硬度增加。機制：抗醛固酮制劑→明顯減低血漿III型膠原N-端肽活性→改善動脈重構(gòu)。JClinHypertens，2004，6：632-635安體舒通第44頁/共75頁降低同型半胱氨酸藥物葉酸、維生素B6同型半胱氨酸升高與動脈壁的硬度和老年收縮期高血壓發(fā)生有關第45頁/共75頁高血壓→HCY↑→內(nèi)皮損傷→NO↓血管舒張功能↓動脈壁彈性蛋白水解↑血管平滑肌細胞增殖↑動脈壁硬度增大ISH葉酸、VB6(-)第46頁/共75頁科學降壓達標：SBP控制150mmHg，DBP不要低于70mmHg。注意聯(lián)合用藥：增強療效，減少副作用，保護臟器，增強服藥依從性。處理低舒張壓的收縮期高血壓注意問題第47頁/共75頁選藥要個體化： 根據(jù)高血壓臨床類型、臟器損害程度、危險因素、血壓水平、相關疾病狀況、因人而異選用藥物。重視降壓質(zhì)量：適當降壓速度，掌握降壓幅度，逐漸增加藥物劑量。處理低舒張壓的收縮期高血壓注意問題第48頁/共75頁強調(diào)綜合干預：高血壓新定義是一種綜合征。加強綜合干預，重視非藥物治療。第49頁/共75頁結(jié)束語重視低舒張壓的收縮期高血壓患者的科學治療，對提高高血壓的控制率、降低高血壓致殘率和死亡率有著重要的意義。第50頁/共75頁謝謝！第51頁/共75頁51.56.548.6

4.2拉西地平治療前后左心室舒張末內(nèi)徑的變化

aP＜0.05

[中國心血管病研究雜志，2005，3（6）：436-437]第52頁/共75頁拉西地平治療前后室間隔厚度及左室后壁厚度的變化

13.61.411.01.313.11.311.41.2

bP＜0.01

[中國心血管病研究雜志，2005，3（6）：436-437]第53頁/共75頁拉西地平治療前后LVM及LVMI的變化

aP＜0.05

[心臟雜志，2000，12（3）：224-225,227]194.8±43.2175.7±40.6118.9±43.4106.4±38.5第54頁/共75頁

aP＜0.01與對照組比較，bP＜0.01與CTGF組比較

A：對照組

B：CTGF組

C：CTGF司樂平組D：CTGFL司樂平組E：CTGF司樂平組F：CTGF司樂平組第55頁/共75頁aP＜0.01與對照組比較，bP＜0.01與CTGF組比較A：對照組

B：CTGF組

C：CTGF司樂平組D：TGF司樂平組E：CTGF司樂平組

F：CTGF司樂平組

第56頁/共75頁05001000150020002500ABCDEF司樂平摻入率（cpm/cell)a

abaababb司樂平對CTGF調(diào)控心肌細胞3H—亮氨酸摻入率的影響

aP＜0.01與對照組比較，bP＜0.01與CTGF組比較A：對照組

B：CTGF組

C：CTGF司樂平組D：CTGF司樂平組E：CTGF司樂平組F：CTGF司樂平組

第57頁/共75頁圖1.不同濃度拉西地平對大鼠CFs數(shù)目的影響與AVP組比較，bP<0.01。AVP10-910-810-710-6

拉西地平濃度（mol/L）bbbbA490值第58頁/共75頁

表1拉西地平對大鼠CFs細胞周期的影響（n=5，±S）組別CFs細胞周期的百分率(%)

G0/G1SG2/MPI對照組

91.27±1.204.60±0.604.37±1.058.97±1.56AVP組

78.70±2.0918.84±0.83b8.64±0.82211.70±1.55b拉西地平組

93.13±0.623.06±0.41b2.70±0.475.46±0.70bAVP+拉西地平組

85.15±1.844.07±0.80bd6.62±1.1916.77±1.84bd與對照組比較，bP<0.01；與AVP組比較dP<0.01。第59頁/共75頁123456123456

AB圖2拉西地平對AVP誘導心臟成纖維細胞t-ERK1/2和p-ERK1/2表達的影響A：p-ERK1/2；B：t-ERK1/21：對照組；2：AVP組；3：AVP+10-9mol/L拉西地平組；4：AVP+10-8mol/L拉西地平組；5：AVP+10-7mol/L拉西地平組；6：AVP+10-6mol/L拉西地平組第60頁/共75頁最常用的硝酸酯化合物硝酸甘油GTN二硝酸異山梨酯ISDN單硝酸異山梨酯ISMN第61頁/共75頁硝酸酯可能的有益作用擴張冠狀動脈降低心臟前、后負荷使血流向心內(nèi)膜的易損區(qū)重新分布可用于高血壓危象治療，老年收縮高血壓用于成人呼吸窘迫綜合征改善心室重構(gòu)抑制血小板聚集抑制白細胞黏附于血管內(nèi)皮保護血管內(nèi)皮防止過氧化抑制LDL過氧化NiemeyerM.G.etal:120yearsofNitrateTherapy,2000,90NiemeyerM.G.etal:120yearsofNitrateTherapy,2000,90第62頁/共75頁表現(xiàn)：原用劑量不能控制發(fā)作,需增加劑量。多見于靜注、口含貼片，且有交叉耐受性，但口服、軟膏較少發(fā)生。機制：1、血容量擴張學說

2、-SH基耗竭學說

3、神經(jīng)激素激活學說

4、超氧陰離子增加學說(NOS失偶聯(lián))5、血管反應性增高學說

6、……硝酸酯類的耐受性與對策第63頁/共75頁ACS合并單純收縮期高血壓

難以控制的老年收縮期高血壓其動脈血壓波形有突出的反折波。在肌性動脈僵硬和內(nèi)皮功能異常，硝酸酯能產(chǎn)生內(nèi)皮非依賴性血管舒張作用，減少收縮壓和脈壓差這種硝酸酯類藥物的作用甚至不因為硝酸酯的耐藥而減弱。Nitratesasadjuncthypertensivetreatment.CurrHypertensRep.2006;8(1):60-8.第64頁/共75頁NO與動脈粥樣硬化的關系