神經(jīng)源性膀胱護(hù)理查房

神經(jīng)源性膀胱護(hù)理查房神經(jīng)源性膀胱護(hù)理查房第一頁(yè)，共24頁(yè)。個(gè)案概況入院評(píng)估護(hù)理診斷—措施—評(píng)價(jià)出院小結(jié)第二頁(yè)，共24頁(yè)。個(gè)案概況現(xiàn)病史：患者于2+月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力，2+天前患者在家突發(fā)摔倒，門診以"脊髓病變"收入我科。自患病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠可，大小便困難。既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等重要病史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史。過(guò)敏史：“青霉素”過(guò)敏史個(gè)人史：吸煙40+年，偶飲酒20+年。第三頁(yè)，共24頁(yè)。入院診斷脊髓病變?cè)\療計(jì)劃：1.康復(fù)科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理普食2.靜脈輸注恩經(jīng)復(fù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、六味能消口服通便3電針、低頻等康復(fù)理療第四頁(yè)，共24頁(yè)。生理評(píng)估：神清、言語(yǔ)清楚T:36.3P:75/分R:20/分BP:132/72mmHg?？圃u(píng)估：左下肢肌力Ⅱ級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力增高心理評(píng)估：焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后入院評(píng)估第五頁(yè)，共24頁(yè)。輔助檢查：本院MRI檢查提示：胸11—腰2椎平面脊髓炎性病變，缺血改變。第六頁(yè)，共24頁(yè)。Morse評(píng)分：80分跌倒/墜床史有：25分√無(wú)：0分超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷有：15分√無(wú)：0分靜脈治療有：20分√無(wú)：0分輔助行走扶靠家具行走：30分使用拐杖、助行器：15分

無(wú)需：0分√

步態(tài)殘疾或功能障礙：20分√雙下肢乏力：10分正常、臥床休息：0分認(rèn)知認(rèn)知障礙：15分正常，量力而行：0分√跌倒高風(fēng)險(xiǎn)！第七頁(yè)，共24頁(yè)。Bathel評(píng)分：50分中度依賴進(jìn)食：完全獨(dú)立10分洗澡：需部分幫助0分修飾：完全獨(dú)立5分穿衣：獨(dú)立完成10分如廁：需部分幫助5分床椅轉(zhuǎn)移：需極大幫助5分控制大便：偶爾失控或需其他人提示5分控制小便：偶爾失控或需其他人提示5分平地行走：需極大幫助5分上下樓梯：需極大幫助或完全依賴他人0分第八頁(yè)，共24頁(yè)。

Braden壓瘡評(píng)分：16分

疼痛評(píng)分：0分MEWS評(píng)分：1分

z第九頁(yè)，共24頁(yè)。護(hù)理診斷及護(hù)理措施第十頁(yè)，共24頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：兩周后患者生活自理能力有所提高護(hù)理措施：（1）協(xié)助患者日常生活，指導(dǎo)患者家屬及陪護(hù)給予患者日常生活幫助。（2）指導(dǎo)患者ADL訓(xùn)練，如如廁、床椅轉(zhuǎn)移等等，完成自己力所能及的活動(dòng)，提高自理能力。護(hù)理評(píng)價(jià)：1月30日患者生活自理能力提高，Bathel指數(shù)為70分，目標(biāo)達(dá)到。1、自理缺陷：與脊髓病變導(dǎo)致的雙下肢功能障礙有關(guān)第十一頁(yè)，共24頁(yè)。2、尿潴留：與脊髓病變，導(dǎo)致逼尿肌無(wú)反射有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：定時(shí)排空膀胱，無(wú)尿路感染發(fā)生護(hù)理措施：

（1）遵醫(yī)囑行5次/日的間歇性清潔導(dǎo)尿，注意手衛(wèi)生（2）制定飲水計(jì)劃，指導(dǎo)患者按飲水計(jì)劃飲水（3）指導(dǎo)教會(huì)患者膀胱功能訓(xùn)練

（4）教會(huì)患者及家屬正確的間歇導(dǎo)尿術(shù)護(hù)理評(píng)價(jià)：1月18日患者能自行正確導(dǎo)尿第十二頁(yè)，共24頁(yè)。第十三頁(yè)，共24頁(yè)。3、排泄型態(tài)紊亂：便秘與脊髓病變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者2周內(nèi)便秘有所改善護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)患者按飲水計(jì)劃飲水，保持每日飲水

1500—2000ml，多吃粗纖維的食物（2）教會(huì)患者行直腸功能訓(xùn)練（3）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用通便劑護(hù)理評(píng)價(jià)：2月1日患者便秘有所改善，2天1次第十四頁(yè)，共24頁(yè)。4、有受傷的危險(xiǎn)：跌倒與脊髓病變導(dǎo)致雙下肢麻木乏力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒護(hù)理措施（1）向患者及家屬講解防跌倒的注意事項(xiàng)，床頭懸掛防跌倒警示標(biāo)識(shí)

（2）將日常生活用品等置于患者易取的位置（3）臥床時(shí)，雙側(cè)床欄保護(hù)（4）轉(zhuǎn)移時(shí)注意安全

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生跌倒

第十五頁(yè)，共24頁(yè)。5.潛在并發(fā)癥：尿路感染護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生尿路感染護(hù)理措施：1、囑患者按飲水計(jì)劃飲水，每日飲水量在1500—2000ml2、每日觀察小便性狀，定期檢查小便常規(guī)3、囑家屬導(dǎo)尿時(shí)，保持手衛(wèi)生，動(dòng)作宜輕柔，避免損傷粘膜4、保持會(huì)陰部清潔護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生尿路感染第十六頁(yè)，共24頁(yè)。6、知識(shí)缺乏：缺乏間歇性導(dǎo)尿的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者掌握間歇性導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：（1）講解間歇導(dǎo)尿的目的及注意事項(xiàng)（2）指導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃，并根據(jù)患者飲水習(xí)慣和尿量及時(shí)作個(gè)性化調(diào)整（3）嚴(yán)格按照每日五次導(dǎo)尿計(jì)劃執(zhí)行，根據(jù)膀胱容量和殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)（4）自行間歇導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)防尿路感染：保持會(huì)陰部清潔，注意手衛(wèi)生，尿管充分潤(rùn)滑，動(dòng)作輕柔避免損傷護(hù)理評(píng)價(jià)：2月2日患者掌握了清潔間歇導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)第十七頁(yè)，共24頁(yè)。7、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者的焦慮有所改善（1）保持病房環(huán)境舒適安靜，避免大聲喧嘩（2）建立與患者之間的信任關(guān)系，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的想法，傾聽認(rèn)同患者，緩解焦慮的情緒（3）指導(dǎo)患者家屬給予患者更多的耐心，多陪伴和鼓勵(lì)患者（4）向患者解釋病情，治療，介紹技術(shù)力量和成功案例增加患者的信心護(hù)理評(píng)價(jià)：1月30日患者的焦慮情況改善第十八頁(yè)，共24頁(yè)。出院小結(jié)病員彭玉商，女，79歲，于2015年1月13日收入我科，入院后予以恩經(jīng)復(fù)等藥物治療和康復(fù)理療，5次/日間歇導(dǎo)尿，目前病情穩(wěn)定，精神可，能自我進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿操作，殘余尿量300-500ml，于2015年2月10日出院。第十九頁(yè)，共24頁(yè)。出院評(píng)估Braden評(píng)分：18分Morse評(píng)分：70分Barthel評(píng)分：70分l疼痛評(píng)分0分MEWS評(píng)分1分第二十頁(yè)，共24頁(yè)。出院指導(dǎo)出院后遵醫(yī)囑帶藥，定期復(fù)查腎功能和尿常規(guī)。囑患者戒煙，指導(dǎo)患