執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師高頻考點(diǎn)匯總

2020年臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師高頻考點(diǎn)病因病因慢性支氣管肺疾病、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、肺血管疾病臨床表現(xiàn)早期：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和活動(dòng)耐力下降晚期：呼吸衰竭右心衰竭白色黏液痰白色黏液痰COPD（慢性阻塞性肺疾?。╄F銹痰肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）膿性痰、膿血痰金黃色葡萄球菌肺炎磚紅色膠凍痰克雷伯桿菌肺炎白粘稠拉絲痰真菌感染膿臭痰肺膿腫刺激性咳嗽、痰帶血絲支氣管肺癌大量漿液性泡沫痰支氣管肺泡癌慢性咳嗽、大量膿痰支氣管擴(kuò)張癥粉紅色泡沫痰急性肺水腫語(yǔ)顫的臨床意義語(yǔ)顫減弱語(yǔ)顫減弱氣多（肺氣腫、氣胸）水多（胸腔積液）、胸膜肥厚語(yǔ)顫增強(qiáng)實(shí)變、梗死、空洞（肺結(jié)核、肺膿腫）形成（發(fā)生共振現(xiàn)象）肺源性心臟病診斷診斷根據(jù)患者有慢性阻塞性肺疾病、其他胸肺疾病或肺血管病變病史，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全的癥狀體征，心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象治療1.控制感染2.氧療3.控制心力衰竭：①利尿藥②正性肌力藥物③血管擴(kuò)張藥④控制心律失常⑤抗凝治療⑥加強(qiáng)翻身、拍背排出呼吸道分泌物，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)各型肺炎的鑒別名稱名稱典型臨床表現(xiàn)X線治療肺炎球菌肺炎發(fā)熱、胸痛、咳鐵銹色痰誘因：青年、受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等大片炎癥浸潤(rùn)影或?qū)嵶冇?、假空洞征青霉素G耐藥：喹諾酮、頭孢曲松葡萄球菌肺炎起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔MRSA萬(wàn)古霉素、替考肺炎克雷伯菌桿菌肺急性起病，高熱、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、氣急、心表現(xiàn)有肺葉實(shí)變，多為右肺上葉、雙肺下葉，可有多發(fā)性蜂窩狀膿三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類炎炎悸。典型痰呈磚紅色、膠凍狀。腫，可見葉間裂下垂肺炎支原體肺炎在兒童和青少年發(fā)病率較高，起病緩慢，癥狀有發(fā)熱、頭痛、肌痛、咽痛。陣發(fā)性干咳為本病的突出癥狀肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野多見，或從肺門附近向外伸展。病變常經(jīng)3～4周后自行消散首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素病毒性肺炎有季節(jié)性，起病較急。痰少可見肺紋理增多，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)，嚴(yán)重者雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺泡實(shí)變或融合，呈小片浸潤(rùn)，甚至大片密致影如“白肺”對(duì)癥治療胸腔積液常見病因疾疾病胸液性質(zhì)臨床特點(diǎn)結(jié)核性胸膜炎滲出液多有結(jié)核中毒癥狀，胸液ADA及γ干擾素多增高類肺炎性胸腔積液（肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張多有不同疾病所致感染征象，胸液葡萄糖和pH降低癥等所致）癥等所致）惡性腫瘤侵犯胸膜（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）或胸膜間皮瘤有血痰、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、體重下降明顯等癥狀胸液生長(zhǎng)速度快，多呈血性，CEA明顯升高風(fēng)濕性疾?。⊿LE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）多為雙側(cè)胸腔積液、有風(fēng)濕性疾病自身特點(diǎn)疾病疾病胸液性質(zhì)臨床特點(diǎn)充血性心力衰竭漏出液多為雙側(cè)胸腔積液肝硬化多半腹水腎病綜合征多為雙側(cè)低蛋白血癥多半有全身水腫急性左心衰誘誘因1）急性心肌梗死及其并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致的二尖瓣反流、室間隔破裂穿孔等。2）急性重癥心肌炎。3）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣反流。4）原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性快速心律失常、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩/傳導(dǎo)阻滯。5）急性容量負(fù)荷過(guò)多（輸液過(guò)多過(guò)快）。6）高血壓血壓急劇增高等。77）急性肺栓塞。臨床表現(xiàn)急性肺水腫①突發(fā)極度的氣急和焦慮，有瀕死感；②咳嗽，咳粉紅色泡沫痰；③呼吸加快，大汗，皮膚冰冷，蒼白，發(fā)紺；④雙肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音；⑤P2亢進(jìn)，可聞及S3治療體位半臥位或坐位，雙腿下垂吸氧高流量氧氣吸入嗎啡2.5～5mg，靜脈注射，是治療急性肺水腫有效的措施氨茶堿0.125～0.25g，可解除支氣管痙攣，同時(shí)有正性肌力作用，及擴(kuò)張外周血管和利尿作用利尿劑首選呋塞米（速尿）20～40mg靜推血管擴(kuò)張劑硝酸甘油、硝普鈉或重組腦鈉肽靜脈滴正性肌力藥毛花苷丙、多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）機(jī)械輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)房顫病因最常見的是風(fēng)心病二尖瓣狹窄；甲狀腺功能亢進(jìn)也是常見的病因；洋地黃中毒癥狀心悸，氣短，并可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。房顫有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)?？啥氯獍昕诙饡炟?，甚至猝死猝死體征第一心音強(qiáng)弱不一；心律絕對(duì)不齊；脈搏短絀心電圖P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距絕對(duì)不規(guī)則的房顫波（f波），頻率約350～600次/min；心室律絕對(duì)不規(guī)則。伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波群增寬、畸形治療抗凝華法林：“前三后四”模式，即復(fù)律前應(yīng)用華法林3周，使凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）達(dá)到2--3，轉(zhuǎn)復(fù)成功后再持續(xù)應(yīng)用4周復(fù)律電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)，洋地黃中毒時(shí)禁用電轉(zhuǎn)復(fù)維持竇律氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮減慢心室率β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫（草字頭卓））和洋地黃類藥物心肺復(fù)蘇胸外按壓胸外按壓①體位：按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下用力，借助上半身的重力進(jìn)行按壓。②部位：胸部中央（胸骨下半部分）、乳頭連線中央③按壓手法：手掌根部著力，手指不要接觸胸壁。④按壓深度：胸骨下陷5－6cm；按壓與通氣比例30：2⑤按壓速率：100－120次/min開放氣道清理口腔人工呼吸捏住患者鼻孔，隨后吹氣，時(shí)間要在1秒以上高血壓有并發(fā)癥和合并癥的治療冠心冠心?、俸喜⑿墓＃哼x用ACEI和β受體阻滯劑，改善心室重構(gòu)。②合并穩(wěn)定性心絞痛：選用ACEI、β受體阻滯劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑；心力衰竭無(wú)癥狀：選用ACEI和β受體阻滯劑有癥狀：應(yīng)采取ACEI或ARB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)合治療。伴妊娠者不宜用ACEI及ARB，可選用甲基多巴合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病不宜用β受體阻滯劑；合并痛風(fēng)不宜用噻嗪類利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體拮抗劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑心肌梗死癥狀癥狀1.胸痛:胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣痛、悶痛、鈍痛，瀕死感，程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效2.全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高、血沉快3.心律失常：室性心律失常最多，多在24小時(shí)內(nèi)4.低血壓和休克：心肌廣泛壞死>40%5.心力衰竭輔助檢心電圖動(dòng)態(tài)演變查查定位和范圍下壁——Ⅱ、Ⅲ、aVF側(cè)壁——Ⅰ、aVL、V6正后壁——V7-9右室——V4R-V5R前間壁——V1-3前壁——V2-4廣泛前壁—V1-5心肌損傷標(biāo)志物（1）肌紅蛋白：最早出現(xiàn)，2h升高，24h達(dá)峰（2）肌鈣蛋白（cTn）：cTnI、cTnT，特異，3-6小時(shí)開始升高，1-2天達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，cTnI可持續(xù)5-10天，cTnT可持續(xù)5-14天。（3）肌酸激酶同工酶CK-MB：16-24小時(shí)左右達(dá)高峰治療臥床休息，吸氧，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，保持大便通暢改善心肌重塑：ACEI/ARB預(yù)防猝死：β受體阻滯劑防治并發(fā)癥：心衰患者：急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃再灌注治療：最重要的治療（1）溶栓治療：NSTEMI不溶栓；STEMI溶栓：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)的效果最好。（2）溶栓藥：尿激酶、鏈激酶、rtPA。溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠狀動(dòng)脈造影直接判斷①2小時(shí)內(nèi)心電圖抬高的ST段于回降＞50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)程度減輕一半以上；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（16小時(shí)內(nèi)）二尖瓣關(guān)閉不全病因病因二尖瓣脫垂、風(fēng)濕性心臟病臨床表現(xiàn)心尖部，全收縮期，粗糙的吹風(fēng)樣雜音，腋下或左肩胛下傳導(dǎo)輔助檢查超聲心動(dòng)圖多普勒超聲心動(dòng)圖是診斷和評(píng)估二尖瓣關(guān)閉不全最精確的無(wú)創(chuàng)檢查方法并發(fā)癥心房顫動(dòng)治療外科治療是根本，二尖瓣瓣膜修補(bǔ)術(shù)和置換術(shù)急性與亞急性心內(nèi)膜炎比較急性亞急性中毒癥狀明顯輕病情進(jìn)展迅速數(shù)周至數(shù)月感染遷延多見少見病原體金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌病變部位正常瓣膜病變瓣膜休克鑒鑒別感染性休克過(guò)敏性休克原因感染接觸外界某些抗原性物質(zhì)治療1.補(bǔ)充血容量，首先以輸注平衡鹽溶液為主2.控制感染3.糾正酸堿平衡失調(diào)4.心血管藥物的應(yīng)用：去甲腎上腺素5.皮質(zhì)激素治療：早期、大量（如甲潑尼龍30mg/kg），維持不宜超過(guò)48小時(shí)6.其他對(duì)癥治療1.立即移去過(guò)敏原2.即刻皮下注射腎上腺素3.激素治療食管癌組織分型鱗狀細(xì)胞癌：分為高、中、低分化。鱗狀細(xì)胞癌：分為高、中、低分化。腺癌：起源于食管下1／3的Barrett黏膜；小細(xì)胞癌：極少見，來(lái)自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。癌前改變癌前疾病——慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、反流性食管炎、食管良性狹窄。癌前病變——鱗狀上皮不典型增生（輕度、中度和重度）。（3）分型、分期分型、分型、分期具體分型按肉眼或內(nèi)鏡所見（早期）A.隱伏型（充血型）——最早期，多為原位癌；B.斑塊型——最多見；C.糜爛型；D.乳頭型，病變較晚中晚期A.髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。為均勻致密的實(shí)體腫塊B.蕈傘型瘤體呈蘑菇樣突起C.潰瘍型潰瘍深入肌層，阻塞程度較輕D.縮窄型（硬化型）瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞E.腔內(nèi)型瘤體呈息肉樣向管腔內(nèi)突出，有蒂與食管壁相連。2011年《食管癌規(guī)范化診治指南（試行）》增加擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移（1）直接擴(kuò)散。（2）淋巴轉(zhuǎn)移。（（3）血行轉(zhuǎn)移：較晚，可轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦臨床表現(xiàn)早期癥狀——吞咽固體食物時(shí)不適感（常不典型，易被忽略）中晚期典型癥狀——進(jìn)行性咽下困難診斷內(nèi)鏡檢查--首選方法食管X線稀鋇雙重對(duì)比造影檢查——不宜進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)可選用此方法CT掃描：食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪；胃潰瘍和十二指腸潰瘍對(duì)比胃潰瘍十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)餐后痛：餐后約1小時(shí)發(fā)生,經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解。進(jìn)食——疼痛——緩解饑餓痛：疼痛在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)至下餐進(jìn)食后緩解；疼痛——進(jìn)食——緩解。部分患者（DU較多見）疼痛在午夜發(fā)生（夜間痛）。并發(fā)癥出血：消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥穿孔幽門梗阻：①上腹脹滿不適，餐后加重，嘔吐后癥狀可緩解，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。②胃型及胃蠕動(dòng)波，清晨空腹時(shí)胃內(nèi)有振水聲。③營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕。嚴(yán)重嘔吐——失水和低氯低鉀性堿中毒。癌變癌變輔助檢查胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查——確診首選。胃癌組織分組織分型普通型：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③低分化腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒細(xì)胞癌。特殊類型：①腺鱗癌；②鱗狀細(xì)胞癌；③類癌；④未分化癌。擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移（1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——主要。進(jìn)展期、早期均可。終末期可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。（2）直接浸潤(rùn)：浸潤(rùn)胰腺——腹腔神經(jīng)叢——腰背部疼痛。擴(kuò)展可達(dá)癌灶外6cm，十二指腸浸潤(rùn)在幽門下3cm以內(nèi)。（3）血行轉(zhuǎn)移——晚期。肝臟轉(zhuǎn)移為多；肺、胰、骨骼等。（4）腹膜種植轉(zhuǎn)移：女患者可形成卵巢轉(zhuǎn)移瘤，稱Krukenberg瘤。臨床表現(xiàn)最常見：疼痛與體重減輕。上腹不適、進(jìn)食后飽脹，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，惡心、嘔吐。診斷X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查——3項(xiàng)關(guān)鍵性手段，聯(lián)合應(yīng)用早期診斷率達(dá)98％。治療①胃癌根治性切除早期胃癌：D2以下的胃切除術(shù)。（D：實(shí)際手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)的清除范圍。第一站全部清除的為D1，第二站全部清除的為D2。）進(jìn)展期胃癌：進(jìn)展期胃癌：D2淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)。②姑息性手術(shù)：包括姑息性胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)。胃切除手術(shù)方式①胃部分切除術(shù)——僅行胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性切除。年高體弱或大出血、穿孔，病情嚴(yán)重不能耐受根治性手術(shù)者。②根治性胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除前兩者胃切斷線要求：距腫瘤肉眼邊緣5cm以上，且應(yīng)切除3／4-4／5胃組織。胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距離賁門3～4cm。胃遠(yuǎn)端大部切除及全胃切除：切除十二指腸第一段即距離幽門3～4cm。③胃癌擴(kuò)大根治術(shù)：包括胰體、尾及脾在內(nèi)。肝硬化并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥相關(guān)考點(diǎn)1.上消化道出血肝硬化最常見的并發(fā)癥出血病因：食管胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病、急性胃黏膜病變2.肝性腦病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因3.感染機(jī)體抵抗力低下——自發(fā)性腹膜炎、肺炎、膽道感染及敗血癥等自發(fā)性腹膜炎多為G-桿菌感染表現(xiàn)：腹痛、腹脹、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不退，可有腹膜表現(xiàn)：腹痛、腹脹、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不退，可有腹膜炎體征。4.原發(fā)性肝癌肝臟迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、血性腹水5.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1)低鈉血癥：與長(zhǎng)期攝入不足（原發(fā)性）、長(zhǎng)期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多（稀釋性）等有關(guān)2)低鉀低氯性堿中毒6.肝腎綜合征1)“三低一高”：少尿或無(wú)尿、低尿鈉、稀釋性低血鈉和氮質(zhì)血癥2)機(jī)制:大量腹水——有效循環(huán)血量不足——腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低腎臟本身無(wú)重要病理改變——功能性腎衰竭7.肝肺綜合征（HPS）臨床特征：“三聯(lián)征”——基礎(chǔ)肝臟病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、動(dòng)脈血液氧合功能障礙。表現(xiàn)：呼吸困難（直立時(shí)加?。┖桶l(fā)紺。機(jī)制——慢性肝病和（或）門脈高壓的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肺內(nèi)血管異常擴(kuò)張，肺氣體交換障礙導(dǎo)致的動(dòng)脈血液氧合作用異常，肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差上升——低氧血癥。8.門靜脈系統(tǒng)血栓表現(xiàn)：腹痛、腹脹、血便、休克、腹水增加且不易消退、脾臟增大。9.9.膽石癥膽汁酸分泌減少，降低了膽固醇和膽紅素的溶解性，膽道系統(tǒng)黏膜充血水腫，缺血壞死，脫落增加，脾功能亢進(jìn)，紅細(xì)胞破壞增加，膽汁中游離膽紅素增加，膽囊收縮排空障礙。肝癌病理病理微小肝癌（直徑≤2cm）小肝癌（＞2cm，≤5cm）大肝癌（＞5cm，≤10cm）巨大肝癌（＞10cm）轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移——極易侵犯門靜脈分支，甚至阻塞門靜脈主干肝外血行轉(zhuǎn)移：最多見于肺，其次為骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多臨床表現(xiàn)1.肝區(qū)疼痛：半數(shù)以上以此為首發(fā)癥狀。2.肝大：中、晚期肝癌最常見的主要體征。3.黃疸。4.全身和消化道癥狀輔助檢查血清甲胎蛋白（AFP）——對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)專一性影像檢查1.B超：首選。普查工具。能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。22.CT：可檢出微小癌灶。①動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別血管瘤。②CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的檢出率，對(duì)手術(shù)方案設(shè)計(jì)有幫助。3.MRI：對(duì)肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可顯示血管和膽道內(nèi)有無(wú)癌栓。治療根治性切除的適應(yīng)癥：?jiǎn)伟l(fā)；多發(fā)＜3，局限；受累＜30％。胰腺炎的鑒別病史及查體關(guān)鍵鑒別點(diǎn)消化性潰瘍急性穿孔潰瘍病史，腹痛突然加重，腹肌緊張，肝濁音界消失X線透視：膈下有游離氣體。急性膽囊炎和膽石癥膽絞痛病史，右上腹疼痛，放射至右肩部，Murphy征（+）血、尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可確診心肌梗死冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時(shí)限于上腹部心電圖典型改變，心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常急性腸梗腹痛為陣發(fā)性，伴有嘔吐、腹腹部X線：液氣平面阻阻脹，腸鳴音亢進(jìn)，無(wú)排氣，可見腸型各型腸梗阻的特點(diǎn)單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)單純性絞窄性全身情況輕度脫水征重病容，脫水明顯發(fā)病漸起急驟，易致休克腹痛陣發(fā)性、伴有腸鳴音持續(xù)、劇烈，無(wú)腸鳴嘔吐高位頻繁、胃腸減壓后可緩解早、頻繁，胃腸減壓后不緩解嘔吐物胃腸液可為血性液觸診無(wú)腹膜刺激征，可及腫脹腸袢有腹膜刺激征，有腫物可及腸鳴音腸鳴音亢進(jìn)，呈氣過(guò)水音不亢進(jìn)，或消失腹腔穿刺陰性可抽出血性液體X線有液平有孤立、脹大的腸袢機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻鑒別要鑒別要點(diǎn)機(jī)械性麻痹性病因有器質(zhì)性病變史有腸系膜根部損傷、低鉀、腹膜炎、腹部手術(shù)史腹痛絞痛，絞窄時(shí)為持續(xù)性持續(xù)性脹痛，較輕劇痛劇痛嘔吐明顯不明顯腹脹不明顯顯著，全腹腸鳴音亢進(jìn)減弱、消失X線梗阻近端部分腸管脹氣，液平大、小腸均完全擴(kuò)張高位和低位腸梗阻鑒別要鑒別要點(diǎn)高位低位梗阻部位空腸長(zhǎng)段回腸、結(jié)腸嘔吐早、頻晚、少或無(wú)嘔吐物多為胃內(nèi)容物量不定、糞性物腹脹明顯明顯X線無(wú)明顯液平面有多個(gè)液平面、階梯狀21、腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因及主要特點(diǎn)原因主要特點(diǎn)青少年1.過(guò)敏性紫癜腎炎皮膚紫癜，4周內(nèi)發(fā)現(xiàn)血尿，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。腎活檢：以IgA沉積為主2.SLE多系統(tǒng)受累?？购丝贵w、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽(yáng)性，補(bǔ)體C3降低。（腎臟免疫熒光——滿堂亮現(xiàn)象——IgG/M/A、C3、C4、C1q）3.3.乙肝病毒相關(guān)腎炎腎活檢有乙肝病毒抗原沉積（病理——膜性腎病最多見）中老年1.糖尿病腎病糖尿病10年以上。最早表現(xiàn)：水腫和蛋白尿。病史及特征性眼底改變可助診。2.腎淀粉樣變?nèi)硇约膊　Ｓ心I外表現(xiàn)。持續(xù)性蛋白尿，嚴(yán)重者可達(dá)20g／d。腎活檢：腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。3.惡性腫瘤淋巴瘤、骨髓瘤、惡性實(shí)體瘤腎病綜合征并發(fā)癥的治療原因防治1.感染蛋白質(zhì)從尿中丟失致患者免疫功能降低兩點(diǎn)注意：（1）不宜預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥：可誘發(fā)真菌二重感染；（2）不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑：會(huì)使患者更易發(fā)生感染2.血栓和栓塞并發(fā)癥（腎靜脈血栓、系統(tǒng)性血管血栓及栓塞）當(dāng)血漿白蛋白g<20／L時(shí)提示有高凝狀態(tài)抗凝治療3.急性腎衰竭極少支持療法，必要時(shí)血液透析4.心血管并發(fā)癥脂肪代謝紊亂藥物糾正良性前列腺增生病病理起始于移行帶臨床表現(xiàn)1）尿頻：最常見的早期癥狀，夜間更為明顯2）進(jìn)行性排尿困難——最重要的癥狀3）尿潴留4）并發(fā)癥：①感染或結(jié)石。②慢性腎功能不全。③腹股溝疝、內(nèi)痔與脫肛。④無(wú)痛性肉眼血尿診斷直腸指診可捫及前列腺體積增大，表面光滑質(zhì)韌，有彈性，邊緣清楚、中央溝變淺或消失前列腺B超經(jīng)直腸超聲掃描更為精確尿流率檢查如最大尿流率<15ml／s——排尿不暢；如<10ml／s——梗阻較嚴(yán)重，常是手術(shù)指征之一前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定正常值為4ng／ml。敏感性高但特異性有限，前列腺增生及癌均可增高治療藥物治療1）α受體阻滯劑：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪——降低膀胱頸及前列腺平滑肌的張力2）5α還原酶抑制劑：保列治和愛普列特——在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，使前列腺縮小手術(shù)治療1）藥物：①藥物治療無(wú)效，最大尿流率＜①藥物治療無(wú)效，最大尿流率＜15ml／s，殘余尿＞50ml者；②有急性尿潴留史；③反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石者；④并發(fā)腎功能損害或并發(fā)腹股溝疝、脫肛及內(nèi)痔者；⑤能耐受手術(shù)者。2）手術(shù)方法：①經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）：適用于絕大多數(shù)患者。②開放性前列腺切除術(shù)：創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。腎細(xì)胞癌（腎癌）病理病理透明細(xì)胞癌——主要成分臨床表現(xiàn)初期：無(wú)癥狀晚期：間歇性無(wú)痛性肉眼血尿類瘤綜合征：發(fā)熱、高血壓、血沉增快診斷典型大三癥狀：血尿、疼痛、腫塊B超常用CT目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法治療最主要：根治性腎切除（不切輸尿管全長(zhǎng)）。注意：腎癌已有轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌證。腎上、下極＜4cm的腎癌——保留腎單位的腎部分切除術(shù)。孤立腎腫瘤——腫瘤切除或腎部分切除術(shù)。慢性腎衰竭病因病病因我國(guó)原發(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病國(guó)外糖尿病腎病、高血壓腎病分期分期分期特征GFR（ml／min·1.73m2）1腎損害≥902腎損害伴GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR重度降低15～295腎衰竭＜15妊娠早期出血性疾病流產(chǎn)異位妊娠葡萄胎病因早期：胚胎因素晚期：子宮因素輸卵管炎癥染色體異常相同點(diǎn)妊娠早期停經(jīng)腹痛陰道流血不同點(diǎn)癥狀陣發(fā)性下腹痛未破：一側(cè)下腹部隱痛、酸脹感；破裂：突發(fā)一側(cè)下腹部劇痛下腹陣痛肛門墜脹肛門墜脹暈厥、休克體征先兆、完全流產(chǎn)：宮口關(guān)其他：宮口開腹腔內(nèi)出血：后穹窿飽滿、壓痛、宮頸舉擺痛、壓痛反跳痛、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性雙側(cè)卵巢黃素化囊腫甲亢hCG陽(yáng)性血hCG低于相應(yīng)孕周孕酮低于相應(yīng)孕周血hCG異常升高，高于相應(yīng)的孕周B超胚囊的形態(tài)、有無(wú)胎心等宮旁有胚芽及原始心管搏動(dòng)“落雪狀”、“蜂窩狀”診斷B超血hCG協(xié)助判斷預(yù)后確診：B超簡(jiǎn)單可靠：陰道后穹窿穿刺金標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡B超：落雪征治療先兆保胎其他：清宮完全：無(wú)需特殊處理手術(shù)（腹腔鏡/開腹）清宮；隨訪胎膜早破概念在臨產(chǎn)前胎膜破裂稱為胎膜早破診斷臨床表孕婦突感有液體從陰道流出，有時(shí)混有胎脂及胎糞現(xiàn)現(xiàn)輔助檢查陰道窺器檢查：見液體從宮頸流出陰道液酸堿度檢查：pH↑≥6.5陰道液涂片檢查：羊齒狀結(jié)晶、胎兒上皮細(xì)胞對(duì)母兒影響母感染、胎盤早剝、產(chǎn)后出血兒早產(chǎn)、感染（吸入性肺炎、敗血癥）、臍帶脫垂、窘迫、處理足月者12h內(nèi)自然臨產(chǎn)，＞12h未臨產(chǎn)→藥物引產(chǎn)未足月（1）期待療法（妊娠28～35周、無(wú)感染、羊水池深度≥3cm）絕對(duì)臥床、臀高頭低破膜＞12h，給予抗生素預(yù)防宮腔內(nèi)母兒感染抑制宮縮、促肺成熟（2）終止妊娠（35周以上）陰道炎細(xì)菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲陰道炎萎縮性陰道炎癥狀一般無(wú)癥狀極癢、燒灼感輕度瘙癢外陰瘙癢、燒灼感分泌物特點(diǎn)白色、稀薄、腥臭味白色，豆腐渣樣膿性，泡沫狀淡黃色稀薄白帶或血樣膿性陰道黏膜陰道黏膜正常充血散在出血點(diǎn)充血、散在出血點(diǎn)陰道pH＞4.5＜4.5＞55～7胺臭味試驗(yàn)陽(yáng)性陰性可為陽(yáng)性-顯微鏡檢查線索細(xì)胞芽孢、假菌絲陰道毛滴蟲基底層細(xì)胞及白細(xì)胞處理局部加全身用藥：甲硝唑單純性：局部治療重度：全身為主復(fù)發(fā)性：強(qiáng)化+鞏固妊娠期：局部治療局部加全身用藥：甲硝唑性伴侶需同時(shí)治療局部治療：雌激素+甲硝唑/諾氟沙星女性三大腫瘤病因、病理、表現(xiàn)、檢查宮頸癌子宮內(nèi)膜癌卵巢腫瘤病因HPV、宮頸長(zhǎng)期受刺激雌激素高度影響卵巢持續(xù)排卵（假說(shuō)）病理鱗癌，最多見腺癌腺癌，最多見漿液性腺癌上皮性卵巢腫瘤：最多見，好發(fā)于中老年人鱗腺癌鱗腺癌透明細(xì)胞癌生殖細(xì)胞腫瘤：好發(fā)于兒童青少年性索間質(zhì)細(xì)胞瘤：分泌雌激素轉(zhuǎn)移性腫瘤：庫(kù)肯伯瘤主要轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延（最常見）淋巴轉(zhuǎn)移直接蔓延（最常見）淋巴轉(zhuǎn)移直接蔓延、腹腔種植播散臨床表現(xiàn)接觸性出血絕經(jīng)后陰道流血腹部包塊、腹水；蒂扭轉(zhuǎn)輔助檢查篩查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）確診：活檢分段診刮腹水找瘤細(xì)胞腹腔鏡活檢腫瘤標(biāo)志物：上皮癌（CA125）內(nèi)胚竇瘤（AFP）、顆粒細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤（E）治療分類分類治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變CINⅠ：按炎癥處理，隨訪CINⅡ：錐切（CKC/LEEP）CINⅢ：子宮全切；有生育要求則錐切宮頸浸潤(rùn)癌宮頸浸潤(rùn)癌原則≦ⅡA以前首選手術(shù)≧ⅡB以上綜合治療（放療）ⅠA1無(wú)生育要求：筋膜外子宮切除術(shù)；有生育要求：可行宮頸錐切術(shù)；有脈管間隙浸潤(rùn)：改良廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃ⅠA2無(wú)生育要求：改良的廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃有生育要求：宮頸錐切+盆腔淋巴結(jié)清掃宮頸浸潤(rùn)癌ⅠB1、ⅡA1無(wú)生育要求：廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃有生育要求：腫瘤＜2cm的ⅠB1期可行改良的廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃ⅠB2、ⅡA2放療+手術(shù)+放療ⅡB期以上根治性放療或化療子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期——筋膜外全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除Ⅱ期——改良廣泛性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃Ⅲ期和Ⅳ期——行腫瘤減滅術(shù)，同時(shí)行淋巴清掃術(shù)Ⅲ期和Ⅳ期——行腫瘤減滅術(shù)，同時(shí)行淋巴清掃術(shù)卵巢腫瘤良性一經(jīng)確診，即應(yīng)手術(shù)治療惡性手術(shù)、化療為主，放療為輔上皮性癌、惡性生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤化療交界性手術(shù)治療葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌的鑒別葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌妊娠史無(wú)葡萄胎各種妊娠距前次妊娠時(shí)間無(wú)6個(gè)月以內(nèi)12個(gè)月以上絨毛有有、退化無(wú)浸潤(rùn)深度蛻膜層肌層肌層轉(zhuǎn)移無(wú)有有治療清宮化療化療隨訪2年5年5年急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）分型L1L1型以小細(xì)胞為主，大小一致L2型以大細(xì)胞為主，大小不一L3型以大細(xì)胞為主，大小均一，胞質(zhì)內(nèi)有許多空泡。急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）分型M3M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病）骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主≥30%。M5（急性單核細(xì)胞白血病）骨髓中各階段單核細(xì)胞占骨髓NEC的≥80%，原始單核細(xì)胞≥80%為M5a，＜80%為M5b。白血病的臨床表現(xiàn)、檢查臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)貧血常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重發(fā)熱白血病本身雖然可以發(fā)熱，但是較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染出血M3易并發(fā)DIC而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血是常見死亡原因器官和組織浸潤(rùn)☆最具特征性的體征——胸骨中下段壓痛。☆淋巴結(jié)和肝脾大、睪丸浸潤(rùn)多見于ALL?！钪袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）多見于ALL?！盍＜?xì)胞肉瘤（綠色瘤）常見于粒細(xì)胞白血?。∕2）?！铨X齦和皮膚浸潤(rùn)以M4和M5多見。實(shí)驗(yàn)室檢查血象白細(xì)胞可升高、正?；蚪档凸撬柘蠊撬柙錾钴S或極度活躍，原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞≥30%（WHO分型規(guī)定骨髓原始細(xì)胞≥20%），可出現(xiàn)裂孔現(xiàn)象。少數(shù)患者呈低增生性白血病。白血病性原始細(xì)胞常有形態(tài)異常，常，Auer小體見于AML。細(xì)胞化學(xué)染色在分型中的意義過(guò)氧化物酶（過(guò)氧化物酶（POX）M3強(qiáng)陽(yáng)性（+++）M5弱陽(yáng)性（+）糖原染色（PAS）ALL（+）非特異性酯酶（NSE）M5（+），被NaF抑制白血病常見的染色體和基因特異改變類型類型染色體改變基因改變M2t（8；21）（q22；q22）AML1/ETOM3t（15；17）（q22；q21）PML/RARaM4E0Inv/del（16）（p13；q22）CBFβ/MYH11M5T/del（11）（q23）MLL/ENLL3（B～ALL）t（8；14）（q24；q32）MYC與IgH并列ALL（5%～20%）t（9；22）（q34；q11）BCR/ABL疾病鑒別白血病白血病急者常以高熱、感染、出血為主要表現(xiàn)，緩慢者以貧血、皮膚紫癜起病白細(xì)胞可升高、正?；蚪档停怀０橛胁煌潭鹊恼＜?xì)胞性貧血和血小板減少。骨髓增生活躍或極度活躍，原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞≥30%（WHO分型規(guī)定骨髓原始細(xì)胞≥20%），可出現(xiàn)裂孔現(xiàn)象。白血病性原始細(xì)胞常有形態(tài)異常，Auer小體見于AML。骨髓增生骨髓增生異常綜合征（MDS）MDS突出表現(xiàn)為病態(tài)造血；骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞＜30%，依據(jù)WHO分型需＜20%。急性再障三系減少，但急性再障不會(huì)出現(xiàn)胸骨壓痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨髓檢查容易鑒別治療一般治療一般治療防治感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥性腎病、維持營(yíng)養(yǎng)及緊急處理高白細(xì)胞血癥等?；熢瓌t早期、聯(lián)合、足量、分階段（誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化、維持治療）。常用化療方案ALLVP（長(zhǎng)春新堿、潑尼松），VDP（VP+柔紅霉素）或VDLP（VDP+左旋門冬酰胺酶）AML標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解方案為DA（柔紅霉素+阿糖胞苷），此外還有HA（三尖杉酯堿+阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式維甲酸和（或）砷劑治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病甲氨蝶呤、阿糖胞苷、糖皮質(zhì)激素鞘內(nèi)注射1）腦脊液壓力增高或大于60滴/分。2）腦脊液白細(xì)胞數(shù)＞0.01×109/L。3）腦脊液找到白血病細(xì)胞。4）腦脊液蛋白質(zhì)＞450mg/L。異基因骨髓移植第一次完全緩解期，它是唯一能使患者獲得持久細(xì)胞遺傳學(xué)緩解或治愈白血病的方法。藥物副作用長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿末梢神經(jīng)炎左旋門冬酰胺酶肝功能損害、胰腺炎柔紅霉素心臟毒性環(huán)磷酰胺出血性膀胱炎常用藥物總結(jié)MM3早幼粒DIC—POX（+++）—全反式維甲酸M5單核牙齦—NSE（+），被NaF制—DA/HAALL淋巴結(jié)Auer小體（-）、PAS（+）—VPALL中樞甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射血管性、血小板性疾病與凝血障礙性疾病的臨床鑒別血管或血小板因素所致出血性疾病凝血障礙所致出血性疾病皮膚黏膜出血多見（小、分散）少見（大、片狀）內(nèi)臟出血較少較多見肌肉出血少見多見關(guān)節(jié)腔出血罕見多見（血友?。┏鲅T因自發(fā)性較多外傷較多性別女性較多男性較多（血友?。┘易迨飞儆卸嘤屑膊∵^(guò)程病程較短，可反復(fù)發(fā)作遺傳性者常為終身性特發(fā)性血小板減少性紫癜與繼發(fā)性血小板減少癥的鑒別特發(fā)性血小板減少性紫癜繼發(fā)性血小板減少癥與感染的關(guān)系一般在感染恢復(fù)期出現(xiàn)常與感染同時(shí)發(fā)生原發(fā)行疾病無(wú)再生障礙性貧血、結(jié)締組織病、肝病、脾功能亢進(jìn)等其他病史無(wú)常有用藥、輸血、接觸化學(xué)物質(zhì)及電離輻射史等特發(fā)性血小板減少性紫癜繼發(fā)性血小板減少癥貧血一般無(wú)貧血，若有貧血，多與出血量一致，而Evans綜合征時(shí)不一致可有，程度往往與出血量不一致淋巴結(jié)腫大無(wú)可有脾腫大一般不大或輕度腫大可有骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，伴成熟障礙可減少Coombs試驗(yàn)陰性（Evans綜合征陽(yáng)性）可陽(yáng)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥眼征單純性突眼（干性、非浸潤(rùn)性、良性突眼）突眼度≤18mm，可無(wú)自覺癥狀，僅眼征陽(yáng)性（見后）。由于交感神經(jīng)興奮性增高，眼外肌及提上瞼肌張力增高所致，可恢復(fù)。浸潤(rùn)性突眼（水腫性、惡性突眼）與自身免疫（細(xì)胞免疫）有關(guān)，恢復(fù)較困難?；謴?fù)較困難。突眼度>18mm;可合并眼肌麻痹、眼瞼水腫增厚、角膜外露、畏光、流淚、斜視、復(fù)視，重則眼球固定、全眼球炎、失明。vonGraefevonGraefe征雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，顯現(xiàn)白色鞏膜Stellwag征瞬目減少，炯炯發(fā)亮Mobius征雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良Joffroy征眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起治療藥物藥物咪唑類（他巴唑）：半衰期長(zhǎng)，對(duì)肝臟毒性較小硫脲類：丙基硫氧嘧啶（PTU），作用快，不易通過(guò)胎盤，妊娠合并甲亢及甲狀腺危象首選適應(yīng)癥年齡<20歲；病情輕、中度；甲狀腺輕、中度腫大、孕婦、高齡甲亢、浸潤(rùn)性突眼、嚴(yán)重疾病不能手術(shù)術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療副作用粒細(xì)胞減少：WBC低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L時(shí)應(yīng)停藥處理，而不是換用另一種ATD131I的治療：減少甲狀腺激素產(chǎn)生適應(yīng)癥適應(yīng)癥年齡30歲以上、甲狀腺中度以上大小的Graves病合并WBC、PLT或全血減少者藥物治療過(guò)敏或手術(shù)復(fù)發(fā)者藥物治療過(guò)敏或手術(shù)復(fù)發(fā)者甲亢性心臟病高功能腺瘤注意：查131I的攝取率禁忌癥妊娠、哺乳手術(shù)治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥中、重度甲亢，妊娠4～6個(gè)月長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者停藥復(fù)發(fā)者胸骨后甲狀腺腫腺體較大，伴有壓迫癥狀多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌癥浸潤(rùn)性突眼，青少年患者老年患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者妊娠3月前，6月后甲亢合并周期性癱瘓人群人群男性青壯年誘因活動(dòng)、勞累出汗多、含糖類食物和飲料過(guò)多臨床表現(xiàn)雙下肢無(wú)力檢查查血鉀，多為低鉀性（細(xì)胞內(nèi)外鉀分布異常）甲亢危象概述由于血中游離甲狀腺激素水平迅速明顯升高、機(jī)體對(duì)甲狀腺激素耐受性降低、β腎上腺素能受體及受體后因素致兒茶酚激素耐受性降低、β腎上腺素能受體及受體后因素致兒茶酚胺反應(yīng)性增高所致。誘因應(yīng)激、合并嚴(yán)重全身性疾病、精神重創(chuàng)、手術(shù)準(zhǔn)備不充分、中斷治療等表現(xiàn)1）體溫≥39℃。2）心率≥140次／分，可伴有心房纖顫或撲動(dòng)。3）厭食、惡心、嘔吐、失水、休克。4）焦慮、偶有精神病樣發(fā)作；或嗜睡、譫妄、昏迷。5）可合并肺水腫、黃疸、嚴(yán)重感染、敗血癥等。總甲狀腺激素及游離激素水平增高的程度未必與病情嚴(yán)重性相一致。（7）甲亢危象防治針對(duì)誘因治療感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、治療不充分抗甲藥物首選丙硫氧嘧啶，可抑制甲狀腺激素的合成，抑制外周組織T轉(zhuǎn)化為T 4 3碘劑復(fù)方碘溶液，每次5滴，q6h。服用丙硫氧嘧啶后1小時(shí)開始服用，可抑制甲狀腺激素的釋放普萘洛爾可阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用，減慢心率；抑制外周組織T轉(zhuǎn)換為T 4 3氫化可的松防止腎上腺皮質(zhì)功能低下 降溫 高熱者給予物理降溫，避免使用乙酰水楊酸類藥物治療總結(jié)藥物藥物輕、中度、孕婦及高齡甲亢131131I白細(xì)胞減少，中度大藥物過(guò)敏或無(wú)效術(shù)后復(fù)發(fā)、心臟病及其他手術(shù)壓迫、癌病、妊娠中期、停藥復(fù)發(fā)術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和術(shù)后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷聲音嘶啞、失音、呼吸困難喉上神經(jīng)損傷損傷外支-音調(diào)降低。內(nèi)支損傷-嗆咳手足抽搐甲狀旁腺，血鈣濃度下降-抽搐術(shù)后甲亢危象術(shù)前準(zhǔn)備不足34、各類型缺水鑒別 等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水特點(diǎn) 水和鈉成比例喪失失鈉＞缺水 缺水＞缺鈉 病因 消化液或體液急性消化液或體液慢性水分?jǐn)z入不足喪失，腸外瘺、大丟失（慢性腸梗阻、（食管癌）；大量嘔吐、腹腔感染、長(zhǎng)期胃腸減壓、大量出汗，糖尿腸梗阻、燒傷、大創(chuàng)面慢性滲液）；排病昏迷，大面量放胸、腹水鈉利尿劑如依他尼積燒傷暴露療記憶：等人急酸（利尿酸）法臨床表舌干，不口渴。體現(xiàn)液?jiǎn)适н_(dá)體重的不口渴，頭暈、起立時(shí)容易暈倒，易口渴，重度：>6%，精神6%～6%～7%，發(fā)生休克。休克常伴有代酸發(fā)生休克癥狀，不易發(fā)生休克治療平衡鹽溶液或等滲鹽水0.9%%10葡萄糖或高滲鹽水5%氯化鈉低滲的%0.45氯化鈉或5%葡萄糖臨床鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病因動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈硬化、心源性栓高血壓，淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形臨床表臨床表現(xiàn)癥狀1）面部疼痛以三叉神經(jīng)第2、3支損害最常見。2）電擊樣、刀割樣或撕裂樣劇痛，每次數(shù)秒至1～2分鐘，突發(fā)突止，通常無(wú)預(yù)兆，間歇期完全正常。3）疼痛以面頰、上下頜及舌部最明顯，輕觸鼻翼、頰部和舌可以誘發(fā)，稱為扳機(jī)點(diǎn)體征通常無(wú)陽(yáng)性體征治療藥物首選卡馬西平射頻熱凝術(shù)、手術(shù)治療不同類型腦卒中的鑒別診斷塞、其他塞、其他起病年齡中老年中老年各年齡發(fā)病情況安靜活動(dòng)或激動(dòng)活動(dòng)或激動(dòng)頭痛極少較多幾乎均有,劇烈，嘔吐偏癱多多幾乎無(wú)腦膜刺激征極少可有幾乎均有，明顯CT檢查低密度灶高密度灶腦溝腦池高密度腦出血病因病因腦小動(dòng)脈硬化——最重要臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血最好發(fā)，殼核-外囊出血：對(duì)側(cè)偏癱；丘腦-內(nèi)囊出血：嚴(yán)重者意識(shí)障礙突出，典型的偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲（“三偏”綜合征）腦橋出血中樞性高熱、雙瞳針尖樣縮小和四肢癱瘓小腦出血頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等腦室出血迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、四肢癱瘓腦葉出血認(rèn)知損害、情感障礙、行為改變、語(yǔ)言及視覺損害治療急性期治療保持安靜，防止繼續(xù)出血；減低顱內(nèi)壓，防治并發(fā)癥血壓≥180/105mmHg，應(yīng)用降壓藥如呋塞米（速尿）高血壓顱血壓＜200/120mmHg，且符合下列情況者可考慮手內(nèi)血腫手內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證術(shù)治療。1.小腦出血血腫＞10ml者；血腫＞20ml或有腦干受壓征。2.殼核出血血腫＞40ml，或顱內(nèi)壓明顯增高。3.重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血血液大量破入腦室者，可行顱骨鉆孔，腦室外引流。帕金森病疾病 一種黑質(zhì)紋狀體為主的中樞變性疾病，以黑質(zhì)多巴胺（DA）介紹能神經(jīng)元變性缺失和路易小體形成為特征。臨床 1.靜止性震顫常為首發(fā)癥狀表現(xiàn)2.肌強(qiáng)直"鉛管樣強(qiáng)直"3.運(yùn)動(dòng)減少啟動(dòng)和動(dòng)作緩慢；面部表情呆板,常雙眼凝視,瞬目少,笑容出現(xiàn)和消失減,如同"面具臉"4.姿勢(shì)步態(tài)異常"慌張步態(tài)"診斷1.中老年發(fā)病,緩慢進(jìn)行性病程。治療2.四項(xiàng)主征（靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少、姿勢(shì)步態(tài)障礙）中至少具備兩項(xiàng)。1.累及一側(cè)肢體的早期帕金森病或年輕患者應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑和單胺氧化酶抑制劑,盡量推遲應(yīng)用左旋多巴；2.病情嚴(yán)重、且進(jìn)展快、年齡近于70歲者,則可應(yīng)用左旋多巴制劑。3.晚期重癥患者中左旋多巴制劑可與多巴胺受體激動(dòng)或兒茶酚茶酚-氧-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑合用?？古两鹕∷幬飸?yīng)用因個(gè)體化，從小劑量開始、逐漸增加到最適劑量,也不宜突然停藥。癲癇用藥發(fā)作類型發(fā)作類型可選擇藥物部分性發(fā)作和部分性繼發(fā)全身性發(fā)作托吡酯、左乙拉西坦、奧卡西平、拉莫三嗪全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作托吡酯、拉莫三嗪、奧卡西平、加巴噴丁強(qiáng)直性發(fā)作托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦陣攣性發(fā)作左乙拉西坦、托吡酯、奧卡西平失神發(fā)作拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作左乙拉西坦、托吡酯三種重癥肌無(wú)力危象的鑒別鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)肌無(wú)力危象膽堿能危象反拗危象發(fā)生率多見少見少見病史感染、分娩、氨基糖苷類抗生素等膽堿性副作用抗膽堿酯酶藥物過(guò)量不明出汗少多不定流涎無(wú)多不定腹痛、腹瀉腹痛、腹瀉無(wú)明顯無(wú)肉跳無(wú)明顯無(wú)瞳孔大小大小正?？鼓憠A酯酶藥物改善加重?zé)o反應(yīng)阿托品無(wú)效改善無(wú)效橈骨下端骨折類型類型典型體征伸直型（Colles骨折）1）“槍刺樣”畸形：遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位，正面看2）“銀叉”畸形：遠(yuǎn)折端向背側(cè)移位，側(cè)面看屈曲型（Smith骨折）遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位近折端向背側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，伴腕關(guān)節(jié)脫位（Barton骨折）橈骨遠(yuǎn)端骨折的特殊類型——機(jī)制、表現(xiàn)與Colles骨折相似治療手法復(fù)位外固定肩關(guān)節(jié)脫位臨床表臨床表現(xiàn)1.有上肢外展外旋或后伸手掌著地外傷病史2.患肩疼痛、腫脹，不敢活動(dòng)，功能障礙診斷1.Dugas征陽(yáng)性2.X線檢查治療治療1.手法復(fù)位一般采用局部浸潤(rùn)麻醉，Hippocrates法（足蹬法）復(fù)位。2.固定方法3.康復(fù)治療股骨頭壞死（早期癥狀不明顯）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。典型體征：腹股溝區(qū)深部壓痛，可放射至臀或膝部，4字試驗(yàn)陽(yáng)性。手術(shù)治療分類1.股骨頭鉆孔及植骨術(shù)2.多條血管束及松質(zhì)骨植入術(shù)3.經(jīng)轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)4.髖關(guān)節(jié)融合術(shù)5.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)化膿性關(guān)節(jié)炎病因病因金黃色葡萄球菌①血源性②臨近關(guān)節(jié)化膿病灶蔓延③開放性關(guān)節(jié)損傷④醫(yī)源性臨床表現(xiàn)1.兒童，髖、膝關(guān)節(jié)。2.高熱，關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。3.關(guān)節(jié)腔積液（膝最明顯）診斷1.驗(yàn)血--白細(xì)胞增高、血沉高2.X線表現(xiàn)遲，不作為診斷依據(jù)3.3.穿刺液檢查治療1.全身應(yīng)用抗生素2.關(guān)節(jié)腔注射抗生素3.經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療4.關(guān)節(jié)腔灌洗5.關(guān)節(jié)切開引流6.功能鍛煉及手術(shù)矯形類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（多見于35～50歲）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)表現(xiàn)1.晨僵2.疼痛與壓痛3.關(guān)節(jié)腫4.關(guān)節(jié)畸形：手指“天鵝頸“或“紐扣花”畸形。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2.類風(fēng)濕血管炎3.肺：肺間質(zhì)病變是最常見的并發(fā)癥4.血液系統(tǒng)5.干燥綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：可見輕中度貧血、血小板增高。2.血沉和C反應(yīng)蛋白3.類風(fēng)濕因子（RF）：見于70%的RA患者4.抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP）抗體影像學(xué)檢影像學(xué)檢查1.關(guān)節(jié)X線片：骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄及畸形等。2.關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)鏡檢查治療1.非甾體抗炎藥2.糖皮質(zhì)激素3.改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）：一般首選甲氨蝶呤4.手術(shù)治療維生素D缺乏性佝僂病初期初期多見于6個(gè)月以內(nèi)，特別是小于3個(gè)月的嬰兒。1、非特異性的神經(jīng)興奮性增高癥狀2、血鈣正?；蛏缘?，血磷低，鈣磷乘積稍低（30～40）3、此期無(wú)骨骼改變，X線片檢查多正常，或僅見臨時(shí)鈣化帶模糊?；顒?dòng)期（激期）頭部：①顱骨軟化②方顱③前囟增大及閉合延遲④出牙延遲胸部：雞胸，漏斗胸。多見于1歲左右。四肢：①腕踝畸形②下肢畸形：可出現(xiàn)“O”形腿或“X”形腿。血生化及骨骼X線改變呈毛刷樣，杯口狀恢復(fù)期1、臨床癥狀減輕至消失2、血清鈣磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常3、X線表現(xiàn)于2～3周后即有改善47、21-三體綜合征（唐氏綜合征）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、智能低下。2、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，運(yùn)動(dòng)發(fā)育和性發(fā)育延遲。3、特殊面容，患兒出生時(shí)即有明顯的特殊面容4、皮膚紋理特征，通貫手，手掌三叉點(diǎn)上移向掌心。5、其他，可伴有其他畸形，免疫功能低下細(xì)胞遺傳學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)型：47，XX（或XY），+21易位型46，XX（或XY），-14，+t（q21q14）少數(shù)為15號(hào)或13號(hào)46，XX（或XY），-21，+t（21q21q）46，XX（或XY），-22，+t（21q22q）嵌合體型小兒腹瀉病病因病因1、病毒感染：輪狀病毒2、腸道病毒、諾沃克病毒、冠狀病毒等臨床表現(xiàn)輪狀病毒腸炎輪狀病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原，“秋季腹瀉”。起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀。大腸桿菌腸炎1、致病性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較緩2、產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急33、侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期18～24小時(shí)，起病急，黏凍狀，帶膿血。4、出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。5、黏附性大腸桿菌腸炎：多見于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。診斷1、發(fā)病季節(jié)2、病史3、臨床表現(xiàn)4、大便檢查易于作出臨床診斷：（1）大便無(wú)或偶見少量白細(xì)胞者：為侵襲性以外的病因。（2）大便有較多的白細(xì)胞者：表明結(jié)腸或回腸末端有侵襲性炎癥病變小兒支氣管肺炎臨床表臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細(xì)濕啰音藥物選擇根據(jù)不同病原選擇抗生素1、肺炎鏈球菌：首選青霉素或阿莫西林，青霉素過(guò)敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素。2、金黃色葡萄球菌：首選苯唑西林或氯唑西林鈉，耐藥著選用萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平3、流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）4、大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞菌首選替卡西林加克拉維酸噻肟，銅綠假單胞菌首選替卡西林加克拉維酸5、卡他莫拉菌：首選阿莫西林加克拉維酸6、肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素或羅紅霉素或阿奇霉素?？股赜盟帟r(shí)間1、應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7日2、臨床癥狀、體征消失后3天停藥3、金黃色葡萄球菌肺炎，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2～3周可停藥，一般總療程≥6周肺炎特點(diǎn)1、呼吸道合胞病毒肺炎：由呼吸道合胞病毒（RSV）所致，是最常見的病毒性肺炎。胸部X線表現(xiàn)為：兩肺可見小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，部分患兒有不同程度肺氣腫。2、金黃色葡萄球菌肺炎：金黃色葡萄球菌（簡(jiǎn)稱金葡菌）致病力強(qiáng)，進(jìn)展迅速（易變性）。3、肺炎支原體肺炎：病原體為肺炎支原體（MP），主要經(jīng)呼吸道傳染。刺激性咳嗽為本病突出特點(diǎn)，可持續(xù)1-4周。體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致為本病的特點(diǎn)之一。胸部X線：①氣管肺炎改變②間質(zhì)性肺炎改變③均一的片狀陰影似大葉性肺炎改變④肺門陰影增濃。體征輕而胸部X線改變明顯是本病的又一特點(diǎn)。法洛四聯(lián)癥（TOF）由以下4種畸形組成：①右心室流出道狹窄（肺動(dòng)脈狹窄）最重要；②室間隔缺損；③主動(dòng)脈騎跨于左、右兩心室之上；④右心室肥大（屬繼發(fā)性病變）。臨床臨床表現(xiàn)癥狀青紫（最早出現(xiàn)）蹲踞癥狀陣發(fā)性缺氧發(fā)作體征生長(zhǎng)發(fā)育一般均較遲緩，體檢有青紫表現(xiàn)。杵狀指（趾）心前區(qū)略隆起，胸骨左緣第2～4肋間可聞及2～3級(jí)噴射性收縮期雜音診斷1、病史、臨床表現(xiàn)2、血液檢查3、X線檢查：“靴形”心影4、心電圖：電軸右偏，右心室肥大5、超聲心動(dòng)圖：“騎跨征”并發(fā)癥腦血栓、腦膿腫（細(xì)菌性血栓）及感染性心內(nèi)膜炎等。流行性腦脊髓膜炎病原病原腦膜炎奈瑟菌傳染源帶菌者和患者傳播途徑呼吸道流行季節(jié)冬春季表現(xiàn)上呼吸道感染期敗血癥期：淡紅色斑丘疹腦膜炎期：在敗血癥基礎(chǔ)上頭痛加劇，頻繁噴射性嘔吐、煩躁腦膜炎期：在敗血癥基礎(chǔ)上頭痛加劇，頻繁噴射性嘔吐、煩躁不安、驚厥、意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重恢復(fù)期兒童：休克型腦膜腦炎型混合型：同時(shí)具有上述兩種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn)，病情極為嚴(yán)重治療青霉素G：為治療本病的首選藥物。氯霉素：腦膜炎球菌對(duì)氯霉素高度敏感。三代頭孢菌素：頭孢噻肟或頭孢曲松?；前匪幇被岬姆诸惐匦璋被岜匦璋被岙惲涟彼帷⒘涟彼?、色氨酸、蘇氨酸、苯丙氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、纈氨酸酸性氨基酸天冬氨酸、谷氨酸堿性氨基酸精氨酸、賴氨酸、組氨酸含芳香環(huán)的氨基酸酪氨酸，苯丙氨酸,色氨酸蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)結(jié)結(jié)構(gòu)定義表現(xiàn)形式維系鍵一級(jí)多肽鏈中氨基酸的排列順序肽鏈肽鍵（主要）二硫鍵二二級(jí)多肽鏈骨架原子的相對(duì)空間位置α-螺旋、β-折疊、β-轉(zhuǎn)角和無(wú)規(guī)卷曲氫鍵（獨(dú)一）三級(jí)整條肽鏈中全部氨基酸殘基的相對(duì)空間位置，也就是氨基酸所有原子在三維空間的排布位置結(jié)構(gòu)域/分子伴侶疏水鍵、二硫鍵、氫鍵和范德華力四級(jí)蛋白質(zhì)分子中各亞基的空間排布及亞基接觸部位的布局和相互作用亞基加亞基氫鍵和離子鍵（主要）糖代謝反應(yīng)的關(guān)鍵酶的總結(jié)反應(yīng)類型反應(yīng)類型反應(yīng)部位關(guān)鍵酶糖酵解途徑細(xì)胞液己糖激酶、6-磷酸果糖激酶-1（磷酸果糖激酶-1），丙酮酸激酶三羧酸循環(huán)線粒體檸檬酸合酶、異檸檬酸脫氫酶、α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體糖原合成肝臟或肌肉組織糖原合酶糖原分解肝糖原糖原磷酸化酶糖異生線粒體+胞液丙酮酸羧化酶和磷酸烯醇式丙酮酶羧激酶、果糖二磷酸酶-1、葡萄糖-6-磷酸酶磷酸戊糖途胞液6-磷酸葡萄糖脫氫酶（葡萄糖-6-磷酸徑徑脫氫酶）胞的基本功能物質(zhì)物質(zhì)形式轉(zhuǎn)運(yùn)單純擴(kuò)散易化擴(kuò)散主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)膜泡運(yùn)輸經(jīng)載體易化經(jīng)通道易化原發(fā)性繼發(fā)性出胞入胞轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)乙醇、甘油、O2、CO2、尿素、NH3、水葡萄糖、氨基酸等Na+、K+、Cl-等帶電離子葡萄糖、氨基酸在腸黏膜和腎小管上皮細(xì)胞的重吸收；Na+-H