第十二章 醫(yī)患關(guān)系

第十二章

醫(yī)患關(guān)系張永南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院1醫(yī)患關(guān)系概述醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)醫(yī)患糾紛產(chǎn)生及處理Part1Part2Part3CONTENTS2Part醫(yī)患關(guān)系概述第一節(jié)one3一、醫(yī)患關(guān)系相關(guān)概念與分類患者患者近親屬監(jiān)護人所在單位醫(yī)療機構(gòu)或單位醫(yī)師護理人員醫(yī)療技術(shù)人員管理人員狹義：醫(yī)師與患者之間因疾病的診療而形成的關(guān)系。廣義：以醫(yī)生為主的群體一方和以患者為中心的群體為另一方在醫(yī)療服務(wù)

過程中形成的關(guān)系。（一）醫(yī)患關(guān)系概念5（二）醫(yī)患糾紛概念隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，資訊增加、經(jīng)濟利益變化，群眾對健康的需求、維權(quán)意識提高，醫(yī)患糾紛有逐年增長趨勢。定義：

醫(yī)患糾紛指醫(yī)方（醫(yī)療機構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的糾紛。醫(yī)患糾紛包括基于醫(yī)療過錯爭議產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，也包括與醫(yī)療過錯無關(guān)的其他醫(yī)患糾紛（如欠付醫(yī)療費的糾紛、對療效不滿等等）。6醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故其他醫(yī)療糾紛經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛不申請醫(yī)療事故鑒定的醫(yī)療糾紛醫(yī)學會不予鑒定的醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為在醫(yī)方（醫(yī)療機構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的醫(yī)療過錯、侵權(quán)與賠償糾紛。醫(yī)療事故糾紛指醫(yī)患雙方就具體醫(yī)療事件是否構(gòu)成事故、應(yīng)否賠償、怎樣賠償產(chǎn)生的糾紛。醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的界定7模式主動－被動型指導－合作型共同參與型醫(yī)生的地位為病人做什么教會病人做什么幫助病人自我恢復(fù)病人的地位被動接受合作進入伙伴關(guān)系臨床模式應(yīng)用昏迷、休克、全麻、嚴重創(chuàng)傷等急性疾病多數(shù)慢性疾病生活原型父母和嬰兒父母和兒童成人之間（三）醫(yī)患關(guān)系的類型8二、醫(yī)患關(guān)系特征與影響因素（一）醫(yī)患關(guān)系特征醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的民事關(guān)系，其特征具體反映在：主體間的平等性單方選擇性等價有償?shù)牟煌暾?0（二）醫(yī)患關(guān)系的影響因素醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量醫(yī)患雙方的溝通處理醫(yī)患糾紛機制的有效性醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)工作負荷持續(xù)加大社會轉(zhuǎn)型期的社會矛盾和問題反映在醫(yī)患層面11三、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)況與發(fā)展趨勢中國現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系令人堪憂矛盾升級殘酷暴力13數(shù)據(jù)1415廣東某醫(yī)院被醫(yī)鬧強攻廣州市某醫(yī)院急診醫(yī)生深夜兩遭毒打湖南懷化停尸醫(yī)院，擺設(shè)靈堂新鄉(xiāng)市某醫(yī)院醫(yī)生被捅11刀身亡16目前現(xiàn)狀醫(yī)患關(guān)系緊張

—不信任醫(yī)鬧多—干擾醫(yī)院診療政府要和諧—醫(yī)院賠償公安要和諧

—醫(yī)院挨打法院要和諧—醫(yī)院賠錢助長了醫(yī)鬧—鬧而有獲不是真正的和諧17（一）部分醫(yī)患矛盾難以調(diào)和，催生“醫(yī)鬧”職業(yè)化

2006年，一種新的“職業(yè)”——“醫(yī)鬧”新鮮出爐?！搬t(yī)鬧”們每天穿梭于各大醫(yī)院之間，努力尋找“商機”，然后再采取擾亂醫(yī)院就診秩序的方式，向醫(yī)院索取高額的賠償。在醫(yī)療糾紛當事人獲得了醫(yī)院的賠償后，他們再與其分紅。

18（二）局部地區(qū)醫(yī)患糾紛數(shù)量增多，類型多樣化19Part第二節(jié)TWO醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)20

一、患方權(quán)利和義務(wù)

患方權(quán)利02030401獲得適宜的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利享有合理限度的醫(yī)療自主權(quán)知情及同意權(quán)隱私權(quán)05人格尊嚴、民族風俗習慣得到尊重的權(quán)利22患方義務(wù)01配合醫(yī)生診療的義務(wù)02支付醫(yī)療費用的義務(wù)03遵守醫(yī)院制定的與患者有關(guān)的規(guī)章制度23

二、醫(yī)方權(quán)利和義務(wù)

（一）醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利和義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)（二）醫(yī)務(wù)人員權(quán)利和義務(wù)25解除痛苦的義務(wù)（軀體上和心理上）解釋說明的義務(wù)（爭取合作，尊重權(quán)利）保密的義務(wù)（隱私、疾病保密）對社會盡義務(wù)（宣傳、普及醫(yī)學科學知識，發(fā)展醫(yī)學科學等）0102030405醫(yī)方義務(wù)醫(yī)方權(quán)利0102診治主導權(quán)醫(yī)療費用支付請求權(quán)合理診療的義務(wù)26Part第三節(jié)THREE醫(yī)患糾紛產(chǎn)生及處理27一、醫(yī)患糾紛特點與原因（一）醫(yī)患糾紛的特點具有高度醫(yī)學專業(yè)性處理復(fù)雜發(fā)生在患者到醫(yī)療機構(gòu)尋求醫(yī)療服務(wù)的時間內(nèi)發(fā)生在特定的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須是具有行醫(yī)資格的、經(jīng)過注冊的醫(yī)務(wù)人員29社會轉(zhuǎn)型其它輿論媒體醫(yī)院方面醫(yī)學本身政府層面原因患者角度（二）醫(yī)患糾紛的原因30

醫(yī)患溝通問題意料之外的工作失誤醫(yī)務(wù)人員的不良行為——不一定引發(fā)糾紛，關(guān)鍵有時在于院方對問題如何處理（1）不可接受的醫(yī)療服務(wù)：即未達到規(guī)范標準的服務(wù)。（2）不可獲得的醫(yī)療服務(wù)：正常情況下能夠提供的醫(yī)療服務(wù)，當前不能提供。①造成患方對疾病發(fā)展過程和檢查治療的風險認識不足②醫(yī)患溝通不足③溝通技巧欠缺①醫(yī)務(wù)人員違背了醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)②服務(wù)態(tài)度不好③醫(yī)德及修養(yǎng)欠佳，經(jīng)濟利益驅(qū)動、言論不當1.醫(yī)院方面的原因3101缺乏對于醫(yī)學知識的了解和認識，對醫(yī)療的期望值過高02知識水平和法律意識的增強使患者投訴增多03病人及家屬的心理因素對醫(yī)護人員產(chǎn)生誤會04患方的不良動機2.患者方面的原因32（1）社會原因①政府投入不足，醫(yī)改過分強調(diào)市場化，使得醫(yī)院的逐利性太強，以藥養(yǎng)醫(yī)，檢查提成，極大地增加醫(yī)療成本。②醫(yī)療保險制度不完善，覆蓋面過小，醫(yī)療費占了患者收入的很大部分。③醫(yī)療資源發(fā)展不均衡，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生就診壓力大，就診時間有限，難以準確診斷，形成醫(yī)療糾紛。④醫(yī)鬧的出現(xiàn)，徹底把醫(yī)患的緊張關(guān)系推到了極致。3.環(huán)境因素33（2）新聞媒體不負責的報道有的新聞工作者由于缺乏醫(yī)學知識，對醫(yī)院的運作規(guī)律又不了解，因而出現(xiàn)片面報道，尤其是過多地報道醫(yī)院的陰暗面，甚至鼓吹醫(yī)療賠償?shù)龋沟冕t(yī)患關(guān)系更加緊張。34二、醫(yī)患糾紛防范處理好醫(yī)患關(guān)系是防范糾紛的關(guān)鍵醫(yī)生要適當把握醫(yī)患關(guān)系的類型1明確醫(yī)患雙方所具有的權(quán)利和義務(wù)2加強醫(yī)患溝通3改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)德修養(yǎng)4處理好投訴，做好醫(yī)療服務(wù)補救工作536根據(jù)北京醫(yī)師協(xié)會的統(tǒng)計：1998年—2001年，北京共發(fā)生醫(yī)務(wù)人員被毆打事件502起。通過分析因醫(yī)療糾紛引發(fā)的惡性案件，最終的原因大都是醫(yī)（護）人員與患者在溝通方面不當導致的。372005年2月22日，在中華醫(yī)院管理學會主辦的《醫(yī)院報》上，刊登了《衛(wèi)生部首次發(fā)布國家級醫(yī)院運行管理調(diào)查結(jié)果》，根據(jù)他們調(diào)查公布的數(shù)據(jù)看，按照醫(yī)療糾紛起因的排列順序，位居第一的也是：醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)（護）患溝通不足，由它引起的醫(yī)療糾紛約占所有醫(yī)療糾紛的84%。從以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，如果我們的醫(yī)生護士和患者之間，能夠建立良好的溝通渠道，我們國家的醫(yī)療糾紛將會得到有效的控制。38

醫(yī)生有“三大法寶”，分別是語言、藥物、手術(shù)刀。

——希波克拉底39良好的醫(yī)（護）患溝通不僅對減少和防止醫(yī)療糾紛有決定性意義，而且，對醫(yī)（護）人員加強自身保護，也具有非常重要的現(xiàn)實意義。醫(yī)患溝通從“心”開始敬畏生命：人的生命只有一次敬畏病人：病人是醫(yī)生的老師敬畏醫(yī)學：未知的醫(yī)海浩瀚無邊敬畏自然：遵循自然規(guī)律和法則40三、醫(yī)患糾紛處理42明確負責態(tài)度1依法處理醫(yī)療糾紛2處理途徑與機制流程3醫(yī)療糾紛發(fā)生后的相關(guān)工作緊急開展4防止一般糾紛向惡性群體性糾紛的技巧543責任重于泰山不推諉，不回避理解萬歲，堅持原則依法處理1.明確態(tài)度正確對待患者的投訴

接待投訴的人要有平和的心態(tài)對患者的投訴和抱怨應(yīng)該給予肯定和鼓勵把不滿意看作是醫(yī)院改進工作和提高服務(wù)質(zhì)量的契機正確對待患者的投訴44區(qū)分是否為醫(yī)療事故依靠衛(wèi)生行政部門協(xié)助處理按法律程序處理關(guān)于醫(yī)療糾紛的經(jīng)濟賠償：

451）原則2）依據(jù)：3）標準：4）談判方式事實為依據(jù)法律為準繩病歷為證據(jù)專家會診結(jié)論有錯則賠償無錯則勸導參照法律標準專家集體決定法律顧問應(yīng)用法律標準堅持原則感情投入模糊協(xié)商利我價位適度賠償2.依法處理醫(yī)療糾紛處理途徑：雙方協(xié)商司法鑒定人民醫(yī)調(diào)委三方調(diào)解行政調(diào)解民事訴訟4647封存病歷：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀，不得外接、復(fù)印、摘抄。未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，任何單位和個人不得查閱。發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室，應(yīng)指派專人妥善保管相關(guān)病歷及原始資料，必要時送醫(yī)務(wù)處保管。23封存實物：因輸液、輸血、注射、服藥等引起不良反應(yīng)和涉及醫(yī)用材料產(chǎn)品質(zhì)量問題的，由醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存，以備檢驗。4威脅處理：醫(yī)務(wù)人員收到恐嚇電話、信件或人身安全受到威脅時，應(yīng)及時向保衛(wèi)處報告，依靠組織進行處理，嚴禁私自處理和解決糾紛。必要時，將威脅證據(jù)報警備案。尸檢事宜：患者死亡后，臨床診斷不能明確死亡原因或患者對死因有異議時，相關(guān)人員應(yīng)向死者家屬告知須48h內(nèi)行尸檢，并要求死者近親屬在《尸檢同意書》簽署意見。尸檢費用由患方預(yù)支，特殊情況上報予協(xié)調(diào)解決。如死者近親屬拒絕簽字，應(yīng)做好詳細記錄65調(diào)查接待：患者家屬、律師、媒體記者等來訪時，應(yīng)立即上報客服中心，統(tǒng)一由醫(yī)務(wù)處、宣傳處和科室指定人員負責接待。層層報告：護士-值班醫(yī)師-住院總-保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)處-院領(lǐng)導-衛(wèi)生行政部門（詳細見流程）13.處理途徑與機制流程遵循“小、慎、快”?。菏聭B(tài)程度控制在最小，知曉范圍最小，傷害程度最小慎：處理糾紛要謹慎，說話要謹慎，表態(tài)要謹慎，留余地，不許愿，不承諾快：果斷及時與患方接觸，最短時間內(nèi)妥善處理好，把握主動性和有利時機。48

讓對方在不失顏面的情形中放棄初衷，心悅誠服的接受我方意見。最終目的：向我靠攏他進我退，他燥我穩(wěn)，他退我攻，他疲我勝推出去、拉回來。談得攏，操勝券。保持冷靜，把握進程，巧妙應(yīng)對，適當妥協(xié)（妥協(xié)不是出賣原則，而是在戰(zhàn)略制勝的前提下的戰(zhàn)術(shù)，具體為：遇到尖刻，忌立即反駁；主動時，忌貪圖“全勝”；不能盛氣凌人，出語傷人。原則戰(zhàn)術(shù)效果49注意無效協(xié)議患方簽約的主體不合法，如本人18周歲以上的成人