新尿感MicrosoftPowerPoint演示文稿

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第八章尿路感染UrinaryTractInfection丁焦生當(dāng)前1頁(yè)，總共57頁(yè)。講授目的和要求1.掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、常用實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷和治療原則2.熟悉尿路感染的病因感染的易感因素及感染途徑3.了解常用泌尿系統(tǒng)感染X線(xiàn)及彩色超聲檢查的意義當(dāng)前2頁(yè)，總共57頁(yè)。主要內(nèi)容1、概述2、病因和發(fā)病機(jī)制3、臨床表現(xiàn)4、診斷和鑒別診斷5、治療和預(yù)防當(dāng)前3頁(yè)，總共57頁(yè)。概述尿路感染urinarytractinfectionUTI簡(jiǎn)稱(chēng)尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的炎癥性疾病，多見(jiàn)于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者當(dāng)前4頁(yè)，總共57頁(yè)。儲(chǔ)藏尿液、脹滿(mǎn)感:400㏄OK女:4公分短、近肛門(mén)、易患尿道炎、膀胱炎男:20公分、前列腺肥大當(dāng)前5頁(yè)，總共57頁(yè)。尿路感染可分為上尿路感染腎盂腎炎下尿路感染膀胱炎復(fù)雜性伴尿流不暢、結(jié)石、畸形等非復(fù)雜性急性慢性當(dāng)前6頁(yè)，總共57頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制一病原微生物1.革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見(jiàn)致病菌其中以大腸埃希菌最為常見(jiàn)約占全部尿路感染的85%其次為克雷伯桿菌、變形桿菌、檸檬酸桿菌屬等2.約5%-15%的尿路感染由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起主要是腸球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌3.大腸埃希菌最常見(jiàn)于無(wú)癥狀性細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿路感染當(dāng)前7頁(yè)，總共57頁(yè)。4.醫(yī)院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿感、尿路器械檢查后發(fā)生的尿感則多為腸球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌所致5.腺病毒可以在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行6.近年因抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，革蘭陽(yáng)性菌和真菌性尿感增多，耐藥甚至耐多藥現(xiàn)象呈增加趨勢(shì)當(dāng)前8頁(yè)，總共57頁(yè)。二發(fā)病機(jī)制1.感染途徑①上行感染病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱、輸尿管、腎盂約占尿路感染的95%②血行感染病原菌經(jīng)血運(yùn)至泌尿系統(tǒng)引起感染不足2%。常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者多為金葡菌、大腸桿菌當(dāng)前9頁(yè)，總共57頁(yè)。③直接感染泌尿系統(tǒng)周?chē)鞴?、組織發(fā)生感染時(shí)病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)④淋巴道感染盆腔和下腹部的器官感染時(shí)，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)但罕見(jiàn)當(dāng)前10頁(yè)，總共57頁(yè)。2.機(jī)體抗病能力①排尿的沖刷作用②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力③尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等④前列腺分泌物中含有的抗菌成分⑤感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細(xì)菌的作用⑥輸尿管-膀胱連接處的活瓣具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的功能當(dāng)前11頁(yè)，總共57頁(yè)。3.易感因素①尿路梗阻：如結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等②膀胱-輸尿管反流：輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開(kāi)口處黏膜的活瓣功能或結(jié)構(gòu)異常③機(jī)體免疫力低下④神經(jīng)源性膀胱：支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，見(jiàn)于脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等疾病或長(zhǎng)時(shí)間尿液潴留和/或應(yīng)用導(dǎo)尿管當(dāng)前12頁(yè)，總共57頁(yè)。⑤妊娠：孕期輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱-輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增大壓迫⑥性別和性活動(dòng)女性尿道短約4cm而寬距肛門(mén)較近易污染,性生活時(shí)可將尿道口周?chē)募?xì)菌擠壓入膀胱是女性易發(fā)生尿路感染的誘發(fā)因素,包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)是男性尿路感染的誘發(fā)因素⑦醫(yī)源性因素導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷如將細(xì)菌帶入泌尿道易引發(fā)尿路感染當(dāng)前13頁(yè)，總共57頁(yè)。⑧泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等⑨遺傳因素4.細(xì)菌的致病力細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力當(dāng)前14頁(yè)，總共57頁(yè)。流行病學(xué)①女性:尿感發(fā)病率高于男性,比例約8∶1,未婚女性發(fā)病率約1%-3%,已婚女性發(fā)病率約5%,與性生活、月經(jīng)、妊娠、應(yīng)用殺精子避孕藥物等因素有關(guān)。60歲以上女性尿感發(fā)生率高達(dá)10%-12%，多為無(wú)癥狀性細(xì)菌尿。當(dāng)前15頁(yè)，總共57頁(yè)。②男性：成年男性極少發(fā)生尿路感染，50歲以后男性因前列腺肥大的發(fā)生率增加。尿感發(fā)生率也相應(yīng)增高，約為7%③嬰兒：因男性先天性尿路異常發(fā)生率高于女性，故尿路感染的發(fā)病率也高當(dāng)前16頁(yè)，總共57頁(yè)。病理1、急性膀胱炎病理表現(xiàn)為膀胱黏膜血管擴(kuò)張、充血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者可有點(diǎn)狀或片狀出血，甚至黏膜潰瘍。當(dāng)前17頁(yè)，總共57頁(yè)。2、急性腎盂腎炎①可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累為局限或廣泛的腎盂腎盞黏膜充血、水腫表面可有膿性分泌物或黏膜下細(xì)小膿腫可呈尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥病灶②腎間質(zhì)水腫白細(xì)胞浸潤(rùn)和膿腫形成③較大的炎癥病灶愈合后局部形成瘢痕腎小球一般無(wú)形態(tài)學(xué)改變當(dāng)前18頁(yè)，總共57頁(yè)。當(dāng)前19頁(yè)，總共57頁(yè)。1.腎盂粘膜下大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴上皮破壞2.腎間質(zhì)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴小膿腫形成3腎小管腔內(nèi)大量中性粒細(xì)胞伴上皮變性壞死鏡下：當(dāng)前20頁(yè)，總共57頁(yè)。3、慢性腎盂腎炎雙腎病變不一致,體積縮小,表面不光滑,有腎盂腎盞粘連、變形,腎乳頭瘢痕形成,腎小管萎縮及腎間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤(rùn)等慢性炎癥表現(xiàn)。當(dāng)前21頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性腎盂腎炎(chronicpyelonephritis)肉眼

1雙腎不對(duì)稱(chēng)2表面及切面可見(jiàn)大的不規(guī)則瘢痕3腎盂腎盞因大的瘢痕而變形

病變性質(zhì)

腎小管間質(zhì)的慢性化膿性炎當(dāng)前22頁(yè)，總共57頁(yè)。當(dāng)前23頁(yè)，總共57頁(yè)。

鏡下：1腎間質(zhì)及腎盂粘膜大量纖維組織增生，伴大量單核淋巴細(xì)胞，少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。2腎小管萎縮或纖維化

注意：因鏡下表現(xiàn)非特異，故不能僅憑鏡下表現(xiàn)診斷本病。當(dāng)前24頁(yè)，總共57頁(yè)。膀胱炎1.占60%分為急性單純性膀胱炎和反復(fù)發(fā)作性膀胱炎2.尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等，尿液?；鞚?，約30%可出現(xiàn)血尿3.如患者有突出的全身表現(xiàn)，體溫38.0℃應(yīng)考慮上尿路感染，致病菌多為大腸桿菌約占75%以上當(dāng)前25頁(yè)，總共57頁(yè)。二腎盂腎炎1.急性腎盂腎炎：育齡女性最多見(jiàn)，起病急。①全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等②泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征、排尿困難、腰痛、腎區(qū)叩擊痛、部分患者膀胱刺激癥狀不典型或缺如③體格檢查：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛、肋脊角或腎區(qū)叩擊痛當(dāng)前26頁(yè)，總共57頁(yè)。2.慢性腎盂腎炎①臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)可不典型②程度不同的低熱、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等③病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭④急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類(lèi)似急性腎盂腎炎當(dāng)前27頁(yè)，總共57頁(yè)。無(wú)癥狀細(xì)菌尿1.患者有真性細(xì)菌尿,而無(wú)尿路感染的癥狀,可由癥狀性尿感演變而來(lái)或無(wú)急性尿路感染病史2.20-40歲女性無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的發(fā)病率低于5%,老年女性及男性發(fā)病率為40%-50%3.患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀,尿常規(guī)可無(wú)明顯異常,但尿培養(yǎng)有真性菌尿,致病菌多為大腸埃希菌當(dāng)前28頁(yè)，總共57頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染1.留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生的感染,在全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)2.發(fā)病機(jī)制:導(dǎo)管上生物被膜的形成,為細(xì)菌定植和繁殖提供了條件3.最有效減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的方式,避免不必要的導(dǎo)尿管留置,并盡早拔出導(dǎo)尿管當(dāng)前29頁(yè)，總共57頁(yè)。五并發(fā)癥1.腎乳頭壞死①腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死,是腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一,常發(fā)生于病情嚴(yán)重伴糖尿病或尿路梗阻者②表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛、血尿等,可并發(fā)革蘭陰性菌血癥、急性腎衰竭③靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”當(dāng)前30頁(yè)，總共57頁(yè)。2.腎周?chē)撃[①由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(lái)，致病菌多為革蘭陰性桿菌②多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素③表現(xiàn)為原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加劇當(dāng)前31頁(yè)，總共57頁(yè)。尿液檢查1、尿常規(guī)檢查：尿液?；鞚?，可有異味,可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿①白細(xì)胞尿：尿沉渣鏡檢白細(xì)胞，5個(gè)/HPF對(duì)尿路感染診斷意義較大②鏡下血尿:尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為3-10個(gè)/HP,呈均一性紅細(xì)胞尿③極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿當(dāng)前32頁(yè)，總共57頁(yè)。2、白細(xì)胞排泄率準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液,立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù),所得白細(xì)胞數(shù)按每小時(shí)折算①正常白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于2×105/h②陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于3×105/h③可疑2-3×105/h當(dāng)前33頁(yè)，總共57頁(yè)。3、細(xì)菌學(xué)檢查①涂片細(xì)菌檢查清潔中段尿沉渣涂片:革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查,計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)取其平均值。若每個(gè)視野下可見(jiàn)1個(gè)或更多細(xì)菌,提示尿路感染。檢出率達(dá)80%-90%,可初步確定細(xì)菌類(lèi)型對(duì)及時(shí)選擇有效抗生素有重要參考價(jià)值。當(dāng)前34頁(yè)，總共57頁(yè)。②細(xì)菌培養(yǎng):清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng),其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml,如臨床上無(wú)尿感癥狀,則要求做兩次中段尿培養(yǎng),細(xì)菌數(shù)均≥105/ml且為同一菌種,稱(chēng)為真性菌尿,可確診尿路感染。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)104-105/ml，為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查，如104/ml，可能為污染恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即為真性菌尿當(dāng)前35頁(yè)，總共57頁(yè)。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的假陽(yáng)性和假陰性1假陽(yáng)性①中段尿收集不規(guī)范,標(biāo)本被污染②尿標(biāo)本在室溫下存放超過(guò)1小時(shí)才進(jìn)行接種.③檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤等2假陰性①近7天內(nèi)使用過(guò)抗生素②尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足6小時(shí)③收集中段尿時(shí),消毒藥液混入尿標(biāo)本內(nèi)④飲水過(guò)多,尿液被稀釋⑤感染灶排菌呈間歇性等當(dāng)前36頁(yè)，總共57頁(yè)。4、硝酸鹽還原試驗(yàn)：大腸埃希菌等革蘭陰性細(xì)菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。此法診斷尿路感染的敏感性70%以上,特異性90%以上，可作為尿感的過(guò)篩試驗(yàn)當(dāng)前37頁(yè)，總共57頁(yè)。血液檢查血常規(guī)：急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞常升高，中性粒細(xì)胞增多，可出現(xiàn)核左移，血沉可增快腎功能：慢性腎盂腎炎腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐升高，可有尿液濃縮功能下降，如尿比重及滲透壓降低當(dāng)前38頁(yè)，總共57頁(yè)。1.根據(jù)患者病情可選用B型超聲、X線(xiàn)腹平片、IVP、逆行性腎盂造影等以明確病變性質(zhì)2.尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影可做B型超聲檢查3.對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療7-10天無(wú)效的女性應(yīng)行IVP4.男性首次尿感亦應(yīng)做IVP當(dāng)前39頁(yè)，總共57頁(yè)。診斷和鑒別診斷一診斷1.典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等。結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難2.無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿當(dāng)前40頁(yè)，總共57頁(yè)。3.對(duì)伴有典型癥狀的女性，菌落計(jì)數(shù)界限102/ml比105/ml更具敏感性和特異性,但在男性應(yīng)105/ml4.對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)典型的尿路感染癥狀、體征，且無(wú)其他原因可以解釋尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)103/ml時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的診斷當(dāng)前41頁(yè)，總共57頁(yè)。二尿感定位診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)定位①上尿路感染:常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和/或肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等②下尿路感染:常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)一般少有發(fā)熱、腰痛等當(dāng)前42頁(yè)，總共57頁(yè)。2.根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位:出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染①膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性②尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型,并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病③尿NAG升高、尿β2微球蛋白升高④尿滲透壓降低當(dāng)前43頁(yè)，總共57頁(yè)。3.慢性腎盂腎炎的診斷:反復(fù)發(fā)作史并結(jié)合影像學(xué)及腎功能檢查①腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等②靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎盂腎盞變形、縮窄③持續(xù)性腎小管功能損害具備上述前2項(xiàng)的任何一項(xiàng)再加第3項(xiàng)即可診斷當(dāng)前44頁(yè)，總共57頁(yè)。一尿道綜合征1.常見(jiàn)于女性，患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿2.部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起3.少數(shù)由衣原體等非細(xì)菌感染導(dǎo)致當(dāng)前45頁(yè)，總共57頁(yè)。腎結(jié)核1.膀胱刺激癥狀明顯,一般抗生素治療無(wú)效2.尿沉渣可找到抗酸桿菌,尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性,而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性3.IVP可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲(chóng)蝕樣缺損等表現(xiàn)4.部分患者伴有腎外結(jié)核,抗結(jié)核治療有效當(dāng)前46頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性腎小球腎炎1.多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出2.常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史3.尿感常有尿路刺激征，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性,影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙腎不對(duì)稱(chēng)性縮小當(dāng)前47頁(yè)，總共57頁(yè)。治療一、一般治療1.急性期注意休息,多飲水,勤排尿2.膀胱刺激征和血尿明顯者口服碳酸氫鈉3.反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極尋找誘發(fā)因素并祛除當(dāng)前48頁(yè)，總共57頁(yè)。二、抗感染治療一、用藥原則1.選用致病菌敏感的抗生素。無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)G-桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無(wú)改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥2.選用在腎內(nèi)和尿液中濃度高的抗生素當(dāng)前49頁(yè)，總共57頁(yè)。二抗感染治療一用藥原則1.選用致病菌敏感的抗生素。無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)G-桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無(wú)改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥2.選用在腎內(nèi)和尿液中濃度高的抗生素當(dāng)前50頁(yè)，總共57頁(yè)。分型治療1.急性膀胱炎1、單劑量療法①磺胺甲基異惡唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g,1次頓服②氧氟沙星0.4g,一次頓服③阿莫西林3.0g,一次頓服當(dāng)前51頁(yè)，總共57頁(yè)。2、短療程療法①與單劑量療法相比，短療程療法更有效，耐藥性并無(wú)增高，可減少?gòu)?fù)發(fā)，增加治愈率②可選用磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、半合成青霉素或頭孢類(lèi)等抗生素。任選一種藥物，連用3天，約90%的患者可治愈③停服抗生素7天后尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性表示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈，仍有真性細(xì)菌尿者應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療3、長(zhǎng)療程療法適用于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男性患者當(dāng)前52頁(yè)，總共57頁(yè)。2.腎盂腎炎①首次發(fā)生的急性腎盂腎炎致病菌80%為大腸埃希菌，首選對(duì)G-桿菌有效的藥物②輕型急性腎盂腎炎：口服藥物10-14天效果不佳者