中國(guó)腦小血管病診治識(shí)

中國(guó)腦小血管病診治(zhěnzhì)共識(shí)2015年10月中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。導(dǎo)讀(dǎodú)腦小血管病是臨床常見的腦部血管疾病，隱匿起病、緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷比較困難，容易造成診斷和治療上的混亂。近年來(lái)，隨著神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展，人們對(duì)腦小血管病臨床、診斷和治療等方面的認(rèn)識(shí)有了顯著提高，腦小血管病的診斷率也明顯增加。為了進(jìn)行規(guī)范化的診斷和治療，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組相關(guān)專家的多次討論(tǎolùn)，達(dá)成此共識(shí)。第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。腦小血管病定義(dìngyì)腦小血管病是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)(pízhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。腦小血管病病因(bìngyīn)按照(ànzhào)腦小血管病的病因可將其分為6大類：①小動(dòng)脈硬化也稱為年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性小血管病，其最常見的危險(xiǎn)因素是年齡、糖尿病以及高血壓，其中，高血壓的相關(guān)性最為明顯；②散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病；③其他遺傳性小血管病；④炎性或免疫介導(dǎo)性小血管病；⑤靜脈膠原化疾??；⑥其他腦小血管病。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。腦小血管病病因(bìngyīn)值得注意的是，大血管動(dòng)脈粥樣硬化造成的頸部腦血管和顱內(nèi)大的血管狹窄也可以(kěyǐ)合并年齡相關(guān)或高血壓相關(guān)的腦小血管病。本文主要闡述第一和第二類腦小血管病，其他類型的腦小血管病可參照相關(guān)的指南或共識(shí)建議。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)資料在我國(guó)，腦小血管病變所引起的腔隙性梗死占缺血性腦卒中的25％-50％，而腦出血占所有類型腦卒中的25％，顯著高于西方國(guó)家。腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)(xiāngguān)。研究表明，在60-70歲的人群中，87％存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，68％存在腦室周圍白質(zhì)改變；而在80-90歲的人群中，100％存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，95％存在腦室周圍改變。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。腦微出血在45-50歲的人群中發(fā)生率約為6％，而在≥80歲人群中比例可達(dá)36％。另一方面，腦小血管病引起(yǐnqǐ)的腦卒中復(fù)發(fā)率較大血管動(dòng)脈粥樣硬化引起(yǐnqǐ)的腦卒中復(fù)發(fā)率略低，3年腦卒中復(fù)發(fā)率約為9.6％，其中1/3為腦出血。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制腦小血管病可以累及小動(dòng)脈、毛細(xì)血管以及小靜脈，以穿通動(dòng)脈受累最為常見。高血壓、血管炎癥或者遺傳缺陷引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚都可以引起慢性腦組織缺血。血管平滑肌細(xì)胞丟失和增生、血管壁變厚、血管管腔狹窄，引起慢性、進(jìn)行性的局部甚至是彌漫性亞臨床缺血，神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘、少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失、軸索損傷，造成不完全性缺血。此階段沒有臨床癥狀，核磁共振檢查顯示為腦白質(zhì)病變。此外，另一些(yīxiē)研究結(jié)果認(rèn)為內(nèi)皮損傷后血管通透性增加導(dǎo)致血管內(nèi)物質(zhì)外滲，引起血管及血管周圍組織損傷，對(duì)這一階段疾病的進(jìn)展可能也發(fā)揮著重要作用。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制嚴(yán)重的小血管病變會(huì)導(dǎo)致血管壁損傷、微小動(dòng)脈瘤形成(xíngchéng)或者淀粉樣物質(zhì)沉淀，局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血漿成分滲出，表現(xiàn)為顯微鏡下微出血，病灶大小為0.5-5.0mm，常為多發(fā)，不伴有臨床癥狀。與高血壓和年齡相關(guān)的微出血多發(fā)生在基底節(jié)部位和腦橋，而與淀粉樣血管病相關(guān)的微出血?jiǎng)t多分布于大腦和小腦的皮質(zhì)區(qū)域。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制腦的小血管病進(jìn)一步發(fā)展可破壞血腦屏障，造成局部炎性反應(yīng)，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)(tiáojié)功能喪失，腦血流量下降，導(dǎo)致嚴(yán)重性局部缺血，灰白質(zhì)完全壞死，臨床表現(xiàn)出腔隙性腦梗死癥狀。梗塞病灶通常<20mm，稱之為腔隙性腦梗死，這些病灶發(fā)生在穿支動(dòng)脈，以基底節(jié)區(qū)或者腦干分布最為常見。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā)病病(fāābììng)機(jī)制制微梗梗死死在在大大體體解解剖剖中中不不能能被被肉肉眼眼看看見見，，只只有有在在顯顯微微鏡鏡下下可可看看到到腦腦實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)內(nèi)內(nèi)微微小小的的細(xì)細(xì)胞胞丟丟失失或或組組織織(zǔǔzhīī)壞死死病病灶灶，，也也可可以以觀觀察察到到充充滿滿液液體體的的空空腔腔。。腦小小血血管管病病急急性性發(fā)發(fā)作作的的另另一一類類型型是是小小血血管管破破裂裂，，引引起起腦腦出出血血，，與與高高血血壓壓相相關(guān)關(guān)的的腦腦出出血血多多位位于于內(nèi)內(nèi)囊囊、、外外囊囊、、腦腦橋橋或或者者小小腦腦半半球球。。而而與與淀淀粉粉樣樣血血管管病病相相關(guān)關(guān)的的小小血血管管病病出出血血?jiǎng)t則多多分分布布在在腦腦葉葉或或小小腦腦半半球球。。第十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共四四十十五五頁(yè)頁(yè)。。發(fā)病病(fāābììng)機(jī)制制腦小小血血管管病病引引起起的的腔腔隙隙梗梗死死、、腦腦出出血血、、白白質(zhì)質(zhì)病病變變、、微微出出血血和和微微梗梗死死可可以以共共存存在在(cúúnzàài)同一一個(gè)個(gè)體體內(nèi)內(nèi)。。因此此，，腦腦小小血血管管病病患患者者同同時(shí)時(shí)具具有有缺缺血血和和出出血血兩兩種種易易發(fā)發(fā)趨趨勢(shì)勢(shì)，，腦腦梗梗死死或或者者腦腦出出血血可可能能在在不不同同的的時(shí)時(shí)間間段段發(fā)發(fā)生生。。第十十二二頁(yè)頁(yè)，，共共四四十十五五頁(yè)頁(yè)。。腦小小血血管管病病臨臨床床(líínchuáánɡɡ)表腦小小血血管管病病急急性性發(fā)發(fā)作作表表現(xiàn)現(xiàn)(biǎǎoxiààn)為腔腔隙隙性性腦腦梗梗死死或或者者腦腦實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)出出血血。。同同時(shí)時(shí)，，患患者者的的缺缺血血性性腦腦卒卒中中復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)增增加加，，腦腦出出血血血血腫腫容容易易擴(kuò)擴(kuò)大大。第十十三三頁(yè)頁(yè)，，共共四四十十五五頁(yè)頁(yè)。。腦小小血血管管病病臨臨床床(líínchuáánɡɡ)表慢性性腦腦小小血血管管病病變變主主要要依依靠靠神神經(jīng)經(jīng)(shéénjīīng)影像學(xué)來(lái)進(jìn)行行診斷，突出出表現(xiàn)為腦白白質(zhì)病變或者者腦微出血。。臨床缺乏特異異性表現(xiàn)，可可以沒有癥狀狀。嚴(yán)重的腦白質(zhì)質(zhì)病變可以引引起認(rèn)知功能能下降(血管管性癡呆)、、抑郁、步態(tài)態(tài)障礙、吞咽咽和排尿功能能異常。認(rèn)知知功能障礙以以執(zhí)行和注意意功能下降為為主要特征，，記憶功能相相對(duì)完整。近近年來(lái)一些研研究認(rèn)為腦小小血管病變也也是引起老年年性癡呆的原原因之一。第十四頁(yè)，共共四十五頁(yè)。。腦小血管病影影像學(xué)檢查(jiǎnchá)腦小血管病的的臨床表現(xiàn)復(fù)復(fù)雜多樣，起起病形式可急急可緩，缺乏乏特異性。診斷主要依靠靠實(shí)驗(yàn)室檢查查，包括(bāokuò)腦小血管結(jié)構(gòu)構(gòu)和功能檢查查。第十五頁(yè)，共共四十五頁(yè)。。腦小血管病影影像學(xué)檢查(jiǎnchá)一、磁共振成成像(magneticresonanceimaging，MRI)MRI是目前前檢測(cè)腦小血血管病最重要要的工具。常規(guī)MRI檢檢查序列應(yīng)當(dāng)當(dāng)包括：T1加權(quán)成像、、T2加權(quán)成成像、軸位彌彌散加權(quán)成像像(diffusionweightedimaging，DWI)、T2液體衰減反反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列列(fluidattenuatedinversionrecovery，，F(xiàn)LAIR)、T2加加權(quán)梯度回波波序列(gradient-recalledecho，GRE)或磁敏感加加權(quán)成像(susceptibilityweightedimaging，SWI)。1.5TMRI可可以滿足臨床床檢查需要，，3TMRI更優(yōu)，可可以顯示(xiǎnshì)微小梗死。第十六頁(yè)，共共四十五頁(yè)。。腦小血管病影影像學(xué)檢查(jiǎnchá)MRI的標(biāo)志志性改變?yōu)樾滦掳l(fā)小的皮質(zhì)質(zhì)下梗死、腔腔隙、白質(zhì)高高信號(hào)、血管管周圍(zhōuwéi)間隙以及微出出血。此外，腦萎縮縮也被認(rèn)為與與腦小血管病病有關(guān)。第十七頁(yè)，共共四十五頁(yè)。。腦小血管病影影像學(xué)檢查(jiǎnchá)一)新發(fā)小的的皮質(zhì)下梗死死(recentsmallsubcorticalinfarct)新發(fā)小的皮質(zhì)質(zhì)下梗死定義義為：顯示穿支動(dòng)脈脈供血區(qū)的新新發(fā)腔隙性梗梗死，引起相相關(guān)臨床癥狀狀。軸位切面面顯示急性期期梗死直徑小小于20mm，冠狀位或矢狀狀位可以超過過20mm。。DWI對(duì)很很小的病變也也非常敏感，，病灶直徑?jīng)]沒有下限。少少數(shù)病例的DWI會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)假陰性結(jié)果果。閱讀MRI時(shí)時(shí)應(yīng)該注意病病變的部位、、大小、形狀狀、數(shù)目，與與癥狀是否相相關(guān)以及進(jìn)行行影像學(xué)檢查查距發(fā)病的時(shí)時(shí)間。軸位結(jié)結(jié)合冠狀位和和矢狀位評(píng)估估有助于了解解病變大小。。紋狀體內(nèi)囊部部位常常出現(xiàn)現(xiàn)多支穿通動(dòng)動(dòng)脈區(qū)同時(shí)梗梗死，直徑通通常超過20mm，這一一病變?cè)蚰磕壳皟A向于上上一級(jí)大血管管斑塊浸潤(rùn)穿穿支口而不應(yīng)應(yīng)被分類為新新發(fā)小的皮質(zhì)質(zhì)下梗死。同樣，由于脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈梗死閉塞所所致的尾狀核核頭梗死其病病因上的明確確性，通常也也將其納入(nàrù)本類疾病。第十八頁(yè)，共共四十五頁(yè)。。腦小血管病影影像學(xué)檢查(jiǎnchá)(二)可能為為血管起源的的腔隙(lacuneofpresumedvascularorigin)可能為血管起起源的腔隙定定義為：圓形或卵圓形形，直徑為3-15mm，分布(fēnbùù)于皮質(zhì)下，充充滿與腦脊液液相同的信號(hào)號(hào)，與穿支動(dòng)動(dòng)脈供血區(qū)陳陳舊梗死或者者出血相關(guān)。。在T2-FLAIR表表現(xiàn)為中心腦腦脊液樣低信信號(hào)，周邊繞繞以高信號(hào)環(huán)環(huán)。在T2-FLAIR上上也可以表現(xiàn)現(xiàn)為高信號(hào)，，但是在T1、T2和其其他序列顯示示為腦脊液樣樣信號(hào)。在閱讀MRI時(shí)要注意其其部位、大小小、形狀和數(shù)數(shù)目。需要與與血管周圍間間隙相鑒別，，后者直徑小小于3mm。。第十九頁(yè)，共共四十五頁(yè)。。腦小血管病影影像學(xué)檢查(jiǎnchá)(三)可能(kěnéng)為血管起源的的白質(zhì)高信號(hào)號(hào)(whitematterhypertensityofpresumedvascularorigin)可能為血管起起源的白質(zhì)高高信號(hào)定義為為：腦白質(zhì)異異常信號(hào)，病病變范圍可以以大小不等，，在T2或T2-FLAIR序列上上呈高信號(hào)，，T1呈等信信號(hào)或低信號(hào)號(hào)，取決于序序列參數(shù)和病病變的嚴(yán)重程程度，其內(nèi)無(wú)無(wú)空腔，與腦腦脊液信號(hào)不不同。第二十頁(yè)，共共四十五頁(yè)。。腦小血管病影影像學(xué)檢查(jiǎnchá)(四)血管周周圍間隙(perivascularspace)血管周圍間隙隙定義為：包繞血管、沿沿著血管走行行的間隙。間隙中充滿液液體信號(hào)，穿穿過灰質(zhì)或白白質(zhì)，是環(huán)繞繞在動(dòng)脈、小小動(dòng)脈、靜脈脈和小靜脈周周圍的腦外液液體間隙，自自腦表面穿入入(chuānrù)腦實(shí)質(zhì)而形成成。血管周圍圍間隙在所有有序列上的信信號(hào)與腦脊液液相同。成像像平面與血管管走行平行時(shí)時(shí)呈線型，與與血管走行垂垂直時(shí)呈圓形形或卵圓形，，直徑通常小于于3mm?？煽纱┻^半球白白質(zhì)向心性走走行，中腦、、小腦罕見。。在基底節(jié)下下部最為明顯顯，局部擴(kuò)大大，甚至可達(dá)達(dá)10-20mm，引起起占位效應(yīng)。。閱讀MRI時(shí)時(shí)要注意病變變的數(shù)目、部部位和大小。。第二十一頁(yè)，，共四十五頁(yè)頁(yè)。腦小血管病影影像學(xué)檢查(jiǎnchá)(五)腦微出出血(cerebralmicrobleeds)腦微出血定義義為：在T2*GRE和其他對(duì)對(duì)磁化效應(yīng)敏敏感的序列顯顯示出以下變變化：①小圓圓形或卵圓形形、邊界清楚楚、均質(zhì)性、、信號(hào)缺失灶灶；②直徑2-5mm，最大不超超過10mm；③病灶為為腦實(shí)質(zhì)圍繞繞；④T2*GRE序列列上顯示高光光溢出(blooming)效應(yīng)；；⑤相應(yīng)部位位的T1、T2序列上沒沒有顯示出高高信號(hào)；⑥與與其他類似情情況相鑒別，，如鐵或鈣沉沉積、骨頭、、血管流空等等；⑦排除(páichú)外傷彌漫性軸軸索損傷。高高光溢出效應(yīng)應(yīng)是指T2*GRE影像像學(xué)上顯示的的微量出血面面積應(yīng)比實(shí)際際含鐵血管素素沉著面積大大。T2*GRE顯顯示病病灶較較病理理或T2顯顯示的的病灶灶體積積更大大。高高敏感感系列列如3T或或更高高場(chǎng)強(qiáng)強(qiáng)的檢檢查以以及磁磁敏感感成像像顯示示的微微量出出血更更為清清晰，，但也也容易易受到到鐵和和鈣化化沉積積、靜靜脈中中的脫脫氧血血紅蛋蛋白和和高光光溢出出效應(yīng)應(yīng)等其其他因因素的的影響響。第二十十二頁(yè)頁(yè)，共共四十十五頁(yè)頁(yè)。腦小血血管病病影像像學(xué)檢檢查(jiǎnchá)(六)腦萎萎縮腦小血血管病病引起起的腦腦萎縮縮指的的是腦腦體積積減少少，但但與特特定的的、大大體局局灶性性損傷傷如外外傷和和腦梗梗死無(wú)無(wú)關(guān)。。不包包括(bāāokuòò)腦梗死死所致致的局局部體體積減減少。。第二十十三頁(yè)頁(yè)，共共四十十五頁(yè)頁(yè)。腦小血血管病病影像像學(xué)檢檢查(jiǎnchá)(七)腦微微梗死死腦微梗梗死的的平均均直徑徑為0.2-1.0mm，常常規(guī)的的MRI無(wú)無(wú)法發(fā)發(fā)現(xiàn)。。微梗梗死急急性期期在DWI可以以表現(xiàn)現(xiàn)為高高信號(hào)號(hào)，在在表觀觀彌散散系數(shù)數(shù)成像像中則則表現(xiàn)現(xiàn)為低低信號(hào)號(hào)源性性或卵卵圓形形病灶灶，淀淀粉(diànfěěn)樣血管管病常?？砂l(fā)發(fā)現(xiàn)皮皮質(zhì)下下的微微梗死死。第二十十四頁(yè)頁(yè)，共共四十十五頁(yè)頁(yè)。腦小血血管病病影像像學(xué)檢檢查(jiǎnchá)(八)腦灌灌注和和氧代代謝率率變化化腦血流流灌注注和血血流容容積反反映了了腦小小血管管功能能的另另一重重要指指標(biāo)，，小血血管周周圍神神經(jīng)元元、神神經(jīng)膠膠質(zhì)細(xì)細(xì)胞的的代謝謝狀態(tài)態(tài)與腦腦小血血管功功能直直接相相關(guān)。。同時(shí)時(shí)評(píng)估估腦灌灌注和和氧代代謝可可以幫幫助鑒鑒別神神經(jīng)元元病變變，如如線粒粒體腦腦病或或血管管源性性疾病病。使使用造造影劑劑或者者不需需造影影劑的的磁自自旋回回波標(biāo)標(biāo)記技技術(shù)可可以進(jìn)進(jìn)行全全腦、、區(qū)域域腦灌灌注成成像。。有報(bào)報(bào)道稱稱利用用磁敏敏感標(biāo)標(biāo)記氧氧合血血紅蛋蛋白和和脫氧氧血紅紅蛋白白的比比例，，可以以計(jì)算算出經(jīng)經(jīng)過腦腦小血血管床床血流流的氧氧利用用率(oxygenextractionfraction，OEF)，，間接接反映映神經(jīng)經(jīng)元的的活動(dòng)動(dòng)情況況。腦梗死死患者者(huànzhě)急性期期會(huì)出出現(xiàn)低低灌注注和OEF增高高，而線粒粒體腦腦病如如線粒粒體腦腦肌病病伴乳乳酸酸酸中毒毒和卒卒中樣樣發(fā)作作(mitochondrialencephalomyopathywithlacticacidosisandstroke-likeepisodes，MELAS)中中，則則會(huì)出出現(xiàn)相相反的的現(xiàn)象象，表表現(xiàn)為為高灌灌注和和低OEF，這這對(duì)鑒鑒別兩兩類小小血管管病具具有重重要意意義。。第二十十五頁(yè)頁(yè)，共共四十十五頁(yè)頁(yè)。腦小血血管病病影像像學(xué)檢檢查(jiǎnchá)二、頭頭顱CT腦出血血在頭頭顱CT中中表現(xiàn)現(xiàn)為高高密度度影，，具有有非常常高的的特異異度和和敏感感度，，但是是小的的出血血也容容易被被漏診診。頭顱CT可可以發(fā)發(fā)現(xiàn)發(fā)發(fā)病12h以上上(yǐǐshàng)的急性性腔隙隙性梗梗死，，顯示示腦白白質(zhì)病病變，，但是是其敏敏感度度、顯顯示病病變范范圍和和實(shí)際際病變變范圍圍的一一致性性均不不理想想，不不能顯顯示微微出血血，頭頭顱CT血血管成成像不不能顯顯示腦腦小血血管。。因此此，除了腦腦出血血，不不推薦薦使用用常規(guī)規(guī)CT檢查查腦小小血管管疾病病。但是，，CT灌灌注成成像可可以顯顯示腦腦小血血管床床的血血流灌灌注，，其時(shí)時(shí)間和和空間間分辨辨率較較高，，能顯顯示缺缺血與與梗死死組織織的血血流灌灌注。。但是缺缺血、、梗死死與正正常組組織的的灌注注閾值值尚需需進(jìn)一一步研研究確確定。。第二十十六頁(yè)頁(yè)，共共四十十五頁(yè)頁(yè)。腦小血血管病病影像像學(xué)檢檢查(jiǎnchá)三、彩彩色眼眼底照照相視網(wǎng)膜膜中央央動(dòng)脈脈是頸頸內(nèi)動(dòng)動(dòng)脈顱顱內(nèi)分分支眼眼動(dòng)脈脈在入入眶后后發(fā)出出的分分支，，是唯唯一可可以直直接觀觀察到到的腦腦小動(dòng)動(dòng)脈。。應(yīng)用直直接檢檢眼鏡鏡或彩彩色眼眼底照照相的的方法法評(píng)估估視網(wǎng)網(wǎng)膜動(dòng)動(dòng)脈的的管徑徑和動(dòng)動(dòng)脈分分叉夾夾角，，幫助助了解解腦小小血管管硬化化的病病變情情況。。已有有研究究表明明在MELAS患者者中，，視網(wǎng)網(wǎng)膜動(dòng)動(dòng)脈的的狹窄窄可能能(kěnééng)與腦白質(zhì)病病變的嚴(yán)重重程度存在在相關(guān)性，，提示對(duì)于于腦小血管管病患者進(jìn)進(jìn)行常規(guī)的的視網(wǎng)膜動(dòng)動(dòng)脈評(píng)價(jià)具具有重要意意義。第二十七頁(yè)頁(yè)，共四十十五頁(yè)。腦小血管病病診斷(zhěnduàn)推薦意見：：腦小血管病病的臨床表表現(xiàn)缺乏特特異性，診診斷主要依依靠影像學(xué)學(xué)檢查。①①腦小血管管病可發(fā)生生于不同年年齡人群，，其中以老老年人高血血壓及淀粉粉樣血管病病相關(guān)的小小血管病最最為多見。。②老年人人出現(xiàn)漸進(jìn)進(jìn)性行走困困難、吞咽咽困難、二二便失禁或或者認(rèn)知功功能(gōngnéng)下降，應(yīng)該該考慮可能能為腦小血血管病。③③大部分腔腔隙性腦梗梗死和腦出出血可由腦腦小血管病病引起。④④目前臨床床上沒有直直接顯示腦腦小血管病病的檢查方方法。頭顱顱MRI是是檢查腦小小血管病最最重要的手手段。推薦薦常規(guī)檢查查序列包括括T1、T2、T2*GRE、T2-FLAIR和DWI。這種種序列組合合可以滿足足診斷腦小小血管病變變引起的腔腔隙性腦梗梗死、腦出出血、腦微微出血和白白質(zhì)病變的的需要。增增加SWI可以更加加敏感地反反映腦微出出血信息。。第二十八頁(yè)頁(yè)，共四十十五頁(yè)。腦小血管病病診斷(zhěnduàn)推薦意見⑤腦小血管管病在MRI影像學(xué)學(xué)上的表現(xiàn)現(xiàn)主要有：：新發(fā)小的的皮質(zhì)下梗梗死、可能能(kěnééng)血管起源的的腔隙、可可能(kěnééng)血管起源的的白質(zhì)高信信號(hào)、血管管周圍間隙隙、腦微出出血和腦萎萎縮。⑥描描述腦小血血管病變時(shí)時(shí)應(yīng)該注意意其分布和和數(shù)量。腦腦微出血和和腦白質(zhì)病病變可以記記錄其分布布如腦葉、、腦深部灰灰質(zhì)區(qū)或者者幕下等區(qū)區(qū)域。高血血壓腦出血血多分布于于丘腦、殼殼核、腦橋橋和小腦半半球；而淀淀粉樣血管管病則多分分布于腦葉葉和小腦半半球。⑦頭頭顱CT在在腦出血即即刻顯示為為高密度，，對(duì)腦出血血的診斷有有很高的特特異度和敏敏感度，但但對(duì)腔隙性性腦梗死和和腦白質(zhì)病病變?cè)\斷不不敏感，不不能顯示腦腦的微出血血和微梗死死。⑧對(duì)于于腦小血管管病患者，，應(yīng)當(dāng)常規(guī)規(guī)借助彩色色眼底照相相等手段對(duì)對(duì)眼底視網(wǎng)網(wǎng)膜小血管管情況進(jìn)行行評(píng)估與記記錄。⑨動(dòng)動(dòng)脈硬化性性大血管病病常合并腦腦小血管病病第二十九九頁(yè)，共共四十五五頁(yè)。血壓和腦腦血流自自動(dòng)(zìdòng)調(diào)節(jié)檢查查一、血壓壓年齡和血血管危險(xiǎn)險(xiǎn)因素相相關(guān)性小小血管病病的發(fā)生生和發(fā)展展與高血血壓關(guān)系系非常密密切。升升高的動(dòng)動(dòng)脈收縮縮壓和舒舒張壓均均是腦小小血管病病發(fā)生和和發(fā)展的的獨(dú)立危危險(xiǎn)因素素。但是僅僅將收縮縮壓和舒舒張壓控控制在正正常范圍圍(fànwéi)內(nèi)仍然不不夠，血血壓波動(dòng)動(dòng)太大也也會(huì)促進(jìn)進(jìn)小血管管病的發(fā)發(fā)展，高高血壓腦腦出血在在發(fā)病前前常伴有有血壓劇劇烈波動(dòng)動(dòng)的經(jīng)歷歷。第三十頁(yè)頁(yè)，共四四十五頁(yè)頁(yè)。血壓和腦腦血流自自動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)(tiááojié)檢查二、血壓壓變異性性患者每次次就診都都應(yīng)該進(jìn)進(jìn)行血壓壓檢查。。訪視間間血壓變變異太大大，會(huì)促促進(jìn)腦小小血管病病的進(jìn)展展。收縮縮壓或舒舒張壓變變化的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差、、變異系系數(shù)、獨(dú)獨(dú)立于均均值的變變異等參參數(shù)均可可用于評(píng)評(píng)估血壓壓的變異異性。雖雖然尚不不知道理理想的血血壓波動(dòng)動(dòng)范圍(fànwéi)，但是在在控制收收縮壓和和舒張壓壓的同時(shí)時(shí)，需要要注意控控制訪視視間的血血壓變異異，血壓變異異性增大大是腦微微出血發(fā)發(fā)展的獨(dú)獨(dú)立危險(xiǎn)險(xiǎn)因素。。第三十一一頁(yè)，共共四十五五頁(yè)。血壓和腦腦血流自自動(dòng)(zìdòng)調(diào)節(jié)檢查查三、腦血血管運(yùn)動(dòng)動(dòng)反應(yīng)性性評(píng)價(jià)腦血管運(yùn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)應(yīng)性評(píng)價(jià)價(jià)可以依依靠呼吸吸抑制(yìzhì)試驗(yàn)，即即患者取取平臥位位，雙側(cè)側(cè)經(jīng)顱多多普勒超超聲(transcranialDoppler，，TCD)顳窗窗監(jiān)測(cè)大大腦中動(dòng)動(dòng)脈(middlecerebralartery，MCA)血血流速度度。令受受試者屏屏住呼吸吸30s，若患患者因高高齡或其其他原因因無(wú)法屏屏氣30s，至至少需屏屏氣>20s，，記錄其其屏氣時(shí)時(shí)間。隨隨后測(cè)量量連續(xù)4s的腦腦血流速速度，取取平均血血流速度度的最大大值，計(jì)計(jì)算其呼呼吸抑制制(yìzhì)指數(shù)(breathholdindex，BHI)。計(jì)算算公式為為：BHI=平平均腦血血流速度度增加百百分比/呼吸抑抑制(yìzhìì)時(shí)間。評(píng)價(jià)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)一般以BHI>0.69為正常常，否則為異異常。第三十二頁(yè)，，共四十五頁(yè)頁(yè)。血壓(xuèyāā)和腦血流自動(dòng)動(dòng)調(diào)節(jié)檢查三、腦血管運(yùn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性評(píng)評(píng)價(jià)腦血管運(yùn)動(dòng)反反應(yīng)性評(píng)價(jià)可可以依靠呼吸吸抑制試驗(yàn)，，即患者取平平臥位，雙側(cè)側(cè)經(jīng)顱多普勒勒超聲(transcranialDoppler，，TCD)顳顳窗監(jiān)測(cè)大腦腦中動(dòng)脈(middlecerebralartery，MCA)血流速度度。令受試者者屏住呼吸30s，若患患者因高齡(gāolííng)或其他原因無(wú)無(wú)法屏氣30s，至少需需屏氣>20s，記錄其其屏氣時(shí)間。。隨后測(cè)量連連續(xù)4s的腦腦血流速度，，取平均血流流速度的最大大值，計(jì)算其其呼吸抑制指指數(shù)(breathholdindex，，BHI)。。計(jì)算公式為為：BHI=平均腦血流流速度增加百百分比/呼吸吸抑制時(shí)間。。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一一般以BHI>0.69為正常，否否則為異常。。第三十三頁(yè)，，共四十五頁(yè)頁(yè)。血壓和腦血流流自動(dòng)調(diào)節(jié)檢檢查推薦意見見：①腦小血管病病變?cè)黾恿四X腦血管床的阻阻力，導(dǎo)致腦腦血流自動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)功能下調(diào)調(diào)，進(jìn)而減少少了腦組織的的灌注。腦組組織對(duì)過高血血壓和過低血血壓的變化適適應(yīng)能力顯著著下降，應(yīng)該該密切關(guān)注并并經(jīng)常監(jiān)測(cè)患患者的血壓。。②每次訪視視患者時(shí)都應(yīng)應(yīng)該進(jìn)行肘動(dòng)動(dòng)脈血壓測(cè)量量，控制收縮縮壓和舒張壓壓是控制腦小小血管病發(fā)病病和進(jìn)展的關(guān)關(guān)鍵因素。③③訪視問收縮縮壓或舒張壓壓變異性過大大，是腦微出出血發(fā)展的獨(dú)獨(dú)立危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素。④有必必要檢查患者者的24h動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓。有條件的醫(yī)院院最好能夠同同時(shí)檢測(cè)患者者在直立傾斜斜過程中的血血壓變化。過過高或過低的的血壓變化都都會(huì)加重腦小小血管病的臨臨床癥狀，如如頭暈、行走走不穩(wěn)或者血血管性認(rèn)知功功能下降，甚甚至可導(dǎo)致腦腦出血或腔隙隙性腦梗死的的發(fā)生。第三十四頁(yè)，，共四十五頁(yè)頁(yè)。腦小血管病的的治療(zhìliáo)一、對(duì)因治療療對(duì)于年齡(niánlíng)和血管危險(xiǎn)因因素相關(guān)性小小血管病需要要控制血管危危險(xiǎn)因素并進(jìn)進(jìn)行抗動(dòng)脈硬硬化治療。腦腦小血管炎可可見于原發(fā)中中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)血管炎或繼繼發(fā)于系統(tǒng)性性血管炎，其其治療方案可可參考相關(guān)指指南。遺傳性性腦小血管病病中，只有Fabry病病具有特異的的對(duì)因治療方方案，α-半半乳糖苷酶替替代療法已被被證實(shí)有效。。第三十五頁(yè)，，共四十五頁(yè)頁(yè)。腦小血管病的的治療(zhìliáo)二、控制血壓壓對(duì)于年齡和血血管危險(xiǎn)因素素(yīnsù)相關(guān)性小血管管病，無(wú)論是是一級(jí)預(yù)防還還是二級(jí)預(yù)防防，高血壓都都是最重要的的、可控的危危險(xiǎn)因素(yīnsù)，控制血壓可可預(yù)防腦梗死死或腦出血的的發(fā)生。對(duì)于于存在腦小血血管病的患者者，是否強(qiáng)化化降壓治療更更為有效，尚尚無(wú)足夠證據(jù)據(jù)。在皮質(zhì)下下小卒中的二二級(jí)預(yù)防(SPS3)的的相關(guān)研究中中，3020例缺血性皮皮質(zhì)下小卒中中患者接受降降壓治療，根根據(jù)收縮壓靶靶目標(biāo)的不同同將其分為兩兩組，降壓目目標(biāo)分別為≤≤130mmHg(1mmHg=0.133kPa)和130-150mmHg，隨訪12個(gè)月，降壓壓目標(biāo)為≤130mmHg組的缺血血性腦卒中發(fā)發(fā)生率降低，，但差異無(wú)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，，出血性腦卒卒中的發(fā)生率率卻得到了顯顯著下降。因此，對(duì)新發(fā)發(fā)皮質(zhì)下小卒卒中的患者，，可以考慮更更為積極的降降壓方案，將將收縮壓降至至130mmHg以下。。第三十六頁(yè)，，共四十五頁(yè)頁(yè)。腦小血管病的的治療(zhìliáo)除了要求常規(guī)規(guī)的降壓達(dá)標(biāo)標(biāo)以外，建議選用減少少血壓變異性性的藥物，如如長(zhǎng)效鈣拮抗抗劑(calciumchannelblocker，CCB)和腎素血管管緊張素系統(tǒng)統(tǒng)(reninangiotensinsystem，RAS)阻斷劑。而而β受體阻斷斷劑降低了心心率的自動(dòng)調(diào)調(diào)節(jié)能力，會(huì)會(huì)增加血壓變變異性。有證據(jù)顯示CCB類藥物物可以(kěyǐ)減少訪視間患患者的血壓變變異性，RAS阻斷劑則則可減少體位位變化過程中中患者的血壓壓變異。腦小血管病變變可引起腦血血流自動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)障礙，過度度降低血壓或或者在治療其其他疾病時(shí)引引起血壓降低低，會(huì)加重患患者的臨床癥癥狀，最常見見的癥狀是與與直立體位相相關(guān)的頭暈、、行走不穩(wěn)加加重等。一旦旦糾正過低血血壓可以明顯顯減輕癥狀第三十七頁(yè)，，共四十五頁(yè)頁(yè)。三、抗血小板板藥物鑒于腦小血管管病發(fā)病機(jī)制制中有小血管管閉塞、血栓栓形成和血小小板活化的參參與，使用抗抗血小板藥物物有一定的理理論根據(jù)。但但是另外一個(gè)個(gè)重要原因是是腦小動(dòng)脈血血管壁透明樣樣變或者淀粉粉樣變性與動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化化的病理變化化不同，使用用抗栓治療效效果不如大血血管性腦卒中中。目前尚缺缺乏相應(yīng)的研研究資料支持持缺血性腦小小血管病的一一級(jí)預(yù)防中抗抗血小板藥物物的有效性，，臨床上參照照心腦血管病病的整體風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)決定定選用。對(duì)于癥狀性新新發(fā)皮質(zhì)下小小梗死灶的二二級(jí)預(yù)防仍然然需要選用抗抗血小板藥物物，可以選用用的藥物包括括阿司匹林、、氯吡格雷、、西洛他唑。。多項(xiàng)研究結(jié)果果顯示長(zhǎng)期聯(lián)聯(lián)合使用兩種種抗血小板藥藥物會(huì)增加腦腦出血的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，弊大于利利。SPS3研究結(jié)果顯顯示，與單用用阿司匹林相相比，阿司匹匹林聯(lián)合氯吡吡格雷雙重抗抗血小板治療療，并不能減減少腦卒中的的復(fù)發(fā)(fùfāā)風(fēng)險(xiǎn)，反而增增加了腦出血血的風(fēng)險(xiǎn)。很很多癥狀性皮皮質(zhì)下小梗死死的患者可能能同時(shí)合并多多發(fā)腔隙、白白質(zhì)高信號(hào)、、微出血，這這時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)會(huì)增加，對(duì)對(duì)于這部分患患者如果需要要應(yīng)用抗血小小板治療，西西洛他唑可能能是更好的選選擇。第三十八頁(yè)，，共四十五頁(yè)頁(yè)。腦白質(zhì)病變合合并少量微出出血灶(5個(gè)個(gè)以下)時(shí)，，可以使用抗抗血小板藥物物防治缺血性性腦卒中。但但是對(duì)于腦出出血風(fēng)險(xiǎn)高的的患者(huànzhě)，如收縮壓>180mmHg，微出出血灶數(shù)目≥≥5個(gè)，應(yīng)該該慎用此類藥藥物。淀粉樣小血管管病常與腦白白質(zhì)病變、腔腔隙性腦梗死死、微出血以以及腦出血共共存。腦出血血很容易復(fù)發(fā)發(fā)，選擇抗血血小板藥物時(shí)時(shí)應(yīng)該格外謹(jǐn)謹(jǐn)慎。高血壓性腦出出血后，如果果需要使用抗抗血小板藥物物，必然會(huì)增增加腦出血的的概率。但是若出血半半年后應(yīng)用，，腦出血的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯降降低。第三十九頁(yè)，，共四十五頁(yè)頁(yè)。四、抗凝治療療為預(yù)防心房顫顫動(dòng)引發(fā)腦卒卒中而使用的的抗凝治療，，包括(bāokuò)華法林、達(dá)比比加群和利伐伐沙班等，都都會(huì)增加腦出出血的風(fēng)險(xiǎn)。。若同時(shí)合并腦腦小血管病，，特別是伴有有腦微出血的的患者，應(yīng)用用抗凝治療后后，腦出血的的風(fēng)險(xiǎn)可增加加7-10倍倍，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)約為1％。。第四十頁(yè)，共共四十五頁(yè)。。五、他汀類調(diào)調(diào)脂藥物腦小血管病的的主要病理改改變并非動(dòng)脈脈粥樣硬化，，至今沒有針針對(duì)小血管病病是否應(yīng)使用用他汀類藥物物的臨床研究究。使用他汀類藥藥物是否會(huì)增增加(zēngjiā)腦出血風(fēng)險(xiǎn)至至今也沒有定定論。穿支動(dòng)動(dòng)脈起始部微微粥瘤也可表表現(xiàn)為小動(dòng)脈脈病變，臨床床較難鑒別，，使用他汀類類藥物對(duì)此類類患者可能有有效。第四十一頁(yè)，，共四十五頁(yè)頁(yè)。推薦(tuījiàn)意見推薦意見：①①控制血壓是是預(yù)防年齡相相關(guān)的腦小血血管病發(fā)生和和發(fā)展最有效效的方法。將將收縮壓控制制在130mmHg以下下，可能會(huì)獲獲得更好的效效果。但是，，部分腦小血血管病與大動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化化造成的血管管狹窄可同時(shí)時(shí)存在，對(duì)此此類患者降壓壓程度(chéngdù)相對(duì)要小，速速度要慢。②②24h和隨隨診間血壓變變異性對(duì)腦小小血管病的發(fā)發(fā)展有重要作作用，使用減減少血壓變異異性的抗高血血壓藥物可能能更為有效。。CCB和RAS阻斷劑劑在穩(wěn)定血壓壓變異性上更更為有效。③③目前沒有足足夠證據(jù)證實(shí)實(shí)抗血小板藥藥物在治療腦腦小血管病與與動(dòng)脈粥樣硬硬化大血管病病之間的療效效存在顯著差差異，因此，，在預(yù)防和治治療腦小血管管病時(shí)，建議議使用抗血小小板藥物。但但是需要注意意的是，腦小小血管病具