醫(yī)學類教學課件：肺部感染（修改）

肺部感染性疾病

肺部感染（亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染）是最常見和最重要的感染之一。肺部感染是什么？肺組織感染有肺炎、肺膿腫肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥肺膿腫肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線影像顯示有一個或多個含氣液平的空洞。肺炎的變化趨勢有哪些？流行病學資料顯示近年來肺炎發(fā)病率有增加趨勢。雖然抗生素和其它抗微生物藥物迅速發(fā)展，重癥護理水平不斷提高，但由于病原體的變遷、細菌耐藥菌株的增多、人口的老化以及免疫損害宿主的增多等，使肺部感染的總體死亡率并沒有明顯下降。肺部感染的趨勢臨床上輕癥或不典型的病例較為多見。非細菌性感染上升。在非細菌性感染中，病毒性、支原體感染很常見，尤其是支原體感染。近來真菌性感染亦逐漸上升。肺炎病原體變遷趨勢

致病菌以往主要是革蘭氏陽性球菌，尤其是肺炎鏈球菌。60年代95-98%的肺炎是肺炎鏈球菌肺炎

近代30-50%的肺炎是肺炎鏈球菌肺炎（30%的醫(yī)院獲得性肺炎是肺炎鏈球菌肺炎；50%的社區(qū)獲得性肺炎是肺炎鏈球菌肺炎）近二三十年來，由于抗菌藥物的廣泛應用，致病菌發(fā)生了很大的變化，革蘭氏陽性球菌感染有所下降，而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌感染則有所上升，尤其是院內感染，如肺炎桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌等。但肺炎鏈球菌仍是主要的致病菌。變化原因病原體高細菌負荷毒力宿主因素抗病力：抵抗力、免疫力是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素變化的原因病原體：致病力增強機體：抗病力下降接觸機會增加。社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性發(fā)病時間住院前或住院后48小時內住院后48小時后病原學常見致病菌，G+球菌條件致病菌，G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳播吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播發(fā)病情況急緩慢癥狀體征典型不典型病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界線清楚彌漫性結節(jié)狀、斑點狀、小片狀陰影，內有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應對抗生素敏感，療效好對抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預后較好，多可治愈不佳，死亡率高大葉性肺炎小葉性肺炎間質性肺炎如何確定肺炎診斷？

首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。評估肺炎嚴重程度肺炎嚴重性取決于①局部嚴重程度②肺部炎癥的播散③全身炎癥反應程度危險因素1、病史：年齡、存在基礎疾病

2、體征：呼吸頻率、脈搏、血壓、體溫、意識狀態(tài)等

3、實驗室和影像學異常：血白細胞、動脈血氧和二氧化碳分壓、血尿素氮和肌酐等重癥肺炎標準（０７年ＩＤＳＡ／ＡＴＳ）一、主要標準（只需要符合一條）：1、需行有創(chuàng)機械通氣治療。2、感染性休克需要血管收縮劑治療。二、次要標準（要符合３條）：1、呼吸頻率＞30次/分2、氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜2503、多肺葉浸潤

4、意識障礙/定向障礙5、氮質血癥（BUN≥20mg/dL)6、白細胞減少＜４.０×１０９／Ｌ７、血小板減少＜１０.０×１０９／Ｌ８、低體溫３６℃９、低血壓需要強力的液體復蘇確定病原體痰液鏡檢+培養(yǎng):病原菌濃度≥107CFU/ml經纖支鏡或人工氣道吸引物鏡檢+培養(yǎng)(≥105CFU/ml)防污染樣本毛刷（PSB）支氣管肺泡灌洗液的鏡檢+培養(yǎng)（BAL）血和胸腔積液培養(yǎng)肺組織活檢找病原體血清學檢查如何治療肺炎？對因治療對癥治療支持療法中醫(yī)中藥治療對因治療抗感染：一、經驗性治療1.青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內酯類、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。2.老年人、有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內酯類、新喹諾酮類。3.醫(yī)院獲得性肺炎患者：常見病原體：流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、等?？咕幬镞x擇：①第三代頭孢菌素;②或聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類；③β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑；④碳青霉烯類。4.重癥肺炎：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、金葡菌等。抗菌藥物選擇：①大環(huán)內酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類③碳青霉烯類；④必要時萬古霉素二、抗病原體治療：根據培養(yǎng)及藥敏結果選擇用藥三、療效評價（48-72小時后）1、體溫下降2、癥狀改善3、血象恢復正常肺部感染抗菌藥物如何選用？必須具備①對病原體有效。②使用方便，既可口服，又可注射。③對人類腸道菌群不造成選擇性作用，而不引起耐藥菌株的產生。④對全身組織有良好的滲透性。⑤有良好的藥代動力學特性。⑥毒性低，妊娠、哺乳婦女能安全使用。⑦價格低廉。理想的抗菌藥物選用方法與原則

主要原則：是高效、低毒、價廉；對病變組織有良好的滲透性；不易產生耐藥菌株。

方法：有經驗性選藥和病原學診斷選藥。常用抗菌藥物在肺的分布β-內酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度僅達血藥濃度的10%，氨基糖甙類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度稍高約占10-40%，大環(huán)內酯類、喹諾酮類抗生素、氯霉素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中具有較高藥物濃度，達血藥濃度的50%以上。病原學診斷選藥

是指根據細菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗結果，選擇敏感抗生素進行治療的選藥方法。在選擇藥物時，當藥物敏感試驗結果顯示同時對數(shù)種藥物敏感，則選擇敏感度高、抗菌譜窄、低毒、在呼吸道分泌物中濃度較高、價廉的藥物。經驗性選藥

是指根據臨床資料，結合以往積累的病原學診斷和治療經驗，以及本地區(qū)肺部感染的常見病原體及其耐藥規(guī)律，分析本次可能感染的病原體和藥物敏感特點，選擇可能敏感的抗生素，積極進行抗感染治療的選藥方法。

經驗性選藥必須遵循的原則

①參考流行病學、病原學、以及臨床資料推測可能感染的病原體。②熟悉抗生素的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學、不良反應等。③了解病情的嚴重程度和影響用藥的有關因素如肝、腎功能。④本地區(qū)細菌的耐藥情況及細菌的變遷。⑤既往用藥史及療效。病例男性，22歲，踢足球后淋雨，晚上突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，自覺全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸時加重，咳少量鐵銹色痰，患者急性病容，口角有皰疹，體格檢查：體溫39℃，脈搏108次/分，血壓135/75mmHg。右胸語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音。輔助檢查：血常規(guī)WBC21.0*109/L

N90%，L10%，有核左移。肺炎球菌肺炎肺炎鏈球菌屬鏈球菌科的鏈球菌屬。其主要寄生于人的上呼吸道，帶菌率隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)而有差異。肺炎鏈球菌是一種正常菌群肺炎鏈球菌是條件是致病菌

當呼吸道上皮層無損傷時，細菌與人處于共生狀態(tài)。當機體的防御機能受損或下降時，細菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是莢膜對組織的侵襲作用。它不產生內、外毒素，不引起組織的化膿性壞死肺炎鏈球菌肺炎的總體印象呼吸道局部或進入下呼吸道全身抵抗力下降生繁長殖肺炎鏈球菌炎癥充血水腫滲出炎癥性實變寒戰(zhàn)、高熱；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、肺實變征誘發(fā)機體抵抗力下降的因素上呼吸道感染表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺實變征等；休克、心肌炎、彌散性血管內凝血等。誘因先驅癥狀呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)肺外表現(xiàn)治