BIPAP呼吸機(jī)應(yīng)用和護(hù)理

一、概念BIPAP：雙水平氣道正壓。是指在自主呼吸的吸氣相和呼氣相分別施加不同壓力的通氣方式。機(jī)器與呼吸保持同步，所以它是目前功能最全面、順應(yīng)性最好的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)IPAP:吸氣相正壓EPAP:呼氣末正壓第一頁(yè)，共23頁(yè)。二、工作原理用較小的氣道支持壓力帶來(lái)較大的通氣量的變化吸氣：提供一個(gè)較高的吸氣壓（ipap）可幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負(fù)荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息第二頁(yè)，共23頁(yè)。工作原理呼氣：機(jī)器自動(dòng)轉(zhuǎn)換至一個(gè)較低的呼氣壓（epap）相當(dāng)于呼氣末正壓（peep），可對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣/血流比例，提高pao2，使肺泡內(nèi)co2有效排出，從而達(dá)到提高pao2、降低paco2的目的。第三頁(yè)，共23頁(yè)。三、適應(yīng)癥

1、COPD急性加重期和穩(wěn)定期2、睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）3、急性肺水腫，早期成人呼吸窘迫綜合癥4、重癥肌無(wú)力5、神經(jīng)肌肉性疾病引起的呼吸衰竭6、脊柱畸形等限制性通氣呼吸功能不全第四頁(yè)，共23頁(yè)。

四、禁忌癥

原則上由于對(duì)呼吸道施加正壓而使病情加重的病人均為禁忌。

1、巨大肺大泡

2、高壓氣胸及縱隔氣腫未行引流者

3、大咯血

4、急性心肌梗塞

5、活動(dòng)性肺結(jié)核第五頁(yè)，共23頁(yè)。禁忌癥6、急性鼻竇炎或中耳炎（防炎癥擴(kuò)散至肺）7、鼻出血（防血液吸入肺內(nèi)）8、惡心、嘔吐者（防胃容物吸入肺內(nèi)引起窒息）9、對(duì)鼻（面）罩過(guò)敏者10、不能維持氣道開(kāi)放或清除分泌物者。第六頁(yè)，共23頁(yè)。五、通氣模式

S:自主呼吸模式T:時(shí)間控制模式S/T:自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式

第七頁(yè)，共23頁(yè)。自主呼吸模式

呼吸機(jī)跟隨病人的自主呼吸來(lái)提供輔助通氣。即在病人吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一個(gè)較高的吸氣壓（IPAP），在呼氣時(shí)提供一個(gè)較低的呼氣壓（EPAP）。潮氣量、漏氣流速及吸氣時(shí)間與病人的呼吸、壓力差、呼吸道阻力及順應(yīng)性有關(guān)，有自主呼吸的病人可以選擇S模式。機(jī)器根據(jù)病人觸發(fā)的IPAP和EPAP水平轉(zhuǎn)換，病人自己控制呼吸的頻率和深度。第八頁(yè)，共23頁(yè)。自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式該模式與S模式不同點(diǎn)在于可設(shè)定一個(gè)呼吸頻率下限，當(dāng)病人呼吸頻率減慢到低于下限時(shí)，呼吸機(jī)便會(huì)按照所設(shè)定的呼吸頻率（BPM），帶動(dòng)病人跟隨呼吸機(jī)呼吸，使病人的呼吸不會(huì)低于下限，然而當(dāng)病人恢復(fù)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)即又跟隨病人的呼吸頻率進(jìn)行輔助呼吸。所以，有自主能力但又有可能出現(xiàn)呼吸暫停的病人可選擇S/T模式。第九頁(yè)，共23頁(yè)。

自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式

機(jī)器根據(jù)病人觸發(fā)的IPAP和EPAP水平而轉(zhuǎn)換。如果病人不能呼吸，機(jī)器會(huì)依控制頻率（BPM）設(shè)定時(shí)間歇期而自主轉(zhuǎn)換到IPAP。例如：如果設(shè)定的BPM是10，則呼吸周期為6秒；如果在6秒間隔內(nèi)無(wú)一個(gè)自主觸發(fā)，就會(huì)開(kāi)始利用定時(shí)觸發(fā)。如自主觸發(fā)發(fā)生在周期的第5秒出現(xiàn)，則定時(shí)觸發(fā)不起作用，定時(shí)器重新設(shè)定6秒間隔。第十頁(yè)，共23頁(yè)。T:時(shí)間控制模式

該模式是在設(shè)定好呼吸正壓、呼吸頻率、呼吸比后，由機(jī)器完全控制病人的呼吸。呼吸微弱或完全無(wú)自主呼吸能力的病人可以選擇T模式。

IPAP與EPAP水平之間的轉(zhuǎn)換僅取決于由于頻率（BPM）和吸氣時(shí)間（%IPAP）控制的時(shí)間間隔。

第十一頁(yè)，共23頁(yè)。六、應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動(dòng)用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)獗憩F(xiàn)PH<7.35PaCO2>45mmHg或SPO2<90%PaO2<60mmHg第十二頁(yè)，共23頁(yè)。七、參數(shù)的調(diào)節(jié)

IPAP設(shè)置？每隔5-10min以1-2cmH2O的幅度增加，以潮氣量足夠,病人舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般12-20cmH2OEPAP設(shè)置？每隔5-10min以1-2cmH2O的幅度增加,以氧飽和度90%以上，病人不覺(jué)呼氣困難為準(zhǔn)，EPAP一般4-8cmH2O;ARDS可達(dá)15cmH2O

第十三頁(yè)，共23頁(yè)。八、使用成功的指征

呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善第十四頁(yè)，共23頁(yè)。

九、使用失敗的指征

肺性腦病加重不能自行清除分泌物沒(méi)有合適的鼻面罩血液動(dòng)力學(xué)不足氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥第十五頁(yè)，共23頁(yè)。十、護(hù)理觀察病人適應(yīng)程度：上BIPAP機(jī)后，主要依靠病人的主觀感覺(jué)及潮氣量監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓（IPAP）和呼吸氣壓（EPAP）使用病人自感覺(jué)/舒適而潮氣量維持10~12ml/kg的水平。對(duì)于新病人，第一次上機(jī)時(shí)壓力不宜過(guò)大，最好從小調(diào)起，依病人適應(yīng)情況逐漸增大IPAP，使病人有一個(gè)逐漸適應(yīng)過(guò)程，不宜馬上采取過(guò)大的壓力，引起病人的不適，從而引發(fā)心理恐懼不愿接受BIPAP治療。另外，要注意鼻（面）罩松緊要適宜，既不要漏氣，亦不要讓病人感到不舒服。第十六頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理

觀察病人的呼吸情況：注意病人呼吸是否平順。因?yàn)锽IPAP是由病人帶動(dòng)機(jī)器的。病人作依次吸氣動(dòng)作，機(jī)器就送氣，因而同步性很好。但如病人呼吸過(guò)快，則雖然機(jī)械仍能工作，但病人吸入的潮氣量已減少，所以這時(shí)要等病人呼吸稍平順（<35次/分）時(shí)才上機(jī)。上機(jī)后病人多能安靜呼吸，呼吸頻率稍慢。同時(shí)，亦可用動(dòng)脈血?dú)鈦?lái)監(jiān)護(hù)。如上機(jī)后病人仍不安、煩躁、大汗，則要找出原因處理，特別要注意氣胸的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

第十七頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理注意病人的精神神經(jīng)情況：

正確用機(jī)后，病人呼吸平順，氣促減輕，精神緊張解除，安靜呼吸或有肺性腦病的病人由于缺氧糾正和減少CO2潴留，神志會(huì)有所好轉(zhuǎn)，頭痛、顏面潮紅等癥狀和體征減輕。如肺性腦病病人過(guò)如煩躁，可適當(dāng)使用約束措施。第十八頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理注意循環(huán)方面：

無(wú)創(chuàng)通氣后病人心率變化不大或是快的心率變慢，這是心功能有所好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。如心率過(guò)快，上機(jī)后仍未能改善，則要考慮吸氣壓是否適當(dāng)要調(diào)整。

第十九頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理局部觀察及護(hù)理：

病情較重的病人，上機(jī)時(shí)間如過(guò)長(zhǎng)，要注意翻身、防褥瘡。多數(shù)病人最常見(jiàn)的不適就是面（鼻）罩對(duì)鼻梁的壓迫，尤其是硅膠面罩，其邊較厚、硬，更易造成鼻梁損傷，甚至潰瘍形成。第二十頁(yè)，共23頁(yè)。局部皮膚損傷預(yù)防措施

頭帶不要系得太緊，允許少許松動(dòng)和漏氣，因該機(jī)有自動(dòng)補(bǔ)償。鼻梁處墊上鼻墊或用棉花球代替，盡量減輕壓

迫。若長(zhǎng)時(shí)間使用，鼻梁上可貼安普貼保護(hù)要定期（1或1/2小時(shí)左右）松開(kāi)罩，讓病人適當(dāng)休息。第二十一頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理保持呼吸道通暢：

行無(wú)創(chuàng)通氣病人需配合藥物，尤其是抗感染、平喘、解痙、擴(kuò)張氣管藥物聯(lián)合應(yīng)用，才有較好的效果，在上機(jī)過(guò)程中病人咳痰會(huì)較平時(shí)增多，應(yīng)鼓勵(lì)其盡量咯痰，咳痰時(shí)適當(dāng)停機(jī)，把鼻（面）罩拿開(kāi)，讓病人咳痰后再重新戴上罩。亦適當(dāng)囑病人喝水，尤其是沒(méi)有加溫濕化器時(shí)更是如此。不能自行咳痰者，予負(fù)壓吸痰。第二十二頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理防止胃