抗凝治療專家共識曹書祥

優(yōu)選抗凝治療專家共識曹書祥當(dāng)前1頁，總共53頁。心源性栓塞三大原因：房顫、心梗、瓣膜病。房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心房因無序電活動而失去有效的收縮，且房室結(jié)對快速心房激動呈遞減傳導(dǎo)，造成極不規(guī)律心室律以及快速或緩慢心室率，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，心房內(nèi)附壁血栓形成。當(dāng)前2頁，總共53頁。繁簡不一，尚無統(tǒng)一的命名和分類方法。根據(jù)發(fā)作的持續(xù)時間陣發(fā)性房顫：發(fā)作后7d內(nèi)能夠自行或干預(yù)后終止的房顫，發(fā)作頻率不固定；持續(xù)性房顫：持續(xù)時間超過7d的房顫；永久性房顫：醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律的一種房顫，主要反映患者和醫(yī)生對房顫的一種治療態(tài)度，而不是房顫自身的病理生理特征，可在患者和醫(yī)生的治療傾向性、治療方法的有效性和患者癥狀發(fā)生變化時改變其分類；當(dāng)前3頁，總共53頁。基于臨床治療的需要，對首診房顫和非瓣膜性房顫也加以介紹。首診房顫：首次監(jiān)測到的房顫，不論其是否首次發(fā)作、有無癥狀、是何種類型、持續(xù)多長時間、有無并發(fā)癥；非瓣膜性房顫：指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)情況下發(fā)生的房顫；當(dāng)前4頁，總共53頁。房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位；持續(xù)性房顫患者恢復(fù)竇律后左心房機(jī)械功能的恢復(fù)至少需4周，因此復(fù)律早期仍有左心房附壁血栓和栓塞的風(fēng)險；人群發(fā)生率1-2%，瓣膜性房顫卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍，非瓣膜性房顫卒中發(fā)生率是無房顫患者的2-7倍。當(dāng)前5頁，總共53頁。房顫是卒中發(fā)生的獨立危險因素

疾病發(fā)生卒中風(fēng)險

(與無疾病個體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4糖尿病2.4當(dāng)前6頁，總共53頁?？鼓委熓欠款澔颊咦渲蓄A(yù)防的核心策略抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎(chǔ)疾病的治療——“上游治療”消融轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF當(dāng)前7頁，總共53頁。房顫患者如何抗凝卒中風(fēng)險評估（CHA2DS2-VASc評分）出血風(fēng)險評估（HAS-BLED評分）抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評價抗凝藥物的監(jiān)測特殊患者的抗凝治療當(dāng)前8頁，總共53頁。血管病變（尤其是心肌梗死、復(fù)合型主動脈弓粥樣硬化斑塊以及外周動脈疾?。〤HA2DS2-VASc評分危險因素評分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分9當(dāng)前9頁，總共53頁。CHA2DS2-VASc評分和卒中風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性CHA2-DS2-VASc評分患者(n=73538)1年隨訪中的卒中與血栓血栓事件發(fā)生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78當(dāng)前10頁，總共53頁。HAS-BLED評分H高血壓A肝功能和腎功能異常（各1分）S卒中史B出血史或者出血傾向LINR值波動大E老年（年齡>65歲）D藥物和酗酒（各1分）評分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險患者，評分≥3分時提示患者出血風(fēng)險增高。當(dāng)前11頁，總共53頁。H高血壓，收縮壓>160mmHgA肝功異常慢性肝?。ǜ卫w維化）、膽紅素>2倍正常值上限、谷丙>3倍正常值上限腎功異常肌酐》200umol/l、腎透析、腎移植B出血既往出血史、出血傾向LINR值易波動治療窗內(nèi)的時間<60%D藥物抗血小板藥物、非甾體抗炎藥當(dāng)前12頁，總共53頁。

房顫患者的血栓栓塞及出血風(fēng)險是連續(xù)的和不斷變化的，應(yīng)定期評估；出血風(fēng)險高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險往往也高，接受抗凝治療的臨床凈獲益更大。因此，只要患者具備抗凝治療的適應(yīng)癥仍應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，而不應(yīng)將HAS-BLED增高視為抗凝治療的禁忌。當(dāng)前13頁，總共53頁。中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2014版中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組心源性栓塞的抗栓治療：一、房顫推薦意見：

1>對伴有房顫（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林（）口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件(IA)；

2>NOAC可做為華法林的替代藥物(IA)；

3>伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（IA）；也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（IIB）；

4>伴有房顫的缺血性卒中或TIA者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機(jī)；建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時機(jī)（IIB）；

5>缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征（IIB）；當(dāng)前14頁，總共53頁。二、其他心源性性栓塞推薦意見：

1>伴有急性心梗的缺血性腦卒中或TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)值2.5，范圍）（IIB）；2>對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無房顫及基他危險因素（頸動脈狹窄）的缺血性腦卒中或TIA者，推薦給予華法林口服抗凝（目標(biāo)值2.5，范圍）（IIB）；

3>對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性腦卒中或TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療(IIIC)；但在足量使用的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林（IIB）；

4>不伴有房顫的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變的缺血性腦卒中或TIA患者，可考慮抗血小板聚集治療（IIB）；

5>對于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦口服華法林長期抗凝治療（IIB）;6>對于植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性腦卒中或TIA病史的患者，若出血風(fēng)險低，可在華法林的基礎(chǔ)上加阿司匹林（IIB）;當(dāng)前15頁，總共53頁。房顫-目前的認(rèn)識和治療建議-2015

中華醫(yī)學(xué)會心電生理起搏分會1）抗血小板藥物：阿司匹林可使房顫患者發(fā)生腦卒中的相對危險度較安慰劑降低19%；只有一項隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林有效；血栓風(fēng)險較低的房顫患者應(yīng)用阿司匹林獲益并不明顯，且不能有效預(yù)防嚴(yán)重腦卒中；>75歲的房顫患者服用阿司匹林不能有效減少血栓栓塞事件，而出血的風(fēng)險與年輕患者相比明顯增加；不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于華法林單獨使用，而出血風(fēng)險卻明確增加；氯吡格雷與阿司匹林合用預(yù)防腦卒中的作用也不如華法林；當(dāng)前16頁，總共53頁。2）口服抗凝劑：1>華法林：腦卒中一級、二級預(yù)防同樣獲益；無禁忌癥，CHA2DS2-VASc評分》2分的房顫患者需華法林或NOAC治療陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫有相同的危險性房撲的治療原則與房顫相同時，可有效預(yù)防腦卒中，并不明顯增加腦出血的風(fēng)險起始劑量，2-4d起效，5-7d達(dá)治療高峰；開始治療時應(yīng)每周監(jiān)測1-2次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定后（連續(xù)3次INR均在治療目標(biāo)內(nèi)），每月復(fù)查1-2次當(dāng)前17頁，總共53頁。2>新型抗凝劑NOAC與華法林相比，明顯降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率，消化道出血風(fēng)險略增加對于高齡（》75歲）、中等腎功能受損（）以及存在其他出血高危因素者需減少達(dá)比加群酯劑量對于已接受NOAC的患者，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能NOAC的半衰期較短，預(yù)防房顫患者栓塞事件與藥物的依從性相關(guān)迄今關(guān)于NOAC的臨床應(yīng)用研究證據(jù)主要來源于非瓣膜性房顫患者，在瓣膜性房顫患者中的應(yīng)用價值尚待探討瓣膜性房顫患者應(yīng)接受華法林抗凝治療；當(dāng)前18頁，總共53頁。建議I類推薦：

1.除存在抗凝禁忌證外，所有房顫患者應(yīng)根據(jù)腦卒中危險因素和出血風(fēng)險及風(fēng)險/效益比選擇合適的抗凝治療，個體化抗凝治療策略的制定和成功實施均需患者參與（B級證據(jù)）

2.CHA2DS2-VASc》2分的非瓣膜病房顫患者應(yīng)長期口服華法林，。開始階段，INR至少每周監(jiān)測1-2次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定后可每月監(jiān)測1次（A級證據(jù)）當(dāng)前19頁，總共53頁。3.應(yīng)用華法林適應(yīng)證的非瓣膜性房顫患者，也可用NOAC（B級證據(jù)）；應(yīng)用華法林的患者，如抗凝強(qiáng)度不穩(wěn)定，在排除可糾正的影響INR波動的原因后，可考慮改用NOAC（C級證據(jù)）；應(yīng)用NOAC前應(yīng)評價腎功能，并根據(jù)患者腎功情況，至少每年評價一次（B級證據(jù)）當(dāng)前20頁，總共53頁。4.不同類型房顫的抗凝治療原則一樣（B級證據(jù)）5.房撲的抗凝治療原則與房顫相同（C級證據(jù)）6.瓣膜性房顫患者應(yīng)接受華法林抗凝治療，；已行機(jī)械瓣植入的房顫患者也應(yīng)接受華法林抗凝治療，抗凝強(qiáng)度取決于機(jī)械瓣膜的類型和植入部位（B級證據(jù)）

7.應(yīng)定期對房顫患者抗凝治療的必要性進(jìn)行評估（C級證據(jù)）當(dāng)前21頁，總共53頁。IIa類推薦：

1.非瓣膜性房顫患者，CHA2DS2-VASc0分可不抗栓治療（B級證據(jù)）

2.CHA2DS2-VASc》2分且合并終末期腎?。–rCl<0.25ml/s）或在透析的非瓣膜性房顫者，應(yīng)用華法林抗凝是合理的（INR2.0-3.0B級證據(jù)）IIb類推薦：1.非瓣膜性房顫患者，CHA2DS2-VASc1分，不抗栓、口服抗凝藥物、阿司匹林均可（C級證據(jù)）當(dāng)前22頁，總共53頁。非藥物抗栓治療

1）經(jīng)皮左心耳封堵：左心耳是房顫患者血栓栓塞起源的重要部位，60%的風(fēng)濕性心臟病房顫患者心源性血栓來自左心耳，非瓣膜性房顫患者90%以上血栓形成于左心耳對于CHA2DS2-VASc》2的非瓣膜性房顫患者，有下列情況：不適合長期規(guī)范抗凝治療、長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件、HAS-BLED》3，可行經(jīng)皮左心耳封堵(IIa推薦B級證據(jù))2）外科封閉/切除左心耳對房顫患者行心臟手術(shù)時可考慮同期外科封閉/切除左心耳(IIa推薦C級證據(jù))當(dāng)前23頁，總共53頁?？鼓呗院瓦x擇當(dāng)前24頁，總共53頁。選擇抗凝藥物應(yīng)考慮的事項a.特殊人群1>老年患者：BAFTA研究顯示與阿司匹林75mg/d相比，華法林可將老年房顫患者致死或致殘性腦卒中、顱內(nèi)出血、癥狀明顯的動脈栓塞的風(fēng)險降低52%，所致嚴(yán)重顱外出血無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，不建議將老年人的抗凝強(qiáng)度調(diào)整為INR<2.0，也不建議阿司匹林替代華法林，因此超過75歲的患者，服用阿司匹林風(fēng)險>獲益。

因為缺乏證據(jù)，中國人服用華法林的抗凝強(qiáng)度一直參考?xì)W美；但中國人腦卒中的類型與歐美有異，出血性腦卒中比例較高，有研究提示亞裔人群服用華法林顱內(nèi)出血的風(fēng)險可能較白人高。日本房顫指南建議INR2.0-3.0(IA)，對于年齡》70歲者建議INR1.6-2.6(IIaC)當(dāng)前25頁，總共53頁。2>血栓栓塞事件患者關(guān)于缺血性腦卒中急性期抗凝治療的研究尚少急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性腦卒中后的最初2周內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險最高，腦梗死急性期抗凝治療后增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險；薈萃分析顯示房顫患者卒中治療中，急性期使用抗凝治療并不優(yōu)于阿司匹林，出血風(fēng)險顯著增加，因此不推薦發(fā)病2周內(nèi)的缺血性腦卒中患者進(jìn)行抗凝；2周后若無顱內(nèi)出血、梗死后出血應(yīng)開始抗凝治療，治療原則與一般房顫相同

當(dāng)前26頁，總共53頁。1>房顫卒中后急性期不推薦使用華法林、肝素等抗凝治療，一般在2周后根據(jù)患者病情權(quán)衡利弊開始抗凝治療；

2>房顫患者卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150-300mg；

3>復(fù)發(fā)心源性栓塞風(fēng)險高的患者（心房內(nèi)血栓形成，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后卒中患者），應(yīng)結(jié)合患者情況個體評估，在小卒中或無腦出血證據(jù)情況下可考慮早期抗凝治療?？上仁褂玫头肿痈嗡兀?周后過渡為華法林抗凝治療。當(dāng)前27頁，總共53頁。TIA的房顫患者，在排除腦梗死或出血后應(yīng)盡早開始抗凝治療抗凝治療開始前，應(yīng)很好地控制血壓服用華法林過程中出現(xiàn)中樞、周圍血栓栓塞事件，可提高抗凝強(qiáng)度，使；如果服用小劑量的NOAC出現(xiàn)血栓栓塞事件，可改為大劑量當(dāng)前28頁，總共53頁。特殊類型的房顫肥厚性心肌病合并房顫患者，均建議抗凝治療，而不單取決于CHA2DS2-VASc評分（I級推薦B級證據(jù)）無房顫的擴(kuò)張性心肌病和心衰患者應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療，有房顫的進(jìn)行危險分層后應(yīng)用抗凝或抗板治療ACS合并房顫，CHADS2-VASc》2分，無禁忌證推薦華法林抗凝（I級推薦C級證據(jù)）瓣膜病無人工瓣膜或有人工瓣膜的患者，均應(yīng)用華法林卵圓孔未閉發(fā)生嚴(yán)重卒中時考慮封堵治療；無封堵指征，推薦抗凝治療心內(nèi)膜血栓必須抗受抗凝治療當(dāng)前29頁，總共53頁?？鼓幬?、傳統(tǒng)抗凝藥：維生素K拮抗劑華法林2、新型抗凝劑:

直接凝血酶抑制藥：達(dá)比加群酯；

Xa因子抑制藥：利伐沙班；新型抗凝劑具有起效快、半衰期短、藥物相互作用少、無須監(jiān)測血藥抗凝強(qiáng)度、有效/安全比高等優(yōu)點，已被多個國家和地區(qū)批準(zhǔn)應(yīng)用于非瓣膜性房顫的抗凝治療。當(dāng)前30頁，總共53頁。華法林華法林，很強(qiáng)的水溶性，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度100%，口服給藥90min達(dá)血藥深度峰值，半衰期36-42h，吸收后與血漿蛋白結(jié)合率98-99%，經(jīng)肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，代泄產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，主要影響凝血因子II、VII、IX、X。當(dāng)前31頁，總共53頁。肝臟合成的凝血因子II、VII、IX、X需要經(jīng)過羧化過程才能變成有活性的蛋白，羧化過程需要還原型維生素K。華法林為口服的維生素K拮抗劑，通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，阻止VK的循環(huán)應(yīng)用，干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段，而達(dá)到抗凝的目的與此同時，肝臟合成的抗凝因子蛋白C和蛋白S也需要經(jīng)過羧化才能變成有活性的蛋白，因此理論上華法林有致凝的可能性，但在多數(shù)情況下，華法林抗凝的作用占優(yōu)勢當(dāng)前32頁，總共53頁。華法林主要影響外源性凝血系統(tǒng)，因此口服華法林后主要通過監(jiān)測凝血酶原時間(PT)來反映抗凝的效果和調(diào)整劑量PT是最常用于監(jiān)測華法林抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)，反映凝血酶原、VII、X因子的抑制程度，INR為PT校正后的結(jié)果當(dāng)前33頁，總共53頁。抗凝強(qiáng)度維持目標(biāo)值INR2.5，目標(biāo)范圍2.0～3.0；INR小于1.5，則華法林幾乎無效；INR小于2.0，腦卒中明顯增加；INR大于3.0，出血事件增加；大于5.0出血事件急劇增加；當(dāng)前34頁，總共53頁。如何使用華法林華法林劑量分為起始量和維持量。對于一個從來沒有用過華法林的患者，達(dá)到穩(wěn)定的INR個體差異很大西方人起始劑量一般為5mg，中國人的起始劑量1-3mg，可在2-4周達(dá)到目標(biāo)范圍，高出血風(fēng)險者，起始劑量可適當(dāng)降低華法林服用后15～24小時，大多數(shù)患者的INR沒有明顯變化。當(dāng)前35頁，總共53頁。劑量調(diào)整：初始劑量治療1周INR不達(dá)標(biāo)時，可按原劑量5-20%幅度調(diào)整劑量并連續(xù)(3-5d)監(jiān)測INR，直至達(dá)到目標(biāo)值；一次INR輕度升高或降低可以不穩(wěn)于改變劑量，但應(yīng)尋找原因，并在短期內(nèi)復(fù)查；如果連續(xù)2次在目標(biāo)范圍之外應(yīng)調(diào)整劑量當(dāng)前36頁，總共53頁。如何監(jiān)測：首次服用華法林后2-3d監(jiān)測INR，住院患者口服華法林2-3d后開始每日或隔日監(jiān)測，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2d，然后根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測1次，出院后可4周監(jiān)測1次。即使INR穩(wěn)定的患者，測定間期最長也不應(yīng)超過4～6周。當(dāng)患者的健康狀況或飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化或應(yīng)用新的藥物，尤其是不知道該藥和華法林的相互作用時，應(yīng)加測INR。調(diào)整劑量時需重新監(jiān)測。如果多次監(jiān)測INR結(jié)果穩(wěn)定位于目標(biāo)范圍之外應(yīng)調(diào)整華法林劑量；當(dāng)連續(xù)測定結(jié)果間差異很大時，最好還是維持原劑量。當(dāng)前37頁，總共53頁。華法林抗凝的穩(wěn)定性TTR

抗凝強(qiáng)度的波動影響華法林預(yù)防血栓栓塞事件的療效選擇》6個月的INR值進(jìn)行計算，并排除最初6周的INR值。TTR<60%、6個月內(nèi)有2次INR>5.0、有1次INR>8.0、2次INR<1.5均為INR不穩(wěn)，應(yīng)尋找原因當(dāng)前38頁，總共53頁?？鼓^度時如何處理美國心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會建議：①INR<5時，臨床上無明顯出血，不需要快速逆轉(zhuǎn)INR，可將華法林減量或停服一次，并從小劑量開始應(yīng)用，直至INR達(dá)到目標(biāo)范圍；②INR在5～9之間，病人無出血及高危出血傾向，可停用華法林1～2次，INR降到目標(biāo)范圍后從小量開始使用；如果病人出血危險性高，可停用華法林一次同時口服維生素K1(1～2.5mg)，不能口服者，可靜脈內(nèi)注射0.5～1mg；當(dāng)前39頁，總共53頁。③INR>9但臨床上無明顯出血，可口服維生素K13～5mg，INR將在24～48小時內(nèi)降低，必要時可重復(fù)使用；④有嚴(yán)重出血或華法林過量(INR>20)時，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素K110mg，新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注，大約需要800ml新鮮冷凍血漿才能將INR降至治療水平。由于新鮮冷凍血漿的效果在24小時內(nèi)基本消失，所以必須繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測INR，必要時還需要補(bǔ)充新鮮血漿。每12小時可重復(fù)給予維生素K1；當(dāng)前40頁，總共53頁。⑤出現(xiàn)威脅生命的出血，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時緩慢靜注維生素K110mg，必要時重復(fù)使用。高劑量維生素K1能引起華法林抵抗，因此重新使用華法林時，應(yīng)同時給予肝素，直到病人恢復(fù)對華法林的敏感性。需要注意的是，任何逆轉(zhuǎn)INR升高的措施都有可能導(dǎo)致血栓栓塞。當(dāng)前41頁，總共53頁。維生素K1如何用靜脈、皮下或口服維生素K1后INR將在24小時內(nèi)降到正常1～2.5mg維生素K1不但有效，而且不會矯枉過正；高劑量的維生素K1（如10mg）可過度降低INR，并在一周內(nèi)引起華法林抵抗。靜脈輸注起效快，但可能發(fā)生過敏反應(yīng)；皮下注射效果不可預(yù)測，有時起效延遲；口服給藥具有方便、安全、療效確切的優(yōu)點；口服可在慢性不需要快速糾正抗凝治療時應(yīng)用，如需緊急糾正，應(yīng)緩慢靜脈輸注維生素K15～10mg(不少于30分鐘)。當(dāng)前42頁，總共53頁?？鼓委熎陂g手術(shù)、拔牙等事件的處理對接受華法林治療的房顫患者行外科手術(shù)或有出血風(fēng)險的操作時，若非急診手術(shù)，可采取以下方案：

1）血栓栓塞風(fēng)險較低或恢復(fù)竇律的患者，可不采用橋接治療，中斷華法林1周至INR恢復(fù)到正常范圍；在止血充分的情況下重新開始華法林治療；當(dāng)前43頁，總共53頁。2）具有較高血栓栓塞風(fēng)險的患者（人工機(jī)械心臟瓣膜、腦卒中病史、CHA2DS2-VASc》2）通常采用橋接治療；多數(shù)患者術(shù)前5d（約5個半衰期）停用華法林，當(dāng)INR<2.0時（通常為術(shù)前2d），開始全劑量普通肝素或低分子肝素治療；術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素，至術(shù)前6h停藥，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，術(shù)前24h停用；根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12-24h重新開始肝素抗凝治療，出血風(fēng)險高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48-72h再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療；當(dāng)前44頁，總共53頁。3）若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予口服小劑量維生素K（1-2mg），使INR盡快恢復(fù)正常4）急診手術(shù)和拔牙時需要快速降低INR，可口服維生素K12～5mg，INR將在24小時內(nèi)降低；當(dāng)前45頁，總共53頁。新型抗凝劑NOAC與華法林相比優(yōu)勢劣勢半衰期短，起效快半衰期短，藥物依從性要求高固定劑量腎功能不全者需調(diào)整劑量無須常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)缺少常規(guī)評估抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)顱內(nèi)出血并發(fā)癥少胃腸道出血風(fēng)險略增加藥物、食物相互作用少無特異性拮抗劑價格昂貴當(dāng)前46頁，總共53頁。達(dá)比加群直接凝血酶抑制藥經(jīng)腎排泄率80%低劑量的達(dá)比加群酯（110mgBid），有效性與華法林相似，但可降低大出血的發(fā)生率，明顯降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率；大劑量的達(dá)比加群酯（150mgBid），進(jìn)一步降低腦卒中和系統(tǒng)性栓塞事件，大出血的發(fā)生率與華法林相似；大劑量的達(dá)比加群酯和華法林相比是唯一減少缺血性腦卒中的NOAC；RE-ALIGN研究，達(dá)比加群酯不適用于機(jī)械瓣置換術(shù)后的患者；當(dāng)前47頁，總共53頁。利伐沙班第一個口服Xa因子抑制2/3經(jīng)肝代謝，1/3經(jīng)腎代謝利伐沙班療效性不劣于華法林當(dāng)前48頁，總共53頁。由于缺乏在人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后房顫患者的臨床應(yīng)用資料，NOAC只被批準(zhǔn)用于非瓣膜性房顫患者大多數(shù)指南推薦應(yīng)用華法林而INR控制不佳的患者選擇NOAC