STEMl直接PCl時(shí)間切點(diǎn)

中國(guó)心血管病報(bào)告2016陳偉偉，等.中國(guó)循環(huán)雜志.2017，32（6）：521-5301990~2015年中國(guó)農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化1990~2015年中國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化第一頁(yè)，共30頁(yè)。

急性心梗救治：技術(shù)可以改變預(yù)后<1960s

保守治療院內(nèi)死亡率30％1960s

CCU院內(nèi)死亡率15％1980s

溶栓治療院內(nèi)死亡率<10%1990sPCI院內(nèi)死亡率<5％啟動(dòng)治療以時(shí)間為切入點(diǎn)﹝D2N，D2B﹞第二頁(yè)，共30頁(yè)。STEMI救治:D2B的啟動(dòng)模式2023/3/25ACC在2006年啟動(dòng)了D2B聯(lián)盟，以改善STEMI患者的門(mén)到器械的時(shí)間D2B聯(lián)盟的目標(biāo)是：醫(yī)院達(dá)到D2B時(shí)間≤90分鐘，聯(lián)盟到2008年達(dá)到了這個(gè)目標(biāo)與未參加的醫(yī)院治療的患者相比，其D2B時(shí)間更有可能達(dá)到≤90分鐘KrumholzHM,etal.JAmCollCardiolIntv.2008;1:97–104.JacobsAK,etal.Circulation.2007;116:217–30.AHA以一種類似方式，在2007年發(fā)起“使命：生命線”（Mission:Lifeline）活動(dòng)，以改善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)STEMI的準(zhǔn)備和響應(yīng)重點(diǎn)是從啟動(dòng)EMS到直接PCI的持續(xù)救護(hù)第三頁(yè)，共30頁(yè)。中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)第四頁(yè)，共30頁(yè)。1501158981中國(guó)胸痛中心DtoB標(biāo)準(zhǔn)90分鐘胸痛中心建設(shè)顯著縮短STEMI救治時(shí)間第五頁(yè)，共30頁(yè)。再灌注治療決策——以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時(shí)間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（IA）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘（IB）若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（IB）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(IIaB)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(IIaB)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGO’Gara,PTetal.JAmCollCardiol2013;61:e78-140美國(guó)指南2013第六頁(yè)，共30頁(yè)。2023/3/25

2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南（STEMI)癥狀發(fā)作FMC→STEMI的診斷﹜患者延誤PCI中心EMS或不能行PCI醫(yī)院評(píng)估：如PCI，F(xiàn)MCtoB≤120分鐘，DIDO≤30分鐘﹜DIDO（進(jìn)門(mén)至轉(zhuǎn)出時(shí)間）FTB<120分鐘是否直接PCI立即轉(zhuǎn)診立即溶栓立即轉(zhuǎn)診至PCI中心總?cè)毖獣r(shí)間FTB<90分鐘DTB<60分鐘補(bǔ)救PCI失敗溶栓效果？成功3-24h,行冠脈造影WindeckerS,etal.EurHeartJ.doi:10.1093/eurheartj/ehu278第七頁(yè)，共30頁(yè)。2023/3/25急性胸痛呼救“120”或自行就診急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院接診部門(mén)10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查確診STEMI,且發(fā)病時(shí)間﹤12h

中國(guó)2015指南:STEMI患者急救流程PCI醫(yī)院直接PCI

非PCI醫(yī)院是（Ⅰ，B）否靜脈溶栓評(píng)估溶栓成功是3-24h轉(zhuǎn)院行冠狀動(dòng)脈造影（Ⅱa，B）盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院(Ⅰ,A)挽救性PCI

（Ⅱa，B）否評(píng)估120分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生（Ⅱb，B）中華心血管病雜志2015,43（5）：380-393FMCtoD90min﹝ⅠA﹞第八頁(yè)，共30頁(yè)。STEMI再灌注治療

溶栓直接PCICABGFMC2D<90min(有能力行PCI醫(yī)院）FMC2D≤120min(沒(méi)有能力行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)）D2B<60min如何界定“FMC”及“D”時(shí)間點(diǎn)？第九頁(yè)，共30頁(yè)。ESC2017指南明確定義首次醫(yī)療接觸(FMC)概念FMC：Thetimepointwhenthepatientiseitherinitiallyassessedbyaphysician,paramedic,nurseorothertrainedEMSpersonnelwhocanobtainandinterprettheECG,anddeliverinitialinterventions(e.g.defibrillation).FMCcanbeeitherintheprehospitalsettingoruponpatientarrivalatthehospital(e.g.emergencydepartment).首次醫(yī)療接觸（FMC）：定義為醫(yī)生、護(hù)理人員、護(hù)士或其他訓(xùn)練有素的急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）人員對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查和解讀，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并提供初步干預(yù)（如除顫）的時(shí)間點(diǎn)。FMC可以在院前，也可以在患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)（如急診科）IbanezB,etal.EuropeanHeartJournal(2017)00,1–66.doi:10.1093/eurheartj/ehx393

Management—includingdiagnosisandtreatment—ofSTEMIstartsfromthepointoffirstmedicalcontact(FMC).STEMI管理——包括診斷和治療——始于FMCSTEMI：ST段抬高型心肌梗死第十頁(yè)，共30頁(yè)。ESC2017指南將“STEMI診斷”

作為“再灌注策略時(shí)鐘”的“0點(diǎn)”STEMIdiagnosis：thetimeatwhichtheECGofapatientwithischaemicsymptomsisinterpretedaspresentingST-segmentelevationorequivalent.STEMI診斷：定義為存在缺血癥狀的患者的心電圖被解釋為存在ST段抬高或相當(dāng)變化STEMIdiagnosisisthetime0forthestrategyclock.STEMI診斷是再灌注策略時(shí)鐘的0點(diǎn)ThedecisionforchoosingreperfusionstrategyinpatientspresentingviaEMS(out-of-hospitalsetting)orinanon-PCIcentreisbasedontheestimatedtimefromSTEMIdiagnosistoPCI-mediatedreperfusion.EMS（院外）或非PCI中心的患者選擇再灌注策略，應(yīng)基于STEMI診斷到PCI介導(dǎo)的再灌注的估計(jì)時(shí)間ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療第十一頁(yè)，共30頁(yè)。缺血時(shí)間構(gòu)成及再灌注策略選擇流程圖總?cè)毖獣r(shí)間患者延遲E

M

S

延遲系統(tǒng)延遲FMC:

EMS<10’STEMIdiagnosis<10’FMC:Non-PCI中心<10minFMC:

PCI

中心直接PCI再灌注

(導(dǎo)絲通過(guò))≤120

min>120

min到PCI時(shí)間?患者延遲系統(tǒng)延遲總?cè)毖獣r(shí)間ValgimigliM,etal.EurHeartJ.(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419<10min<10minSTEMI診斷STEMI診斷<60min<10min溶栓再灌注

(大劑量溶栓劑)直接PCI再灌注

(導(dǎo)絲通過(guò))STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療非PCI

中心1、首診心電圖檢查要求10min內(nèi)完成；2、有能力完成PCI中心，F(xiàn)MC2D<60min；3、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，F(xiàn)MC2D≤120min；4、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，預(yù)計(jì)FMC2D≥120min；溶栓在10min內(nèi)完成第十二頁(yè)，共30頁(yè)。EMS或非PCI中心診斷STEMI患者的

目標(biāo)時(shí)間及再灌注策略選擇ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療策略時(shí)鐘ECG：STEMI診斷通知&轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心預(yù)計(jì)到PCI時(shí)間？直接PCI策略溶栓策略推注溶栓劑轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心是否成功再灌注？是否挽救性PCI常規(guī)PCI策略所有患者溶栓后應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心（I,A）導(dǎo)絲通過(guò)（再灌注）第十三頁(yè)，共30頁(yè)。STEMI診斷是再灌注策略時(shí)鐘的0點(diǎn)ECG檢查：最快獲得診斷STEMI的依據(jù)；院內(nèi)、院外盡早激活PCI團(tuán)隊(duì)；根據(jù)ECG估測(cè)IRA第十四頁(yè)，共30頁(yè)。AMI患者流程CCU醫(yī)患溝通進(jìn)門(mén)后延遲﹝D2B﹞第十五頁(yè)，共30頁(yè)。縮短上門(mén)到器械時(shí)間的策略

2023/3/25O’Gara,PTetal.JAmCollCardiol2013;61:e78-1401.在患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院途中，院前ECG診斷STEMI用于啟動(dòng)PCI組2.急診醫(yī)生啟動(dòng)PCI組3.給中央呼叫調(diào)度打電話啟動(dòng)PCI組4.目標(biāo)是呼叫PCI組20分鐘內(nèi)抵達(dá)導(dǎo)管室5.給STEMI救護(hù)組提供及時(shí)數(shù)據(jù)反饋和分析提高進(jìn)門(mén)至器械（Door-to-Device）時(shí)間的關(guān)鍵步驟Door-to-Device時(shí)間控制示范醫(yī)院的特點(diǎn)1.有推動(dòng)實(shí)現(xiàn)改善D2B時(shí)間的明確目標(biāo)2.創(chuàng)新的方案3.完善標(biāo)準(zhǔn)化方案的靈活性4.強(qiáng)硬的的臨床領(lǐng)導(dǎo)者5.團(tuán)隊(duì)協(xié)作6.數(shù)據(jù)反饋，以監(jiān)督過(guò)程、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和成功實(shí)施7.鼓勵(lì)應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)或挫折的組織文化，促進(jìn)改善工作第十六頁(yè)，共30頁(yè)。優(yōu)化STEMI救治模式2023/3/25所有醫(yī)療救護(hù)都是由一個(gè)中心負(fù)責(zé)優(yōu)化門(mén)到器械時(shí)間直接轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力醫(yī)院的導(dǎo)管室（繞過(guò)急診室）需作出是否立即轉(zhuǎn)到有PCI能力的醫(yī)院，還是給予溶栓治療的決定涉及到：患者教育、改善EMS和急診室救護(hù)，建立STEMI分流（無(wú)PCI能力）和STEMI接收（有PCI能力）的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及醫(yī)療衛(wèi)生體系EMS人員應(yīng)獲得院前ECG，進(jìn)行診斷，啟動(dòng)系統(tǒng)，決定把患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力的醫(yī)院還是無(wú)PCI能力的醫(yī)院對(duì)于自己或被EMS轉(zhuǎn)運(yùn)到無(wú)PCI能力醫(yī)院的患者

對(duì)于呼叫急救系統(tǒng)的患者，直接救護(hù)從FMC開(kāi)始HenryTD,etal.Circulation.2007;116:721–8.JollisJG,etal.JAMA.2007;298:2371–80.第十七頁(yè)，共30頁(yè)。優(yōu)化院內(nèi)急救系統(tǒng)流程

2023/3/25第十八頁(yè)，共30頁(yè)。選擇再灌注治療類型時(shí)，應(yīng)考慮多種因素2023/3/25對(duì)于身處有PCI能力醫(yī)院的STEMI患者，應(yīng)在90分鐘內(nèi)完成直接PCI對(duì)于處于無(wú)PCI能力醫(yī)院的患者，必須迅速評(píng)估：1）癥狀發(fā)作的時(shí)間2）STEMI相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)3）用溶栓藥的出血風(fēng)險(xiǎn)4）是否有休克或嚴(yán)重HF5）轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力醫(yī)院所需的時(shí)間，并決定是否給予溶栓治療引發(fā)的問(wèn)題是:再灌注過(guò)度依賴直接PCI，已經(jīng)熟悉的溶栓在衰退即使醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間很短，對(duì)于癥狀發(fā)作后前1-2小時(shí)內(nèi)符合條件的患者，與任何延遲直接PCI相比，立即溶栓治療可能還是有相對(duì)優(yōu)選ArmstrongPW,BodenWE.AnnInternMed.2011;155:389–91.WidimskyP,etal.EurHeartJ.2003;24:94–104.

有能力行PCI的醫(yī)院，F(xiàn)MCtoD，DtoB時(shí)間？如暫時(shí)不能行PCI，溶栓？等待？很多有介入影像設(shè)備的單位，但不能獨(dú)立完成急診PCI，

如何把握？轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生？FMCtoD時(shí)間限制？沒(méi)有能力行PCI的醫(yī)院接收STEMI，轉(zhuǎn)診、就地溶

栓、溶栓后立即轉(zhuǎn)診？把病人留在醫(yī)院？醫(yī)院和醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)STEMI診療的風(fēng)險(xiǎn)，審時(shí)

度勢(shì)，作出合理的診療決策在當(dāng)今，STEMI再灌注治療，不單純是技術(shù)和認(rèn)識(shí)問(wèn)題，而是涉及到法規(guī)問(wèn)題！第十九頁(yè)，共30頁(yè)。STEMI患者流程首次醫(yī)療接觸﹝FMC﹞Call120綠色通道××？STEMI診斷是再灌注策略時(shí)鐘的0點(diǎn)

DtoB<60-90minFMCtoD<90minFMCtoD(in-out）<120min

優(yōu)化院內(nèi)流程第二十頁(yè)，共30頁(yè)。

患者相關(guān)延遲

2023/3/25在美國(guó)，STEMI患者在癥狀發(fā)作后約1.5-2小時(shí)不前往就醫(yī)，過(guò)去10年里這個(gè)間隔幾乎沒(méi)有變化?；颊哐诱`時(shí)間較長(zhǎng)常常是婦女、黑人、老人和只有醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）的受益人時(shí)間較短的是領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）的人（與私人保險(xiǎn)患者相比而言），及由急救醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（EMS）轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院的患者GoldbergRJ,etal.AmJCardiol.2009;103:598–603.GoldbergRJ,etal.AmJCardiol.2002;89:791–6.第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。1.LiJ,etal.Lancet2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.中國(guó)AMI患者診治時(shí)間明顯延遲2.ZhangSY,etal.ClinInvestMed2008;31(4):E189-197.D2N：進(jìn)門(mén)-溶栓開(kāi)始；D2B：進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張前瞻性、多中心注冊(cè)研究，入組北京市19家醫(yī)院共計(jì)803例STEMI患者，評(píng)估患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、延遲時(shí)間、管理策略、院內(nèi)轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)P=0.29中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例；目的旨在評(píng)估中國(guó)2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢(shì)中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：

AMI患者從癥狀發(fā)作到入院的時(shí)間間隔較長(zhǎng)1STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究：

STEMI患者院內(nèi)治療時(shí)間明顯延遲2第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。在D2B基礎(chǔ)上，應(yīng)更重視發(fā)病-再灌注時(shí)間發(fā)病0:00呼叫120到達(dá)縣醫(yī)院轉(zhuǎn)出縣醫(yī)院到達(dá)PCI醫(yī)院開(kāi)通血管手術(shù)結(jié)束5:005:217:179:0610:0110:23D2B=55’，F(xiàn)MC2B=280’，入門(mén)-出門(mén)時(shí)間=116’，總?cè)毖獣r(shí)間=601’5小時(shí)1小時(shí)56分鐘1小時(shí)49分鐘55分鐘21分鐘第二十三頁(yè)，共30頁(yè)。轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院的方式2023/3/25在美國(guó)即使9-1-1服務(wù)覆蓋>98%的美國(guó)人口，STEMI患者常常未給EMS或9-1-1打電話，未用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院可能有缺血癥狀的患者應(yīng)由救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，原因是：1）用私車轉(zhuǎn)運(yùn)到急診室的患者中，每300位胸痛患者中有1位會(huì)在途中發(fā)生心臟驟停2）用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)到急診室與盡早進(jìn)行再灌注治療之間有顯著相關(guān)性3）由受過(guò)培訓(xùn)的人進(jìn)行院前ECG的行為與縮短再灌注時(shí)間和降低STEMI死亡率相關(guān)4）利用院前ECG，特別是有STEMI診斷溝通和優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力的醫(yī)院時(shí)，已證明導(dǎo)致快速再灌注時(shí)間并產(chǎn)生優(yōu)異的臨床結(jié)果MathewsR,etal.Circulation.2011;124:154–63.BeckerL,etal.AnnEmergMed.1996;28:612–6.S?rensenJT,etal.EurHeartJ.2011;32:430–6.第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。STEMI發(fā)病急，病情進(jìn)展快缺血損傷40min后透壁壞死為38%，3h后為57%，6h后71%，24h后85%時(shí)間040min3h6h