CIN與宮頸鱗狀上皮病變

（優(yōu)選）CIN與宮頸鱗狀上皮病變當前1頁，總共28頁。認識宮頸鱗狀上皮病變演變（一）原位癌（carcinomainsitu）的提出1886年，JohnWilliams指出在宮頸浸潤癌旁存在非浸潤性病變；1900年，Cullen認識到這種上皮內(nèi)病變組織學上與浸潤癌相似；20世紀30年代，Schottlander和Kermauner第一次引入了“原位癌”的概念；當前2頁，總共28頁。（二）不典型增生（dysplasia）和原位癌1956年，Reagan引入了“不典型增生”的概念，用以描述在宮頸病變普查中發(fā)現(xiàn)的介于正常鱗狀上皮和原位癌之間的病變，同時，將不典型增生分為：輕度、中度、重度，認為輕、中、重度不典型增生到原位癌，病變是一個連續(xù)的過程。當時認為，區(qū)分重度不典型增生和原位癌非常重要，因為人們普遍認為二者是不同性質(zhì)的病變。重度不典型增生是可以恢復的，原位癌則不能。當前3頁，總共28頁。（三）宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）20世紀60年代的研究發(fā)現(xiàn)，不典型增生和原位癌病變的細胞在生物學性質(zhì)上并無差別，均為單克隆性增生，存在細胞核DNA的異倍體，因此Richart引入了CIN的概念。CIN仍將宮頸鱗狀上皮病變分為三級，CINI和II分別對應原來的輕度和中度不典型增生，CINIII則包括重度不典型增生和原位癌。CIN分級認為，從CINI到III是病因?qū)W和生物學性質(zhì)相同、程度不同的一類病變，它解決了區(qū)分重度不典型增生和原位癌重復性不好的問題，認為凡是診斷為CIN者，均有發(fā)展為癌的風險，盡管有個體差異。而恰當?shù)闹委焺t能阻止癌的發(fā)生。當前4頁，總共28頁。（四）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-gradesquamousintraepitheliallesion，LSIL）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）當前5頁，總共28頁。CIN病理診斷目前認為，LSIL包括多種HPV感染引起的扁平和隆起性濕疣改變、移行帶處乳頭狀不成熟化生（papillaryimmaturemetaplasia,PIM），以及單純的HPV感染；HISL則包括原來的CINII+CINIII。其中低度病變中扁平濕疣病變可由大約40多種不同型的HPV感染引起，尖銳濕疣通常由6，11型HPV感染引起，低度病變中HPV病毒處復制階段；而高度病變則常伴有限的幾種所謂的高危型HPV（18，16，31，45，56型）感染。低度病變代表各種不同質(zhì)的病變，其感染的HPV亞型、克隆性、DNA倍體性均不同，大多可自然消退，很少繼續(xù)進展，而高度病變則代表同質(zhì)性病變，不易自發(fā)消退，更易發(fā)展為浸潤癌。二者在臨床上治療方案是顯著不同的。當前6頁，總共28頁。LSIL和HSIL的區(qū)分同時與宮頸細胞學的TBS系統(tǒng)有很好的對應性，從此細胞病理學家、組織病理學家和婦科大夫有了共同交流的語言，而且通過細胞學篩查、陰道鏡檢查和組織學診斷，加上HPVDNA檢測，臨床大夫可以根據(jù)病變性質(zhì)決定不同的治療方案。綜上所述，隨著人們對宮頸鱗狀上皮病變認識的加深，診斷由復雜趨向簡單：先是重度不典型增生與原位癌合并為CINIII，然后CINIII與CINII合并為HSIL。當前7頁，總共28頁。檢查當前8頁，總共28頁。

hpv檢查和tct檢查hpv檢查：hpv是指人乳頭瘤狀病毒，這是十分常見的性傳播疾病之一。某些類型的hpv可以導致子宮頸癌，而每年有數(shù)以千計的婦女死于宮頸癌的毒手。hpv的多重感染或稱重疊感染，是指在某一個體或某一種病變中感染或檢測到兩種或兩種以上的hpv亞型。在一般情況下，hpv感染是單一亞型感染，但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)有較多的hpv感染是多種hpv亞型感染即多重感染，這項檢查技術對檢出hpv6型和hpvl6型等研究發(fā)現(xiàn)婦女宮頸hpv的多重感染較為普遍存在。當前9頁，總共28頁。tct檢查：tct是液基薄層細胞檢測的簡稱，tct檢查是采用液基薄層細胞檢測系統(tǒng)檢測宮頸細胞并進行tbs細胞學分類診斷，它是目前國際上十分先進的一種宮頸癌細胞學檢查技術，與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標本的滿意度及宮頸異常細胞檢出率。tct宮頸防癌細胞學檢查對宮頸癌細胞的檢出率為100%，同時還能發(fā)現(xiàn)癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、衣原體等。當前10頁，總共28頁。宮頸癌輔助檢查子宮頸刮片細胞學檢查：是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。宮頸暴露在陰道頂端，易于觀察和取材，所以目前在臨床對凡已婚婦女，婦科檢查或防癌普查時，都常規(guī)進行宮頸細胞刮片檢查，作為篩查手段。使宮頸早期癌的診斷陽性率大大提高，可達90%以上。為了提高涂片診斷的準確率，特別注意要從宮頸癌好發(fā)部位即鱗狀上皮與柱狀上皮交界處取材。由于老年婦女鱗、柱狀上皮交界區(qū)向頸管內(nèi)上移，取材時除了從宮頸陰道處刮取涂片外，還應從宮頸管處取材涂片，以免漏診。但是要注意取材部位正確及鏡檢仔細，可有5%～l0%的假陰性率，因此，均應結(jié)合臨床情況，并定期檢查，以此方法作篩選。當前11頁，總共28頁。碘試驗：正常宮頸或陰道鱗狀上皮含有豐富的糖原，可被碘液染為棕色，而宮頸管柱狀上皮，宮頸糜爛及異常鱗狀上皮區(qū)(包括鱗狀上皮化生，不典型增生，原位癌及浸潤癌區(qū))均無糖原存在，故不著色。臨床上用陰道窺器暴露宮頸后，擦去表面粘液將濃度為2%的碘溶液直接涂在子宮頸和陰道粘膜上，不著色處為陽性，如發(fā)現(xiàn)不正常碘陰性區(qū)即可在此區(qū)處取活檢送病理檢查。當前12頁，總共28頁。陰道鏡檢查：陰道鏡不能直接診斷癌瘤，但可協(xié)助選擇活檢的部位進行宮頸活檢。據(jù)統(tǒng)計，如能在陰道鏡檢查的協(xié)助下取活檢，早期宮頸癌的診斷準確率可達到98%左右。陰道顯微鏡檢查能放大100～300倍，宮頸涂以1%甲苯胺藍染色，可以觀察細胞結(jié)構(gòu)，根據(jù)細胞的形態(tài)、排列、大小和核的大小、形態(tài)、著色深淺及毛細血管圖象等進行分類診斷。但陰道鏡檢查不能代替刮片細胞學檢查及活體組織檢查，因為不能發(fā)現(xiàn)鱗柱交界或延伸宮頸管內(nèi)病變。當前13頁，總共28頁。當前14頁，總共28頁。宮頸錐形切除術：在活體組織檢查不能肯定有無浸潤癌時，可進行宮頸錐形切除術。當宮頸細胞刮片檢查多次為陽性，而多點活檢及頸管刮術陰性，或已證明為原位癌，不能排除浸潤癌者，可進行宮頸錐切術并送病理。因錐切術后有不同程度的并發(fā)癥，目前在臨床多不采用，如果作為治療手術可以全子宮切除術取代。當前15頁，總共28頁。宮頸鱗狀上皮病變的組織學特征一：LSIL，包括CINI和PIMCINI包括扁平和外生性濕疣，其主要特點為在表層或中層可見到凹空細胞，凹空細胞核有一定的異型性、扭曲、皺折，核膜不規(guī)整，可見雙核或多核，核周圍有空暈，空暈周邊僵硬，呈“鐵絲網(wǎng)”狀；在鱗狀上皮的基底部，細胞核異型性輕微，甚至沒有異型性（單純的HPV感染，也歸入LSIL），核分裂少見，不見病理性核分裂。PIM比較少見，其病因?qū)W可能是在腺上皮鱗化時伴6，11型HPV感染，常伴有典型的濕疣病變，從鱗狀上皮延伸到柱狀上皮區(qū)，可見凹空細胞，PIM細胞的異型性比HSIL者小，此病變屬于LSIL，需與HSIL、鱗癌和反應性改變鑒別。有一種容易與PIM混淆的不成熟化生型HSIL，主要鑒別點是核大小不等，有多形性，常在上層可見核分裂，且一般非乳頭狀生長。當前16頁，總共28頁。二、HSIL，包括CINII和CINIII組織學特點是全層細胞均有異型性，其中表層可見凹空細胞者為CINII，無明確凹空細胞者為CINIII；凹空細胞比LSIL空暈小，但核更大，更具異型性；基底層細胞更異型，可見瘤巨細胞、核分裂增多以及出現(xiàn)病理性核分裂像。LSIL和HSIL共存：有時可見到二者共存，可能源自不同型的HPV感染；PapSmear檢查的LSIL中，有10-20%通過活檢證實為HSIL。表面角化型SIL：無論是良性病變，還是LSIL、HSIL至癌，有時均可見到表面有一層高度角化細胞，此時仍根據(jù)細胞異型性來判斷，角化層的異型性也考慮在內(nèi)，有一個訣竅是如果在表層看到雙核往往提示為LSIL。當前17頁，總共28頁。三、SIL的診斷流程先從低倍鏡看，有無移行帶，這一點很重要，確認不是因為組織包埋方向和切片技術問題，必要時重新包埋。也可能是臨床醫(yī)生沒有取移行帶（有時病變不在移行帶處），未見移行帶，要在報告中標明；如果發(fā)現(xiàn)病變，換中倍鏡，仔細觀察，嚴格遵循各級別病變的診斷標準；在90%的LSIL中，可觀察到雙核的凹空細胞，但注意有時反應性病變中也會出現(xiàn)雙核；熟悉需要鑒別診斷的疾病：鱗狀上皮乳頭狀瘤、反應性改變、放療后改變、老年性改變等。當前18頁，總共28頁。四、容易混淆的病變反應性改變，如炎癥時上皮層內(nèi)的鱗狀上皮胞漿松解，海綿變；放療后改變：核有異型性，但細胞稀疏，不擁擠，細胞核染色質(zhì)不清楚，胞漿有退變，可見空泡，最重要的是核/漿比例不高；老年性改變：細胞全層萎縮、變小，核內(nèi)有空泡。絕經(jīng)后的婦女宮頸活檢診斷時要小心；腺樣基底細胞癌，易誤診為HSIL累腺；有時成團連成片的組織細胞，可誤診為HSIL。當前19頁，總共28頁。當前20頁，總共28頁。癥狀1、患者早期一般沒有什么癥狀，它與慢性宮頸炎沒什么區(qū)別，而且有的時候還會見到宮頸處光滑，尤其老年婦女宮頸已萎縮者。2、患者的陰道流血，大部分患有這種疾病的年輕患者常常表現(xiàn)接觸性出血，發(fā)生在性生活、婦科檢查及便后出血。出血量可多可少，一般根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。早期出血量少，晚期病灶較大表現(xiàn)為大量出血，一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量增多等。老年患者常主訴絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。當前21頁，總共28頁。3、患者的陰道排液，病人常常說陰道的排液會越來愈多，白色或血性，稀薄如水樣或米湯樣，有腥臭味。晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發(fā)感染等，有大量膿性或米湯樣惡臭白帶排出。4、患者的晚期癌狀況，根據(jù)患者的病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。病灶波及盆腔結(jié)締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經(jīng)時，常訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等，嚴重時導致輸尿管梗阻、腎盂積水，其后引起尿毒癥。到了疾病末期，患者可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱及全身衰竭。當前22頁，總共28頁。5、患者出現(xiàn)病灶病灶波及盆腔結(jié)締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經(jīng)痛時，常訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等，嚴重時導致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引起尿毒癥。這些宮頸癌的癥狀比較常見。當前23頁，總共28頁。治療方法1、放射治療：這是子宮癌的治療方法中比較常見的一種，目前一般采用放射治療(腔內(nèi)鐳療加體外照射)及化療。子宮內(nèi)膜癌常見的復發(fā)部位是盆腔，陰道穹窿部及隔。若為盆腔復發(fā)者，子宮切除術后未行放射的病人，此時應即刻放療。提醒：對于放療的效果及應用方式等仍存有爭議。但一般認為，對Ⅰ期Ⅰ級，無肌層侵犯，單純手術即可。對于Ⅰ期低分化癌(Ⅱ、Ⅲ級)，肌層侵犯>1/2，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以及Ⅱ期內(nèi)膜癌，目前多采用術前腔內(nèi)鐳療后再行全子宮加雙側(cè)附件切除及術后輔助體外照射。當前24頁，總共28頁。2、激素和化學治療：孕激素治療的優(yōu)點是不良反應小，特別是無一般化療藥物抑制骨髓的嚴重不良反應，且應用方便，不需住院治療。這也是常見的子宮癌的治療方法。3、手術治療：手術治療結(jié)合放療的效果比單純手術對于子宮癌的治療為好。當子宮腔直徑>10cm時，亦以此結(jié)合療法為宜。多數(shù)專家贊成行全子宮切除術，但因子宮肉瘤可有宮旁直接蔓延及血管內(nèi)瘤栓，故應盡可能作較廣泛的子宮切除術，而不一定摘除