第十七章胃十二指腸疾病病人護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)掌握★

胃大部切除術(shù)后常見并發(fā)癥及其護(hù)理熟悉☆胃十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥胃癌的臨床特征及治療原則了解胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機制及手術(shù)方式胃癌輔助檢查方法★是本章重點☆是本章難點第一頁，共93頁。

第一節(jié)解剖和生理概要胃的解剖第二頁，共93頁。

第三頁，共93頁。

第四頁，共93頁。旅客發(fā)生緊急情況時的處置

創(chuàng)第五頁，共93頁。胃的血供

胃的血供：豐富動脈：胃后動脈、胃短動脈靜脈：與同名動脈伴行第六頁，共93頁。

胃的淋巴引流

3.關(guān)節(jié)扭傷切忌立即搓揉按摩，會加重出血和腫脹,應(yīng)馬上用冷水或冰塊冷敷約15分鐘。然后，用手帕或繃帶扎緊扭傷部位。

第七頁，共93頁。胃的神經(jīng)第八頁，共93頁。胃的生理兩大功能：運動、分泌是貯存、消化食物的重要器官混合性食物從進(jìn)食至胃完全排空約需4-6小時胃液約1500-2500ml，由胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液、水分組成第九頁，共93頁。十二指腸位于幽門和空腸間，長25cm左右，形成C狀包繞胰頭分四部球部:是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位降部:后內(nèi)側(cè)中下1/3是膽總管和胰管的共同開口水平部:腸系膜上動、靜脈在水平部的末端前方下行升部:十二指腸懸韌帶是十二指腸與空腸分界的解剖標(biāo)志第十頁，共93頁。

第二節(jié)胃癌

我國最常見的惡性腫瘤，男性中占第二位，女性中占第四位50歲以上，男性高于女性男:女＝2:1死亡率為25.23/10萬第十一頁，共93頁。

胃癌病因環(huán)境飲食因素：幽門螺桿菌感染：引發(fā)胃癌的主要因素之一癌前病變和：慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、遺傳因素：有家族史的高于普通人群2-3倍第十二頁，共93頁。病理和分型早期胃癌：病變局限于粘膜和粘膜下層，癌灶直徑在5mm以下為微小胃癌，10mm以下為小胃癌，分三型：隆起型、淺表型、凹陷型

第十三頁，共93頁。早期胃癌各型模式圖

第十四頁，共93頁。Ⅰ型（隆起型）第十五頁，共93頁。

Ⅱa型（淺表隆起型）第十六頁，共93頁。

Ⅱc型（淺表凹陷型）第十七頁，共93頁。

Ⅲ型（凹陷型）

第十八頁，共93頁。

2、進(jìn)展期胃癌(中\(zhòng)晚期胃癌)病變超過粘膜下層侵入肌層或鄰近器官分四型:結(jié)節(jié)型(腫塊型)潰瘍局限型潰瘍浸潤型潰瘍彌漫型

第十九頁，共93頁。

Ⅰ型（腫塊型）

第二十頁，共93頁。Ⅱ型（潰瘍局限型）第二十一頁，共93頁。

Ⅲ型（彌漫浸潤型）第二十二頁，共93頁。Ⅳ型（彌漫浸潤型）

第二十三頁，共93頁。

病理型分型1.乳頭狀腺癌2.管狀腺癌3.低分化腺癌4.黏液腺癌5.印戒細(xì)胞癌等■特殊類型有：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌等第二十四頁，共93頁。臨床病理分期（UICC）T代表原發(fā)腫瘤浸潤胃壁深度N代表局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)M代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十五頁，共93頁。轉(zhuǎn)移途徑1.淋巴轉(zhuǎn)移(主要途徑)淋巴結(jié)分三站16組第二十六頁，共93頁。轉(zhuǎn)移途徑2.直接浸潤3.血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、胰、骨骼4.腹膜種植：常轉(zhuǎn)移到直腸膀胱（或直腸子宮）陷窩、腹膜轉(zhuǎn)移癌性腹水及癌性腹膜炎、轉(zhuǎn)移到卵巢、臍旁轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（瑪麗.約瑟夫結(jié)節(jié)）第二十七頁，共93頁。

臨床表現(xiàn)

☆

癥狀：上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲不振、嘔吐、消瘦、嘔血、黑便；賁門胃底癌有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎體征：鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等。第二十八頁，共93頁。

輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查為診斷早期胃癌的有效方法組織學(xué)檢查：陽性率達(dá)95%第二十九頁，共93頁。

輔助檢查2、影像學(xué)檢查：（1）X線氣鋇雙重造影：86.2%（2）腹部B超（3）CT、MRI3、超聲胃鏡NEW4、實驗室檢查：隱血試驗陽性第三十頁，共93頁。

處理原則☆早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵手術(shù)治療：根治性手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)：NEW姑息性手術(shù)短路手術(shù)化療：最主要的輔助治療其他治療：放療、介入等第三十一頁，共93頁。

護(hù)理評估

1、術(shù)前評估（1）健康史及相關(guān)因素（2）身體狀況：局部和全身、輔助檢查（3）心理和社會支持狀況2、術(shù)后評估（1）一般情況：術(shù)式、傷口情況（2）并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、梗阻、吻合口瘺第三十二頁，共93頁。

護(hù)理診斷1、焦慮/恐懼：2、營養(yǎng)失調(diào)：低于肌體需要量3、舒適狀態(tài)改變：4、潛在并發(fā)癥早期：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻遠(yuǎn)期：堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、營養(yǎng)障礙第三十三頁，共93頁。護(hù)理目標(biāo)1.病人的焦慮、恐懼減輕，配合治療2.病人的營養(yǎng)得到改善3.病人感覺舒適4.術(shù)后并發(fā)癥有效預(yù)防第三十四頁，共93頁。護(hù)理措施★1、緩解病人的焦慮和恐懼2、改善病人的營養(yǎng)狀況3、采取有效措施，促進(jìn)舒適感4、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理第三十五頁，共93頁。護(hù)理措施★1.緩解病人的焦慮和恐懼2.改善病人的營養(yǎng)狀況a、術(shù)前（腸外營養(yǎng)）b、術(shù)后營養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營養(yǎng)，溫度、速度、濃度、妥善固定、沖管、觀察病情等并發(fā)癥）C、飲食原則：半量流食、全量流食、半流質(zhì)、軟食。少食產(chǎn)氣食物、忌生、冷、硬食物，少量多餐

第三十六頁，共93頁。

護(hù)理措施★3.采取有效措施，促進(jìn)舒適a、體位：去枕平臥位，清醒后低半臥位b、有效的胃腸減壓：呃逆時可壓迫眶上神經(jīng)、屏氣療法、解痙藥物C、休息：做好晨晚間護(hù)理，保證病人睡眠d、止痛：度冷丁、嗎啡等疼痛第三十七頁，共93頁。護(hù)理措施★4.并發(fā)癥的觀察、預(yù)防、護(hù)理（1）術(shù)后出血a、病情觀察：T、R、P、BP、神志b、禁食和胃腸減壓：量、色、性狀觀察C、腹腔引流的觀察：量、色、性狀、妥善固定、發(fā)現(xiàn)問題及時處理d、止血和輸血：出血量大于500ml/h，應(yīng)做好再次手術(shù)準(zhǔn)備第三十八頁，共93頁。（2）感染a、完善術(shù)前準(zhǔn)備：胃腸道、呼吸道b、體位：C、口腔護(hù)理：減少細(xì)菌繁殖，1日2次D、有效的腹腔引流：妥善固定、保持引流通暢、量、色、質(zhì)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生、無菌操作更換引流袋E、術(shù)后早期活動

護(hù)理措施

★第三十九頁，共93頁。

護(hù)理措施★（3）吻合口瘺或殘端破裂a、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：洗胃、灌腸b、有效胃腸減壓：固定、通暢、觀察C、觀察和記錄：T、R、P、BP和腹腔引流情況d、保護(hù)瘺口及皮膚e、支持治療護(hù)理f、合理應(yīng)用抗生素第四十頁，共93頁。

護(hù)理措施★（4）消化道梗阻a、禁食、胃腸減壓b、保持電解質(zhì)平衡、準(zhǔn)確記錄出入量C、應(yīng)用胃動力藥：嗎丁啉d、心理護(hù)理e、做好手術(shù)準(zhǔn)備第四十一頁，共93頁。護(hù)理措施★（5）傾倒綜合征（胃腸道的嘔吐腹痛腹瀉和循環(huán)系統(tǒng)癥狀頭昏心悸大汗）a、早期少食多餐，少甜、咸、濃流食，餐時限水，進(jìn)餐后平臥20分鐘b、晚期少食多餐，出現(xiàn)癥狀進(jìn)糖類C、堿性反流性胃炎：輕者用胃粘膜保護(hù)劑及胃動力藥、重者準(zhǔn)備手術(shù)d、營養(yǎng)問題：高蛋白、低脂、補足鐵劑及維生素第四十二頁，共93頁。護(hù)理評價1.病人的焦慮、恐懼是否減輕2.病人的營養(yǎng)是否得到改善3.病人有無不適，感覺是否舒適4.術(shù)后并發(fā)癥是否得到有效預(yù)防第四十三頁，共93頁。健康教育1.飲食：少量多餐，禁忌產(chǎn)氣食物2.定期復(fù)查：術(shù)后每3月復(fù)查1次，再每半年一次，堅持5年3.保持樂觀情緒4.勞逸結(jié)合第四十四頁，共93頁。

第三節(jié)胃十二指腸潰瘍第四十五頁，共93頁。十二指腸前壁小潰瘍第四十六頁，共93頁。病因攻擊因子

胃酸、胃蛋白酶、微生物、藥物等（病理性高胃酸分泌)保護(hù)因子

胃粘膜屏障胃粘膜屏障受損胃潰瘍、十二指腸潰瘍第四十七頁，共93頁。病理生理和分型胃潰瘍多發(fā)于胃小彎根據(jù)胃潰瘍發(fā)生部位和胃酸分泌可分四型（1.2.3.4型）十二指腸潰瘍發(fā)生在壺腹部球部以下潰瘍?yōu)榍蚝鬂兊谒氖隧?，?3頁。臨床表現(xiàn)1.特點:反復(fù)性:慢性過程呈反復(fù)發(fā)作周期性:發(fā)作呈周期性節(jié)律性:發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性2.癥狀3.體征第四十九頁，共93頁。第五十頁，共93頁。輔助檢查胃鏡檢查X線鋇餐檢查胃酸測定第五十一頁，共93頁。處理原則1.非手術(shù)治療（1）一般治療：飲食、生活、心理、勞逸結(jié)合（2）藥物治療：抑酸藥、保護(hù)胃粘膜藥第五十二頁，共93頁。

手術(shù)治療（1）適應(yīng)癥a、內(nèi)科治療無效者b、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者:急性穿孔、大出血c、瘢痕性幽門梗阻d、癌變（2）手術(shù)方式a、胃大部切除術(shù)：畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、胃大部切除術(shù)后Roux-en-y吻合術(shù)b、迷走N切斷術(shù)：較少用

第五十三頁，共93頁。胃大部切險術(shù)畢Ⅰ式畢Ⅱ式第五十四頁，共93頁。迷走N切斷術(shù)迷走N干切斷術(shù)選擇性迷走N切斷術(shù)高選擇性迷走N切斷術(shù)第五十五頁，共93頁。

護(hù)理診斷1.疼痛:與粘膜受刺激有關(guān)2.潛在并發(fā)癥:出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征、腹瀉、殘胃癌等第五十六頁，共93頁。

護(hù)理措施1.緩解疼痛（1）心理護(hù)理（2）用藥護(hù)理（3）飲食指導(dǎo)2.預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)第五十七頁，共93頁。護(hù)理措施★1.觀察和預(yù)防胃大部切除術(shù)并發(fā)癥a、出血、感染、傾倒綜合征b、吻合口潰瘍c、殘胃癌2.觀察和預(yù)防迷走N切斷術(shù)后并發(fā)癥a、胃潴留：禁食、胃腸減壓、靜脈輸液b、胃小彎壞死穿孔c、腹瀉：抑制腸蠕動藥、飲食指導(dǎo)d、吞咽困難：1-2月可緩解，必要時食管擴張

第五十八頁，共93頁。健康教育告知病人及家屬潰瘍病的有關(guān)知識強調(diào)保持樂觀情緒的重要性和方法強調(diào)勞逸結(jié)合飲食指導(dǎo)學(xué)會正確服用藥物定期門診隨訪第五十九頁，共93頁。二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔★第六十頁，共93頁。病因和病理1、病因：為潰瘍突破漿膜所致2、臨床病理特點：高酸、高堿性消化液刺激→化學(xué)性腹膜炎→“樣板強直”→消化液溢出減少、腹膜滲出液稀釋→腹痛減輕→細(xì)菌侵入滋生→細(xì)菌性腹膜炎→癥狀加重第六十一頁，共93頁。臨床表現(xiàn)癥狀：a、穿孔多發(fā)于夜間空腹或飽食后，b、突發(fā)上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，c、并有生命體征改變感染特點：發(fā)熱、休克

第六十二頁，共93頁。體征視診：表情痛苦，倦曲位，舟狀腹，腹式呼吸減弱或消失觸診：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹）叩診：肝濁音界縮小或消失聽診：腸鳴音減弱或消失第六十三頁，共93頁。

輔助檢查X線：膈下游離氣體血常規(guī)：WBC及中性粒細(xì)胞腹穿：抽出白色或黃色混濁液體，可含食物殘渣或膽汁第六十四頁，共93頁。膈下游離

氣體第六十五頁，共93頁。

處理原則非手術(shù)治療適應(yīng)癥：空腹穿孔、超過24h，腹膜炎局限，無出血梗阻措施：半臥位、胃腸減壓、禁食、補液、抗生素應(yīng)用、病情觀察手術(shù)治療單純性穿孔修補術(shù)：老年年弱、穿孔時間長胃大部切除術(shù)：繼往有出血、幽門梗阻，疑為癌性潰瘍者第六十六頁，共93頁。

護(hù)理診斷1.疼痛：與消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)2.體液不足：與消化液大量丟失有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿脹：與并發(fā)腹膜炎有關(guān)第六十七頁，共93頁。護(hù)理措施★1.緩解疼痛（1）禁食、胃管（2）體位（3）用抗生素2.維持體液平衡3.預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿脹（1）體位：半臥位（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、控制感染（3）保持腹腔引流通暢第六十八頁，共93頁。胃十二指腸潰瘍大出血第六十九頁，共93頁。病因與病理1.病因:為潰瘍侵蝕基底血管所致破裂.2.臨床病理特征:潰瘍基底血管破裂→出血→嘔血及柏油樣大便→休克前期或休克期表現(xiàn).血紅蛋白值明顯下降.第七十頁，共93頁。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便？失血表現(xiàn)：大于400ml，面色蒼白、口渴、脈快；大于800ml，休克癥狀：煩躁不安、脈細(xì)速、呼吸急促、血壓下降腹部體征：上腹部輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)第七十一頁，共93頁。輔助檢查纖維胃鏡檢查實驗室檢查血管造影第七十二頁，共93頁。處理原則非手術(shù)治療■一般處理：禁食、留置胃管、休息、鎮(zhèn)靜、吸氧■補充血容量：輸液、輸血■止血：藥物止血、內(nèi)鏡止血■胃鏡下止血第七十三頁，共93頁。手術(shù)治療指征:1.嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克2.經(jīng)非手術(shù)治療出血不止或暫止血又復(fù)發(fā)3.老年患者，血管硬化，難以自止4.近期曾發(fā)生過大出血或合并幽門梗阻或穿孔5.胃鏡檢查有動脈搏動性出血的方式：胃大部切除術(shù)、貫穿縫扎止血術(shù)等第七十四頁，共93頁。護(hù)理診斷1.焦慮、恐懼：與大出因有關(guān)2.體液不足：與出血后血容量↓有關(guān)第七十五頁，共93頁。護(hù)理措施★1.緩解焦慮、恐懼：清理嘔吐物2.維持體液平衡：（1）體位：平臥位，頭偏向一側(cè)（2）補充血容量：建立通道（3）止血：藥物或冰鹽水洗胃（4）飲食：禁食，出血停止后可進(jìn)流食（5）嚴(yán)密病情觀察及生命體征第七十六頁，共93頁。四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第七十七頁，共93頁。病因及病理病因：

幽門附近潰瘍在愈合過程中，瘢痕組織形成，使幽門狹窄。病理：

梗阻初期（胃排空受阻）↑蠕動→、胃壁肌肉代償性增厚病情發(fā)展（胃排空障礙加劇）→胃代償功能↓、胃高度擴張最后→蠕動↓、胃內(nèi)容物潴留→嘔吐→水電解質(zhì)營養(yǎng)素?fù)p失→低K低CL性堿中毒。第七十八頁，共93頁。

臨床表現(xiàn)a、上腹不適：噯氣酸臭味b、突出表現(xiàn)：嘔吐大量宿食c、營養(yǎng)不良d、腹部體征：胃型和胃蠕動波第七十九頁，共93頁。輔助檢查1.胃鏡檢查：胃內(nèi)大量食物和胃液2.X線鋇餐檢查：已明確幽門梗阻者避免此檢查第八十頁，共93頁。處理原則手術(shù)治療為主，解除梗阻，糾正代謝紊亂及營養(yǎng)不良手術(shù)：胃大部切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)加迷走N切斷術(shù)第八十一頁，共93頁。護(hù)理診斷1.體液不足：與禁食、嘔吐、胃腸減壓有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于肌體需要量與嘔吐有關(guān)第八十二頁，共93頁。

護(hù)理措施★1.維持體液平衡：靜脈輸液、密切觀察記錄出入液量2.提供營養(yǎng)支持：非完全梗阻給無渣半流質(zhì)，完全者禁食，手術(shù)前后輸注腸