妊娠期間合理用藥

妊娠期間合理用藥第1頁(yè)/共69頁(yè)妊娠期間合理用藥

（2011版）第2頁(yè)/共69頁(yè)妊娠期用藥問(wèn)題受到重視的原因1.化學(xué)合成藥物的不斷增加，有的藥物在妊娠期的使用已發(fā)現(xiàn)有致畸形作用。2.妊娠期用藥的情況普遍存在，知情/不知情/主動(dòng)/被動(dòng)。3.煙、酒、藥癮、放射對(duì)子代健康影響的認(rèn)識(shí)逐漸深化。4.妊娠期中藥的應(yīng)用也存在隱患。5.做過(guò)胸透、ct、鉬靶等x射線類檢查，最好三個(gè)月或半年后再懷孕，接受放射治療者半年內(nèi)別懷孕。在孕前三個(gè)月進(jìn)行x光照射，不但可造成胎兒畸形、流產(chǎn)、死胎等，還可能增加小兒10年后患癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第3頁(yè)/共69頁(yè)典型事例1.Thalidomide反應(yīng)停：鎮(zhèn)靜、催化劑50年代末在西德、英國(guó)等地開(kāi)始使用，孕婦為用藥對(duì)象之一。2.澳大利亞首先有一組報(bào)導(dǎo)，肢體縮短合并或完全缺失：德國(guó)：1959年報(bào)告1例1960年報(bào)告30例1961年報(bào)告154例第4頁(yè)/共69頁(yè)DiethylstilbestrolDES己烯雌酚、乙底酚50年代初在早期妊娠時(shí)曾以大量DES治療流產(chǎn)，量達(dá)1-300mg/日。1953年已有研究證明其無(wú)效性，60年代發(fā)現(xiàn)曾在早期妊娠時(shí)用DES的孕婦與其子代的女性在以后發(fā)生陰道腺病及陰道透明細(xì)胞癌（6-27）。1971年FDA禁止使用典型事例第5頁(yè)/共69頁(yè)人類畸形的原因（％）遺傳20染色體異常5環(huán)境因素10放射<1感染2-3（風(fēng)疹，巨型細(xì)胞病毒，弓形體等）

藥物及化學(xué)物質(zhì)4-5多因素/不明65（如先天性心臟畸形，神經(jīng)管畸形，面裂等）第6頁(yè)/共69頁(yè)妊娠期用藥婦女妊娠前6個(gè)月內(nèi)用藥15%妊娠第2-3個(gè)月用藥20%

妊娠期平均用藥3.8個(gè)處方（Heinonen等，1983）妊娠期曾用藥者3-10種75%（Qairk等，1986）第7頁(yè)/共69頁(yè)藥物對(duì)妊娠的影響表現(xiàn)為以下結(jié)果：1.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無(wú)”的影響，即自然流產(chǎn)或無(wú)影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會(huì)造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對(duì)胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。第8頁(yè)/共69頁(yè)藥物對(duì)胎兒毒性的判斷一、藥物經(jīng)胎盤至胚胎或胎兒的量

包括母親用藥量、胎盤、胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)影響，包括藥物的分子量、通透性、分布、代謝及排出。第9頁(yè)/共69頁(yè)藥物對(duì)胎兒毒性的判斷二、藥物暴露于胎兒的確切時(shí)間及長(zhǎng)度

1.受精后2-3周，孕卵著床前后，遵循“全”或“無(wú)”定律?！叭眹?yán)重影響，胚胎死亡，流產(chǎn)?！盁o(wú)”無(wú)影響或極少量細(xì)胞受損，其它細(xì)胞分裂代償。2.受精后3-8（停經(jīng)后5-10周）主要根據(jù)時(shí)間及各主要靶器官的影響，可以使特定器官發(fā)育停滯、異常此為“致畸形高度致敏期”。第10頁(yè)/共69頁(yè)藥物對(duì)胎兒毒性的判斷

3.受精第9周后對(duì)各器官的影響其它器官持續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育以及功能逐步完成,但神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)以及牙齒，尤以神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育為持續(xù)的，以第二次世界大戰(zhàn)的原子彈輻射損傷為例。第11頁(yè)/共69頁(yè)藥物對(duì)胎兒毒性的判斷三、受藥物暴露的時(shí)間暴露時(shí)間長(zhǎng)，受累器官多，程度嚴(yán)重四、親、胎兒、胎盤的生理狀態(tài)如母親發(fā)熱或營(yíng)養(yǎng)不良，可進(jìn)一步誘導(dǎo)對(duì)藥物損害的易感性五、母親胎兒的個(gè)體基本遺傳結(jié)構(gòu)的影響六、同時(shí)受其它化學(xué)藥物的影響

同相作用相加或逆向作用減弱，機(jī)理尚不明確，難以預(yù)測(cè)。第12頁(yè)/共69頁(yè)致畸物質(zhì)的定義當(dāng)胎兒暴露于某一種物質(zhì)下可造成胎兒永久性身體殘缺或功能損害，這種物質(zhì)稱為致畸物質(zhì)。第13頁(yè)/共69頁(yè)FDA妊娠期用藥對(duì)胎兒危險(xiǎn)度分類A

有人類為對(duì)照組證明對(duì)胎兒無(wú)危險(xiǎn)。屬此類者僅少數(shù)藥，例如多種維生素等。B

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無(wú)孕婦的對(duì)照組；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)胎兒中曾顯示有不利影響，但在人類對(duì)照組中無(wú)此作用。有幾種常用的藥物屬于此種，例如：青霉素類。第14頁(yè)/共69頁(yè)C

對(duì)動(dòng)物和人類無(wú)恰當(dāng)?shù)难芯?，或者?dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎兒不利，但對(duì)人類又無(wú)可利用的有價(jià)值數(shù)據(jù)。很多在妊娠期所用的藥物或處方屬于此類。D

已有證據(jù)證明該藥物對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，但在妊娠期是否用此藥應(yīng)權(quán)衡其利弊。例如：卡馬西平和本妥英FDA妊娠期用藥對(duì)胎兒危險(xiǎn)度分類第15頁(yè)/共69頁(yè)X

已證明妊娠期用此藥其危險(xiǎn)性明顯大于任何有利之處。例如：治療痤瘡異維甲酸，它可使胎兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、面部及心血管多種異常。FDA妊娠期用藥對(duì)胎兒危險(xiǎn)度分類第16頁(yè)/共69頁(yè)對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)致畸的評(píng)估問(wèn)題所用的藥量均遠(yuǎn)高于治療量。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的數(shù)量往往有限。不同動(dòng)物對(duì)藥物的反應(yīng)不同。（例如反應(yīng)停）動(dòng)物可發(fā)生致畸作用而人類則無(wú)。第17頁(yè)/共69頁(yè)懷疑或已證實(shí)對(duì)人類有致畸作用的藥用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類：（Angiotensin-convertingegzymeinhitors）酒精（Alcohol）氨基喋呤（Aminopterin）雄激素類（Androgens）白消安（Busulfan）治療慢粒白血病卡馬西平（Carbamazepine）鎮(zhèn)痛、治療三叉神經(jīng)痛第18頁(yè)/共69頁(yè)香豆素 (Coumarin)抗凝劑環(huán)磷酰胺 (Cyclophosphamide)丹哪唑 (Danazol)乙底酚 (Diethylstilbestrol)異維甲酸 (Isotretinoin)

治療嚴(yán)重皮膚痤瘡懷疑或已證實(shí)對(duì)人類有致畸作用的藥用第19頁(yè)/共69頁(yè)懷疑或已證實(shí)對(duì)人類有致畸作用的藥物鋰 （Lithium）抗精神病

一度用于治療風(fēng)濕病他巴唑（Methimazole）治療甲亢青霉胺 （Penicillamine）苯妥英 （Phenyltoin）第20頁(yè)/共69頁(yè)放射性碘 (Radioactiveiodine)四環(huán)素 (Tetracycline)三甲雙酮 (Trimethadione)

抗驚厥、鎮(zhèn)痛丙戊酸 (Valproicacid) 抗癲癇病懷疑或已證實(shí)對(duì)人類有致畸作用的藥物第21頁(yè)/共69頁(yè)妊娠期常用的抗生素藥物FDA分類抗菌素：青霉素族 Penicillins B頭孢菌素族 Cephalosporins B紅霉素 Erythromycin B (替代青霉素耐藥)甲硝唑 Metronidazole B呋喃妥英 Nitrofurantoin B

（泌尿道）

第22頁(yè)/共69頁(yè)磺胺類 Sulfanmides B四環(huán)素類 Tetracyclines D萬(wàn)古霉素 Vancomycin C甲氧芐氨嘧啶 Trimethoprin C (TMP)磺胺曾效劑妊娠期常用的抗生素藥物FDA分類第23頁(yè)/共69頁(yè)氨基糖甙類 AminoglycosidesC/D氟奎諾酮類 FluoroquinolonesC

環(huán)丙氟沙星 Ciprofloxacin (泌尿系統(tǒng)抗感染) 諾氟沙星 Norfloxacin (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有不可以回逆的骨損害) 奧氟沙星 Ofloxacin (一般考慮不用，除非耐藥菌株)妊娠期常用的抗生素藥物FDA分類第24頁(yè)/共69頁(yè)氨曲南 Aztreonam C (菌克單) (單環(huán)類抗菌素)泰能 Imipenem-cilastatinC(伊米配能)妊娠期常用的抗生素藥物FDA分類第25頁(yè)/共69頁(yè)妊娠期常用的抗生素藥物FDA分類抗真菌氟康唑 Fluconazole C伊曲康唑 Itraconazole C兩性霉素 Amphotericin B灰黃霉素 Griseofulvin D(治療皮膚、指甲、頭皮感染，有報(bào)告聯(lián)體雙胎，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)子代神經(jīng)系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)異常)第26頁(yè)/共69頁(yè)硝酸咪康唑(Miconazole)、克霉唑(Clotrimazole)和制霉菌素(Nysatin)均可在孕期作陰道局部用藥。

William’sObstetrics 20thEd,1997ObelJDetal,AmJObstetGynecol 1998178:203-211妊娠期常用的抗生素藥物FDA分類第27頁(yè)/共69頁(yè)妊娠期常用的抗生素藥物FDA分類抗病毒藥：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷 Acyclovir C

用于herpsvirus Varicella-zostervirus更昔洛韋 Granciclovir C第28頁(yè)/共69頁(yè)疊氮胸苷

B/C Zidovudine 抗HIV (Azidothymidine) Zalcitabine(ddc) 抗HIV Didanoxyinosine(ddI) 抗HIV Stavudine(dtt) 抗HIV奎寧 Quinine D妊娠期常用的抗生素藥物FDA分類第29頁(yè)/共69頁(yè)妊娠期常用的抗生素藥物FDA分類抗原蟲(chóng)及蠕蟲(chóng)類：氯喹 Chloroquine C林丹 Lindane C滅鼠藥抗蟲(chóng)滅 Pyrantel C甲苯吡咪 Mebendazole C

驅(qū)腸蟲(chóng)藥(鞭蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)、鉤蟲(chóng))第30頁(yè)/共69頁(yè)噻苯咪唑 Thiabendazole C

廣譜驅(qū)蟲(chóng)藥息瘧定 Pyrimethamine (乙氨嘧啶) 治瘧、弓形體 螺旋霉素 Spiramycin C

治療弓形體妊娠期常用的抗生素藥物FDA分類第31頁(yè)/共69頁(yè)退熱鎮(zhèn)痛藥阿斯匹林 Aspirin C對(duì)乙酰氨基酚Paracetamol撲熱息痛B萘普生 Naprixen孕晚期禁用B布洛酚 Ibuprofen B吲哚美辛 Indomethacin消炎痛D第32頁(yè)/共69頁(yè)妊娠期常用的心血管藥物FDA分類地高辛 Digoxin C心衰常用藥奎尼丁 Quinidine C室上心動(dòng)過(guò)速

室性心律不齊Β－腎上腺素能阻滯劑 C （－blockers）心得安 Propranolol室上心動(dòng)過(guò)速 慢性高血壓第33頁(yè)/共69頁(yè)局麻藥（用于抗心律失常） B/C

利多卡因 lidocaine

妥卡因 Tocainide抗心律失常 普魯卡因酰胺 Procainamide妊娠期常用的心血管藥物FDA分類第34頁(yè)/共69頁(yè)鈣通道拮抗劑 C CailciumChannelAntagonists

硝苯吡啶 Nifedipine

（心痛定）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 戊脈安 Verapamil

(異博定)妊娠期常用的心血管藥物FDA分類第35頁(yè)/共69頁(yè)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類 C/D (Angiotensin-convertingenzymeinhibitors)

巰甲丙脯酸Captopil 有致畸（主要腎）（開(kāi)博通） 妊娠期禁用抗高血壓藥 甲基多巴 Methyldopa C

肼苯達(dá)嗪 Hydralazine C

用于PIH妊娠期常用的心血管藥物FDA分類第36頁(yè)/共69頁(yè)妊娠期常用的利尿藥劑FDA分類噻嗪類 Thiazides C氯噻嗪 Chlorothiazide C(克尿塞)雙氫氯噻嗪 HydrochlothiazideC(雙氫克尿塞)速尿 Furosemide C利尿酸 Ethacrvnicacid C乙酰酸胺 Acetazolamide D (動(dòng)物以及人類早孕時(shí)均有致畸報(bào)告)第37頁(yè)/共69頁(yè)妊娠期常用的抗凝劑FDA分類肝素 Heparin常規(guī)用的 C分子量4000-30000 不通過(guò)胎盤低分子 B分子量4000-6000 不通過(guò)胎盤第38頁(yè)/共69頁(yè)香豆素類 Coumarin D

華法令（Warfarin）對(duì)胎兒不良作用 (首三個(gè)月，15-25％) 鼻不發(fā)育 骨骼點(diǎn)采樣變化 腦積水、小頭畸形 生長(zhǎng)遲緩、發(fā)育遲緩鏈激酶 Streptokinase C尿激酶 Urokinase B妊娠期常用的抗凝劑FDA分類第39頁(yè)/共69頁(yè)抗癲癇藥物KeIIy（1984）綜合13個(gè)報(bào)告750，000次妊娠中:合并癲癇者，畸形率為70‰無(wú)癲癇者，畸形率為30‰癲癇本身可增加畸形率抗癲癇藥物亦可增加畸形率第40頁(yè)/共69頁(yè)導(dǎo)致致畸原理與葉酸缺乏有關(guān)抗癲癇藥物阻止葉酸代謝服用：苯妥英Phenyltoin苯比妥Phenobarbital常伴有葉酸撲癇酮Primidone缺乏卡馬西平Carbamazepine（Donaldson,1989）

丙戊酸Valproicacid第41頁(yè)/共69頁(yè)已有很多報(bào)告癲癇患者在妊娠前，葉酸水平下降，服用葉酸后，葉酸水平上升。妊娠后致畸率下降（動(dòng)物及人）。英國(guó)亦有補(bǔ)充葉酸4mg/日，可降低畸形率的報(bào)告。第42頁(yè)/共69頁(yè)用藥時(shí)間問(wèn)題在早期妊娠時(shí)用藥致畸率升高在中、晚期妊娠時(shí)用藥與無(wú)癲癇者相同（Annegers等，1978）多種藥物聯(lián)合治療增加致畸約為1.6-4,2倍（Hauser等，1990）第43頁(yè)/共69頁(yè)日本的協(xié)作研究：未用藥者1.9％用二種藥者5.5％用三種藥者11％用四種藥者23％第44頁(yè)/共69頁(yè)抗癲癇藥對(duì)癲癇患者所致的畸形大畸形小畸形先天性心臟病智力低下口－面裂面部器官距離過(guò)遠(yuǎn)神經(jīng)管缺陷（指）發(fā)育不良小頭第45頁(yè)/共69頁(yè)治療精神藥物包括：鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神藥、第46頁(yè)/共69頁(yè)

苯并二氮卓類

對(duì)輕度焦慮狀態(tài)者、對(duì)衰弱、焦慮、處于有攻擊狀態(tài)者給藥：包括安定是否致畸，尚有爭(zhēng)論（裂顎、肢體異常） （Briggs,1994）三唑安定（Aiprazolam）高效抗驚恐藥，有少數(shù)致畸報(bào)告，早孕時(shí)400例中4.7％畸形（St.Clair,1992）第47頁(yè)/共69頁(yè)苯并二氮卓類三唑安定AlprazolumD（阿普唑侖）氯硝安定ClonazepamC氯羥去甲安定LorazepamC安定DiazepamD利眠寧ChlodiazepoxideD（氯氮卓）去甲羥安定OxazepamC第48頁(yè)/共69頁(yè)三環(huán)類抗抑郁劑抗抑郁藥中三環(huán)類抗抑郁藥為常用藥物，有致畸報(bào)告。特別是在早孕時(shí)用藥，大數(shù)量調(diào)查5－9周為高發(fā)時(shí)間（Rowe）。該類藥尚可發(fā)生直立性低血癥，嚴(yán)重時(shí)影響子宮胎盤血流。第49頁(yè)/共69頁(yè)三環(huán)類抗抑郁劑阿米替林AmitriptylineD氯哌氧AmoxapineD氯丙咪嗪ClomipramineD多慮平DoxepinC去甲咪嗪DesipramineC丙咪嗪ImipramineD去甲替林NortriptylineD第50頁(yè)/共69頁(yè)

抗精神病藥物氯丙嗪ChlorpromazineC甲硫噠嗪ThioridazineC氯氮平ClozapineB美索噠嗪MesoridazineC克塞平LoxapineC羥派氯丙嗪PerphenazineC（奮乃靜）氨砜噻噸ThiothixeneC第51頁(yè)/共69頁(yè)三氟丙嗪TrifluperazineC氟哌啶醇HaloperidolC氟奮乃靜FluphenazineC抗精神病藥物第52頁(yè)/共69頁(yè)抗腫瘤藥物環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）有致畸作用：指、趾無(wú)或發(fā)育不良，裂顎、無(wú)肛等氨基喋呤（Aminopterin）有致畸作用：身材短、顱縫早閉、顱蓋延遲發(fā)育、腦積水、小頷、眼距過(guò)寬氨甲喋呤（MTX）同上第53頁(yè)/共69頁(yè)違禁藥物美國(guó)婦產(chǎn)科大學(xué)協(xié)會(huì)估計(jì)至少10％孕婦中應(yīng)用違禁藥物及某些有害物質(zhì)。715例孕婦篩查中有15％孕婦尿中有酒精、鴉片、可卡因、大麻等。如此估計(jì)則有350,000－700,000嬰兒受違禁藥物影響。第54頁(yè)/共69頁(yè)酒精（Alcohol）在美國(guó)有70%婦女飲酒，妊娠期1.4%飲酒:(Little,1989)中等度酒精成癮每日約含純酒精2-3兩胎兒酒精綜合癥常出現(xiàn)在飲酒3兩/日者， 發(fā)生率自1:10,000(1979) 迄今已上升至6:10,000胎兒酒精綜合癥：先天性畸形、腦、心臟、脊柱缺陷、頭面部異常、人中發(fā)育不良或缺陷如；鼻梁平坦、上唇厚、小頷、小眼、短鼻第55頁(yè)/共69頁(yè)

在日飲超過(guò)2-4次者，在新生兒中出現(xiàn)輕度異常、中度生長(zhǎng)缺陷、輕度智力發(fā)育不全。 日飲≥7次者，可有腦損害－腦室出血、腦白質(zhì)損害增多 （Holzman等，1995）。 哺乳類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，證實(shí)為給以相當(dāng)于人4兩/日以上純酒精，可導(dǎo)致子代死亡或面部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。酒精（Alcohol）第56頁(yè)/共69頁(yè)煙草

已證明孕期吸煙對(duì)胎兒影響有量效關(guān)系（Stillman等，1986）吸煙量增加，流產(chǎn)、低體重兒、圍產(chǎn)兒死亡、胎盤早期剝離發(fā)生率增加。但對(duì)煙草的研究中并未顯示胎兒大畸形率增加。第57頁(yè)/共69頁(yè)大麻（Marijuana）

實(shí)驗(yàn)證明大劑量時(shí)致畸，但人類中尚未見(jiàn)報(bào)導(dǎo)。苯丙胺（Amphetamines）

擬交感神經(jīng)作用藥物，用以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，處理發(fā)作性睡眠。在大數(shù)量的使用者與對(duì)照組間未發(fā)現(xiàn)致畸率增加。 （Hennonen等，1983）煙草第58頁(yè)/共69頁(yè)去甲麻黃堿（Methamphetamines）

未發(fā)現(xiàn)致畸率增加 Little等，1988 但I(xiàn)UGR發(fā)生率增加Ramin等，1992可卡因（Cocaine）

對(duì)母親－胎盤早期剝離增加4倍 （Shiono等，1995） 對(duì)子代－節(jié)段性小腸閉鎖、肢體缺陷、腦畸形、室管膜下即腦室周圍囊腫。煙草第59頁(yè)/共69頁(yè)海洛因（Heroin）

其子代致畸率升高意見(jiàn)不完全相同，有不升高或略有升高，但有生長(zhǎng)遲緩、周產(chǎn)兒死亡率升高。美沙酮（Methadone）

用以戒斷海洛因，胎兒畸形率并未升高但以上兩者的新生兒成癮現(xiàn)象明顯，尤以后者為最。煙草第60頁(yè)/共69頁(yè)麻醉藥硫噴妥鈉 （Thiopental）

畸形率并未增加吸入性麻醉 氧化亞氮 Nitrousoxide

孕四