腹瀉病因、分類、臨床表現(xiàn)與問診要點

正常排便次數(shù)：一般每日一次個別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

第一頁，共43頁。腹瀉排便次數(shù)：增加≥3次/日性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日第二頁，共43頁。腸內(nèi)水平衡24小時進入小腸的液體和電解質(zhì):食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L第三頁，共43頁。腸內(nèi)水平衡分泌>吸收吸收分泌第四頁，共43頁。腹瀉產(chǎn)生的因素吸收分泌胃腸運動第五頁，共43頁。分類病因：病毒性、細菌性、腫瘤性、過敏性、中毒性等病程：急性、慢性性狀：血性、膿性、水樣等發(fā)病機制：第六頁，共43頁。發(fā)生機制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動力性腹瀉滲出性腹瀉第七頁，共43頁。分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細胞和主細胞腸道分泌----黏膜隱窩細胞腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細胞分泌>吸收分泌性腹瀉分泌;吸收第八頁，共43頁。分泌性腹瀉如霍亂弧菌：霍亂弧菌毒素與黏膜細胞受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度cAMP對電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。第九頁，共43頁。分泌性腹瀉藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉甲狀腺制劑、前列腺素類等毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、血清素、降鈣素等先天性：先天性氯瀉第十頁，共43頁。分泌性腹瀉胰性霍亂：VIP瘤，Verner-Morrison綜合征或WDHA（waterydiarrhea,hypokalemia,achlorhydria)綜合征。臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴重低鉀血癥和酸中毒；低/無胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。第十一頁，共43頁。分泌性腹瀉特點：腸黏膜組織學(xué)基本正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多禁食不減少或加重腹瀉第十二頁，共43頁。滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運動而致腹瀉吸收<分泌：吸收；分泌第十三頁，共43頁。滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等獲得性缺少水解酶：麩質(zhì)過敏性腸病等第十四頁，共43頁。滲透性腹瀉先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉。第十五頁，共43頁。滲透性腹瀉特點禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物第十六頁，共43頁。吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收<分泌;吸收分泌第十七頁，共43頁。吸收不良性腹瀉特點禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成第十八頁，共43頁。動力性性腹瀉腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間少，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲亢等腸動力增加動力性腹瀉第十九頁，共43頁。動力性性腹瀉特點糞便稀爛或水樣，無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛第二十頁，共43頁。滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。第二十一頁，共43頁。病因急性腹瀉慢性腹瀉持續(xù)時間>=兩個月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉第二十二頁，共43頁。急性腹瀉腸道疾?。河刹《尽⒓毦?、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結(jié)腸炎等。醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起第二十三頁，共43頁。急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉第二十四頁，共43頁。慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病胃部疾?。何s性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤胰腺疾?。郝砸认傺?、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除肝膽疾?。焊斡不?、慢性膽囊炎與膽石癥第二十五頁，共43頁。慢性腹瀉全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病：甲亢、胃泌素瘤、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎第二十六頁，共43頁。臨床表現(xiàn)起病及病程腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)腹瀉與腹痛關(guān)系化驗檢查X線及結(jié)腸鏡檢查第二十七頁，共43頁。臨床表現(xiàn)起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤第二十八頁，共43頁。臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性腹瀉大便次數(shù)可達10次以上，糞便量多而?。蝗缂毦腥?，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。第二十九頁，共43頁。臨床表現(xiàn)慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分常為IBS。第三十頁，共43頁。臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。第三十一頁，共43頁。臨床表現(xiàn)化驗檢查盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，觀察大便是否有紅、白細胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等。糞便的細菌培養(yǎng)對確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲病者應(yīng)作糞便孵化試驗，疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測定。（糞涂片用蘇丹3染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡單的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上為陽性。第三十二頁，共43頁。臨床表現(xiàn)X線及結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查對結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它可直接觀察病變性質(zhì)并可作活檢。長期腹瀉將導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至發(fā)生營養(yǎng)不良性水腫。第三十三頁，共43頁。伴隨癥狀發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹或皮下出血關(guān)節(jié)痛或腫脹腹部包塊重度失水第三十四頁，共43頁。伴隨癥狀發(fā)熱常見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。第三十五頁，共43頁。伴隨癥狀里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。消瘦胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合癥。第三十六頁，共43頁。伴隨癥狀皮疹或皮下出血敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎、Whipple病。第三十七頁，共43頁。伴隨癥狀包塊胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。重度失水見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細菌性食物中毒、尿毒癥。第三十八頁，共43頁。問診要點腹瀉的起病大便的形狀及臭味腹瀉伴隨癥狀同食者群集發(fā)病的歷史腹瀉加重、緩解的因素病后一般情況變化第三十九頁，共43頁。思考題舉例說明腹瀉的發(fā)生機制腹瀉按發(fā)生機制分類的特點名詞解釋：腹瀉；慢性腹瀉第四十頁，共43頁。diarrheaPassageofabnormallyliquidorunformedstoolsatanincrease