急診外科學(xué)-胸部外傷

第一節(jié)概述易發(fā)生呼吸、循環(huán)功能障礙三大原因1）交通事故2）工傷3）治安事件第一頁，共32頁。胸部創(chuàng)傷的病理生理變化疼痛失血肺與縱隔受壓胸腔負(fù)壓受損肺創(chuàng)傷氣道阻塞膈肌破裂縱隔和心臟損傷第二頁，共32頁。胸部創(chuàng)傷的處理原則及早糾正呼吸循環(huán)功能紊亂V呼吸道通暢、通氣、給氧I補(bǔ)液、輸血擴(kuò)容抗休克P監(jiān)護(hù)、維護(hù)心功能及心臟復(fù)蘇C控制出血O剖胸探查手術(shù)第三頁，共32頁。第二節(jié)胸壁骨折肋骨骨折

1.原因

a．直接暴力

b.

間接暴力

c.

病理性骨折

2.病理：1-3肋由于得到肌肉和肩胛骨的保護(hù)，不易骨折，若有骨折發(fā)生，說明受到的外力較大，對(duì)于內(nèi)臟的損傷也較為嚴(yán)重。

11，12肋是游離肋，對(duì)外力的作用有一定的緩沖，亦不易骨折。4-10肋自身較長(zhǎng)且前后固定易發(fā)生骨折。

第四頁，共32頁。胸壁骨折連枷胸受累胸壁不穩(wěn)定—胸壁軟化稱為胸壁浮動(dòng)傷反常呼吸縱隔撲動(dòng)第五頁，共32頁。

臨床表現(xiàn):以胸痛為主,有壓痛.

呼吸困難,淺快。由于疼痛/支氣管堵塞/肺水腫,淤血,出血/軟化胸壁,反常呼吸運(yùn)動(dòng)等因素影響了通氣換氣而出現(xiàn)癥狀第六頁，共32頁。

體檢發(fā)現(xiàn)：胸壁挫裂傷,胸廓畸形,反常呼吸運(yùn)動(dòng),壓痛,骨摩擦音。診斷:

根據(jù)病史,結(jié)合臨床表現(xiàn),可作出初步診斷.

主要通過x-ray透視\照片\CT掃描明確診斷，但肋軟骨骨折x-ray不能顯示。第七頁，共32頁。治療:

A)閉合性單處肋骨骨折,骨折移位較少,多自行愈合.治療重點(diǎn)是止痛\固定\防止并發(fā)癥.

膠布固定法:用一寸寬膠布,超越傷側(cè)前后正中線,自下而上,疊瓦狀(重疊

1/3),呼氣末屏氣粘貼.

第八頁，共32頁。治療:B)

多根多處肋骨骨折,采用加壓包扎.消除反常呼吸運(yùn)動(dòng),

協(xié)助咯痰,清除呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢,必要時(shí)行氣管鏡吸痰或氣管切開,確保吸氧/吸痰/及輔助呼吸.第九頁，共32頁。胸骨骨折常見于胸骨體上段或柄體交界處易合并心臟大血管損傷死亡率5-15%主要因?yàn)樾貎?nèi)臟器或其他部位的合并傷第十頁，共32頁。第三節(jié)創(chuàng)傷性氣胸、血胸各種原因引起的胸膜腔積氣、積血。原因：穿透?jìng)]合傷醫(yī)源性第十一頁，共32頁。閉合性氣胸來源：多鈍性傷-肺破裂。量：30%以下少量,中量，50%以上大量表現(xiàn):胸悶、氣急體征：氣管健側(cè)移位傷側(cè)胸廓飽滿叩診鼓音聽診呼吸音減弱或消失。診斷：X-ray胸片第十二頁，共32頁。閉合性氣胸第十三頁，共32頁。閉合性氣胸治療1.癥狀輕微或無癥狀的少量氣胸，不需排氣；2.中量氣胸應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流，及時(shí)緩解癥狀，加速肺的復(fù)張。第十四頁，共32頁。張力性氣胸1.常見于肺裂傷、支氣管損傷或穿透?jìng)?.單向活瓣-傷側(cè)胸膜腔壓力不斷增高-超過大氣壓-張力性氣胸3.呼吸障礙通氣/血流失調(diào)循環(huán)障礙縱隔移位--心包外心臟壓塞第十五頁，共32頁。張力性氣胸體征：嚴(yán)重呼吸困難、紫紺，傷側(cè)胸部叩診高度鼓音聽診呼吸音消失。脈搏細(xì)弱、血壓下降。X-ray胸片緊急處理：胸腔排氣減壓無好轉(zhuǎn)追查原因第十六頁，共32頁。開放性氣胸1.多由于胸壁缺損2.縱隔擺動(dòng)呼吸障礙通氣/血流失調(diào)循環(huán)障礙3.治療：變開放為閉合性；胸腔排氣減壓；抗感染；抗休克；疑有內(nèi)臟損傷或進(jìn)行性出血，需開胸探查。第十七頁，共32頁。創(chuàng)傷性血胸來源：1)

肺組織損傷出血,因壓力低,

可自行停止。2)

肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血.量大需手術(shù)。3)心臟大血管破裂,量大而急,多在短期內(nèi)死亡。積血壓迫肺組織,不僅有失血征象,

并影響呼吸循環(huán)功能.血液中營養(yǎng)豐富,易并發(fā)感染,形成膿胸。第十八頁，共32頁。創(chuàng)傷性血胸臨床表現(xiàn):

根據(jù)出血量/出血速度/患者體質(zhì)而不同.

小量出血(500毫升以下),無明顯癥狀.x-ray

示肋膈竇消失.中等量以上出血,有失血性休克表現(xiàn).查體/x-ray示胸腔積液體征.診斷性穿刺抽出不凝血,可助診.第十九頁，共32頁。創(chuàng)傷性血胸進(jìn)行性出血的判斷:

1)輸血補(bǔ)液,血壓難以維持正常水平.

2)

胸腔引流出的血液很快凝固.3)

血紅蛋白/紅細(xì)胞記數(shù)/紅細(xì)胞壓積反復(fù)測(cè)定,

持續(xù)下降.

4)

閉式引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過200毫升.

/24小時(shí)超過1000毫升.5)反復(fù)x-ray檢查,積液陰影增大.

第二十頁，共32頁。創(chuàng)傷性血胸治療:1)

非進(jìn)行性血胸,小量出血可自行吸收.

量多者,穿刺抽血,并預(yù)防感染.

2)進(jìn)行性血胸,給予輸血補(bǔ)液抗休克,積極準(zhǔn)備剖胸探察止血.

3)凝固性血胸,盡早剖胸清除積血和,以防感染或機(jī)化.

機(jī)化血塊盡早剖胸清除和纖維組織剝除.

4)并感染,按膿胸處理.第二十一頁，共32頁。第四節(jié)肺創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性窒息1.肺挫傷：主要病理改變：肺泡和毛細(xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出間質(zhì)性肺水腫。2.臨床表現(xiàn)：輕度：胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰重度：呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過速和血壓下降。第二十二頁，共32頁。肺挫傷：3.輔助檢查：X線：斑點(diǎn)狀、斑片狀、彌漫性或局部斑片融合浸潤(rùn)陰影。CT診斷率高。4.診斷：主要依靠影像學(xué)和伴有氧合障礙。5.治療：輕度無需特殊處理；重度維護(hù)呼吸、循環(huán)功能及處理合并癥。第二十三頁，共32頁。肺裂傷：多為銳性傷，嚴(yán)重的閉合性損傷亦可造成。常伴有不同程度的氣胸或血?dú)庑亍?yán)重肺裂傷可伴有咯血。治療：主要以胸腔閉式引流為主；如持續(xù)大量漏氣而肺不能復(fù)張或進(jìn)行性血胸需剖胸探查。第二十四頁，共32頁。肺爆震傷爆炸時(shí)產(chǎn)生的高壓波沖擊胸部造成。臨床特點(diǎn)：多處損傷；外輕內(nèi)重；發(fā)展迅速。病理：主要是肺泡破裂和肺泡內(nèi)出血，其次肺水腫和氣腫，有時(shí)伴肺破裂。臨床表現(xiàn)、治療。第二十五頁，共32頁。創(chuàng)傷性窒息閉合性胸部損傷中較為少見的綜合征。又稱為：外傷性紫紺擠壓傷紫紺綜合征表現(xiàn)為上半身的皮膚、粘膜點(diǎn)狀出血或紫紅色浮腫。有時(shí)引起失明、顱內(nèi)出血。多不引起嚴(yán)重后果；預(yù)后取決于合并損傷的嚴(yán)重程度。第二十六頁，共32頁。氣管、支氣管損傷病因：穿透?jìng)蜮g性傷，偶為醫(yī)源性臨床表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、輕度咳血、頸部皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸或張力性氣胸、血胸等。診斷：X-ray：典型征象頸部皮下及縱隔氣腫和“肺墜落征”支氣管鏡檢查有確診和定位價(jià)值。第二十七頁，共32頁。

治療：1.早期處理：保持呼吸通暢，清除血性痰和分泌物。a張力性氣胸胸腔閉式引流后無改善或加重。B復(fù)蘇時(shí)氣管插管正壓通氣后氣胸加重C胸腔閉式引流持續(xù)大量漏氣2延期處理第二十八頁，共32頁。胸腹聯(lián)合傷即穿透?jìng)蜮g性傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂。不伴膈肌破裂則互稱為合并傷。穿透?jìng)馗孤?lián)合傷閉合性膈肌破裂第二十九頁，共32頁。

穿透?jìng)馗孤?lián)合傷第四肋骨以下胸部穿透?jìng)赡馨l(fā)生診斷：傷口探查X-ray