房顫合并腦梗塞的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

房顫合并腦梗塞的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2疾病簡(jiǎn)介心房顫動(dòng)（atrialfibrillation,AF）簡(jiǎn)稱房顫，是一種常見的心律失常。許多心臟病都可以引起房顫，比如冠心病、風(fēng)心病、心肌炎以及心衰等，病人主要表現(xiàn)為心慌、頭暈、氣短等。2023/3/293房顫的分類初發(fā)房顫首次發(fā)現(xiàn)，具體時(shí)間不明確陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間一般<48h持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7天長(zhǎng)期持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間超過1年永久性房顫復(fù)律失敗或單純應(yīng)用藥物不能維持竇性心律2023/3/294房顫的治療策略控制室率維持節(jié)律預(yù)防血栓藥物性非藥物性Ca2+通道阻滯劑

β-受體阻滯劑

胺碘酮

洋地黃抗凝藥物抗血小板藥物肝素類藥物氟卡胺普羅帕酮胺碘酮索他洛爾射頻消融（RFCA）2023/3/295病例分析患者，男性，75歲，因“頭暈、頭痛1天，伴惡心、嘔吐”入院。病史：患者于5年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)210／120mmHg，長(zhǎng)期服用硝苯地平、復(fù)方降壓片等藥物治療。2個(gè)月前因胸悶氣促，在某市醫(yī)院心電圖檢查發(fā)現(xiàn)快速房顫，心臟彩超示：1.全心增大，2.室間隔與左室后壁增厚，3.主動(dòng)脈瓣鈣化并關(guān)閉不全(中度)，4.EF40％。診斷為高血壓心臟病，高血壓病3級(jí)(極高危)，心房纖顫，心功能2級(jí)，給予降壓、強(qiáng)心、利尿等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。2023/3/296吸煙史30余年，2包／d，無嗜酒史。父母已故，均患有腦梗塞病史。入院查體：體溫36.5℃、呼吸21次／min、血壓160／100mmHg。輔助檢查：血常規(guī)、心肌酶、電解質(zhì)、肝功能無異常；心電圖示：心房纖顫，心率115次／min。頭部CT提示：右枕葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)有片狀低密度影。入院診斷：

1.腦梗塞

2.高血壓心臟病

2.1

心房纖顫

2.2心功能2級(jí)，3.高血壓病3級(jí)(極高危)2023/3/297房顫合并腦梗塞血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。非瓣膜性心臟病合并房顫，發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)較無房顫者高5～7倍。國外報(bào)告臨床上10％～20％的腦卒中發(fā)生于房顫的患者?！拘姆款潉?dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)】房顫患者2023/3/298房顫患者的心臟內(nèi)容易形成血栓，而房顫又容易使血栓脫落。脫落的血栓隨血管運(yùn)行到腦部，容易引起腦梗塞。房顫患者為何容易

引起腦梗塞?2023/3/299藥物治療方案抗凝治療：

華法林2.5mgqd

后減量為1.25mgqd控制心率：胺碘酮600mgqd

琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqd

降壓治療：苯磺酸氨氯地平5mgqd改善循環(huán)治療：疏血通注射液6mlqd

銀杏達(dá)莫注射液50mlqd穩(wěn)定斑塊治療：辛伐他汀20mgqd后調(diào)整為阿托伐他汀鈣10mgqd營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞：胞磷膽堿注射液0.5gqd2023/3/2910藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

1.心率監(jiān)測(cè)：

此患者為持續(xù)性房顫，治療策略為控制心室率和抗凝治療。根據(jù)《心房顫動(dòng)診療的中國專家共識(shí)》中的心室率控制目標(biāo)，該患者治療的目標(biāo)值為：

靜息狀態(tài)時(shí)的心室率控制在60～80次／min運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的心室率控制在90～110次／min

此患者有器質(zhì)性心臟病和心功能不全，所以首選胺碘酮,其能延長(zhǎng)房室結(jié)、心房和心室肌纖維的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，并減慢傳導(dǎo)，還有擴(kuò)冠和降低心肌耗氧量的作用。美托洛爾阻滯β受體，抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，主要用于控制患者運(yùn)動(dòng)等交感神經(jīng)激活狀態(tài)時(shí)的心室率。經(jīng)監(jiān)測(cè)，患者的靜息心率在60—80次／min，快步走與爬3層樓后心率在100次/min左右，心室率控制較好。2023/3/2911藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

2.抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：

根據(jù)《心房顫動(dòng)診療的中國專家共識(shí)》中的CHADS2危險(xiǎn)因素評(píng)估，即非瓣膜性房顫患者卒中一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，此患者CHADS2評(píng)分為4分，需要使用華法林抗凝以預(yù)防發(fā)生卒中危險(xiǎn)，華法林使用需監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，調(diào)整用藥劑量使INR控制在2.0～3.0之間。由于華法林藥理作用受多種藥物、食物與CYP2C9基因多態(tài)性的影響，有潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)使用華法林的患者要加強(qiáng)INR監(jiān)測(cè)。此患者用藥前INR1.32，開始服用華法林2.5mg，qd，4天后INR1.95，8天后INR2.65且患者自訴近兩日牙齦出血，經(jīng)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性判斷，為華法林不良反應(yīng)。分析患者目前狀況，雖然INR控制在目標(biāo)值范圍之內(nèi)，但是患者為高齡，出血幾率增加，可將INR控制在2.0左右，將華法林減至1.25mg，qd。華法林是由S-華法林與R-華法林組成的消旋體，S-華法林抗凝作用較R-華法林強(qiáng)5倍，S-華法林主要由CYP3A4代謝?；颊咚眯练ニ?duì)CYP3A4代謝有抑制作用，辛伐他汀與華法林合用時(shí)可使華法林代謝減慢，抗凝作用增強(qiáng)。所以盡量避免聯(lián)合使用，可換用阿托伐他汀鈣。經(jīng)調(diào)整后，測(cè)定INR2.0，在目標(biāo)范圍內(nèi)，患者牙齦不再出血。2023/3/2912藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

3.血壓監(jiān)測(cè)：該患者心血管疾病的危險(xiǎn)因素有：75歲；吸煙；有腦梗塞家族史。另外，該患者有靶器官損害：超聲心動(dòng)圖提示室間隔與左室后壁增厚，故患者血壓需降至130