急性肺栓塞診斷與治療指南解讀第三部分

急性期治療1、血液動(dòng)力學(xué)與呼吸支持

首要死亡原因：急性右心衰及其導(dǎo)致的心排量不足；積極擴(kuò)容？（惡化右心功能）

指針擴(kuò)容：心臟指數(shù)低及血壓正常；怎么擴(kuò)容：500ml液體沖擊，有助于增加心排量；第一頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療1、血液動(dòng)力學(xué)與呼吸支持

再灌注治療的同時(shí)通常需血管活性藥物；去甲腎上腺素（正性肌力、升體循環(huán)壓、改善冠灌）；

多巴胺或多巴酚丁胺（心指數(shù)低、血壓正常有益）；腎上腺素（前兩者的特點(diǎn)，可能有益）；第二頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療1、血液動(dòng)力學(xué)與呼吸支持

血管擴(kuò)張劑（缺乏特異性）；一氧化氮（改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換）；

左西孟旦（擴(kuò)張肺動(dòng)脈、增加右心室收縮力）；第三頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療1、血液動(dòng)力學(xué)與呼吸支持

改善缺氧；

胸腔內(nèi)壓增加（回心血量）；呼氣末正壓慎用；

低潮氣量（約6mL/kg去脂體重）；

平臺(tái)壓<30cmH2O。第四頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療2、抗凝

預(yù)防早期死亡；

預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。第五頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療2、抗凝：腸外抗凝

低分子肝素：初始抗凝優(yōu)選，大出血及HIT；

磺達(dá)肝癸鈉：同上；

肝素：擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者；優(yōu)點(diǎn)起效快，半衰期短，能被魚(yú)精蛋白中和。第六頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療2、抗凝：腸外抗凝

低分子量肝素和普通肝素主要依賴(lài)抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。第七頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療2、抗凝：普通肝素

劑量：2000～5000IU或80IU/kg靜注，以18IU/kg/h；

監(jiān)測(cè)：APTT1次/4～6h；穩(wěn)定后1次/日；血小板計(jì)數(shù)；

目標(biāo)值：APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍；

停用：血小板降低超過(guò)50%或小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素；

調(diào)整：見(jiàn)下表。第八頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療2、抗凝：普通肝素調(diào)整APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜脈注射80IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常對(duì)照值)靜脈注射40IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對(duì)照值)無(wú)需調(diào)整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對(duì)照值)靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/h第九頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療2、抗凝：低分子量肝素

劑量：按照體重給藥；

監(jiān)測(cè)：抗Xa因子活性；第十頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療2、抗凝：口服抗凝藥

盡早給藥：同日給予；

維生素K拮抗劑（VKA）；

非維生素K拮抗劑：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班；

華法林為最常用。第十一頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療2、抗凝：華法林

作用機(jī)理：抑制凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成；

什么時(shí)候用？盡早聯(lián)用；

怎么聯(lián)用？聯(lián)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上；劑量怎么用？初始劑量為1～3mg，如老年、肝受損、慢性心衰和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可降低

。第十二頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療2、抗凝：華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2013年第十三頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療2、抗凝：華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2013年？第十四頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療2、抗凝：非維生素K拮抗劑

達(dá)比加群：是直接凝血酶抑制劑，大出血事件減少；

利伐沙班：為直接X(jué)a因子抑制劑，無(wú)需聯(lián)用；

阿哌沙班：是直接X(jué)a因子抑制劑，無(wú)需聯(lián)用；

依度沙班：是直接X(jué)a因子抑制劑，大出血事件減少。

研究結(jié)果提示NOACs治療VTE的的療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案，且更安全。

第十五頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療

3、溶栓治療：作用機(jī)理

將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；

干擾凝血功能；

干擾纖維蛋白的聚合。第十六頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療

3、溶栓治療：生理作用

快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。第十七頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療

3、溶栓治療：藥物、劑量及用法

尿激酶(UK)：20000IU/kg/2h靜脈滴注；

重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg。第十八頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療

3、溶栓治療：絕對(duì)禁忌癥

出血性卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；

近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；1個(gè)月內(nèi)消化道出血；

已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。中樞神經(jīng)第十九頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療

3、溶栓治療：相對(duì)禁忌癥6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)作；口服抗凝藥應(yīng)用；妊娠，或分娩后1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；侵入性操作深靜脈穿刺近期曾行心肺復(fù)蘇；難于控制的高血壓(收縮壓>180mmHg)；第二十頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療

3、溶栓治療：相對(duì)禁忌癥

嚴(yán)重肝功能不全；

感染性心內(nèi)膜炎；

活動(dòng)性潰瘍。

對(duì)于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療3、溶栓治療：溶栓時(shí)間窗

三重氧供：肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣；

肺梗死的發(fā)生率低，溶栓時(shí)間窗大；

盡早疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低肺高壓；

急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療3、溶栓治療：溶栓注意事項(xiàng)

溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)狻⒊曅膭?dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線(xiàn)資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效；

備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)；

使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)用普通肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過(guò)程中可繼續(xù)應(yīng)用。第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療3、溶栓治療：溶栓注意事項(xiàng)使用rt-PA溶栓時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則在第二小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50mg。在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓坏诙捻?yè)，共38頁(yè)。急性期治療3、溶栓治療：溶栓注意事項(xiàng)肝素給予溶栓結(jié)束后，每2～4h測(cè)APTT，低于基線(xiàn)值的2倍(或<80秒)時(shí)，開(kāi)始抗凝治療。由于出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦溶栓治療后的數(shù)小時(shí)繼續(xù)給予普通肝素，然后切換成低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。溶栓開(kāi)始前已接受低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，則普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12小時(shí)（每天2次給藥），或最近一劑低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉注射后24小時(shí)（每天1次給藥）。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療4、外科血栓清除術(shù)

血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療5、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療

可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療6、靜脈濾器

不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器；

在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入；

永久性下腔靜脈濾器：長(zhǎng)期留置并發(fā)癥常見(jiàn)；非永久性下腔靜脈濾器：一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出。第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療7、早期出院和家庭治療

低PESI分級(jí)（I級(jí)或Ⅱ級(jí)）；NT-proBNP水平<500pg/mL；

隨訪。第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療總的治療策略普通肝素低分子肝素第三十頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療（三）抗凝治療時(shí)程（因人而異）

誘發(fā)型PE：暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)。如果暫時(shí)性危險(xiǎn)因素已經(jīng)去除，推薦口服抗凝治療3個(gè)月。第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療（三）抗凝治療時(shí)程（因人而異）無(wú)誘因PE：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于誘發(fā)型PE，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個(gè)月；是否具有長(zhǎng)期的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：（1）既往有1次以上的VTE發(fā)作；（2）抗磷脂抗體綜合征；（3）遺傳性血栓形成傾向；（4）近端靜脈殘余血栓；（5）出院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查存在持續(xù)性右心室功能障礙。第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療（三）抗凝治療時(shí)程（因人而異）出血危險(xiǎn)因素主要有：（1）高齡（尤其>70歲）；（2）既往胃腸道出血史；（3）既往卒中史，無(wú)論出血性還是缺血性；（4）慢性腎病或肝?。唬?）聯(lián)用抗血小板治療；（6）其他嚴(yán)重急性或慢性疾??；（7）抗凝治療管理不善；（8）未嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能；第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療（三）抗凝治療時(shí)程（因人而異）

對(duì)于首次發(fā)作的無(wú)誘因PE且出血風(fēng)險(xiǎn)低者，可考慮長(zhǎng)期抗凝治療；

對(duì)于復(fù)發(fā)的無(wú)誘因DVT或PE患者，建議進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療；

長(zhǎng)期抗凝并非終生抗凝，僅指抗凝治療時(shí)程不限于急性發(fā)作后3個(gè)月，需定期評(píng)估，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否停用抗凝治療。第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。急性期治療（三）抗凝治療時(shí)程（因人而異）

腫瘤合并PE：活動(dòng)期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，發(fā)生PE后建議長(zhǎng)期抗凝治療；肝素比華法林更能有效預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，VTE