中國行醫(yī)生講座模板腰劉德玉

中國行醫(yī)生講座模板腰劉德玉第1頁/共69頁腰部的生理解剖骨骼：腰椎5個，骶椎5個，尾椎4個，成年后骶椎融合為一個，尾椎也為一個。脊椎結(jié)構(gòu):椎體、鉤突、橫突、上下關(guān)節(jié)突、椎弓根、椎板、棘突、椎孔、生理弧度。第2頁/共69頁第3頁/共69頁第4頁/共69頁椎間盤、椎管、脊髓第5頁/共69頁第6頁/共69頁第7頁/共69頁脊神經(jīng)：共5對腰神經(jīng)，5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。腰叢：由腰1~4組成，并有一部分胸12。主要分出股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等。骶叢：由腰4以下的神經(jīng)組成。主要分出坐骨神經(jīng)。第8頁/共69頁第9頁/共69頁腰腿痛的診斷病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查第10頁/共69頁

一、椎管內(nèi)疾病腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥二、椎管外疾病腰扭傷、腰肌勞損、第三腰椎橫突綜合征、腰背筋膜炎、梨狀肌綜合征、骶髂關(guān)節(jié)錯縫、尾骨痛腰腿痛的分類第11頁/共69頁病史性別與年齡兒童：結(jié)核、先天性畸形青壯年：勞損性老年：退變性、腫瘤外傷史第12頁/共69頁病史疼痛部位局部痛、轉(zhuǎn)移痛、肌肉痙攣痛疼痛性質(zhì)且與活動、勞累、姿勢、體位、氣候與時間等關(guān)節(jié)

治療史其他情況：其他疾病史第13頁/共69頁視診步態(tài)脊柱形態(tài)：前凸、后凸、側(cè)凸、痙攣駝背畸形，角狀后凸：結(jié)核、腫瘤圓背畸形，弧形后凸：類風(fēng)濕、姿勢性自主活動范圍前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)活動

拾物試驗：脊柱結(jié)核

第14頁/共69頁第15頁/共69頁觸診仰臥位腹部觸診：腰大肌膿腫、腫瘤腑臥位壓痛點放散痛第16頁/共69頁第17頁/共69頁直腿抬高試驗直腿抬高試驗

Lasegue征直腿抬高加強試驗

Bragard征健腿抬高試驗

Fagerztain征

第18頁/共69頁“4”字試驗陽性：骶髂關(guān)節(jié)第19頁/共69頁骨盆搖擺試驗陽性：腰骶部第20頁/共69頁股神經(jīng)牽拉試驗陽性：L23L34椎間盤突出除外骶髂關(guān)節(jié)、股四頭肌、腰大肌膿腫等病變

第21頁/共69頁奴夫卡因試驗痛點封閉暫時消失：肌肉、韌帶勞損無效：骨髂病變、椎間盤突出癥第22頁/共69頁神經(jīng)系統(tǒng)檢查皮膚感覺（下肢和會陰部）肌力膝腱、跟腱反射病理反射髕、踝震攣

Babinski征第23頁/共69頁X片檢查腰椎正側(cè)位、左右斜位片、骨盆片體層攝影脊髓造影：椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤第24頁/共69頁CT檢查

清楚顯示骨、脊髓、神經(jīng)根

MRI檢查

任選斷面、良好的密度分辨率

各有所長，不能互相取代第25頁/共69頁急性腰扭傷第26頁/共69頁病因與病理腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷腰骶部肌肉的附著點、骨膜、筋膜和韌帶組織撕裂。

急性腰扭傷第27頁/共69頁臨床表現(xiàn)及診斷病史臨床表現(xiàn)體格檢查：腰部僵硬、腰前凸消失、脊柱側(cè)彎、骶棘肌痙攣、壓痛點。輔助檢查：X片、CT、MRI鑒別診斷急性腰扭傷第28頁/共69頁治療休息止痛藥封閉理療腰背肌鍛煉

急性腰扭傷第29頁/共69頁病因及病理

病因持續(xù)性的腰肌痙攣、固定姿勢急性軟組織扭傷先天性畸形病理：充血、水腫、滲出、纖維組織增生和粘連

慢性腰部勞損第30頁/共69頁慢性腰部勞損第31頁/共69頁臨床表現(xiàn)及診斷病史臨床表現(xiàn)：慢性發(fā)病、時輕時重體格檢查：壓痛點輔助檢查：X片、CT、MRI鑒別診斷慢性腰部勞損第32頁/共69頁治療休息止痛藥封閉理療功能鍛煉慢性腰部勞損第33頁/共69頁腰椎間盤突出癥第34頁/共69頁病因及病理退行性變→髓核脫水→失去其正常的彈性和張力→纖維環(huán)軟弱或破裂→髓核突出髓核壓迫馬尾及神經(jīng)根產(chǎn)生相應(yīng)癥狀腰椎間盤突出癥第35頁/共69頁腰椎間盤突出癥第36頁/共69頁病理形態(tài)隆起型破裂型游離型腰椎間盤突出癥第37頁/共69頁分型旁側(cè)型（單、雙側(cè)）根肩型根腋型根前型中央型偏中央型正中央型

腰椎間盤突出癥第38頁/共69頁臨床表現(xiàn)腰痛和下肢放射痛根性放射痛疼痛與腹壓有關(guān)與活動、體位有關(guān)跛行腰椎間盤突出癥第39頁/共69頁臨床表現(xiàn)腰肌痙攣、脊柱畸形、活動受限

棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛

神經(jīng)功能損害

運動感覺反射腰椎間盤突出癥第40頁/共69頁第41頁/共69頁神經(jīng)系統(tǒng)檢查L34：膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。L45:小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸拇及第2趾肌力常有減退。L5S1：小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。

腰椎間盤突出癥第42頁/共69頁馬尾綜合征雙下肢及會陰部感覺減弱或消失雙下肢不全癱大小便功能障礙性功能障礙腰椎間盤突出癥第43頁/共69頁體征直腿抬高試驗及加強試驗健腿抬高試驗屈髖伸膝試驗頸靜脈壓迫試驗仰臥挺腹試驗股神經(jīng)牽拉試驗腰椎間盤突出癥第44頁/共69頁X片檢查間接征象、排除診斷正位：側(cè)彎、間隙不等寬側(cè)位：生理前凸減小、間隙變窄、滑脫、真空現(xiàn)象、Schmorl結(jié)節(jié)斜位：椎弓裂腰椎間盤突出癥第45頁/共69頁第46頁/共69頁第47頁/共69頁CT硬膜變形、神經(jīng)根受壓變形椎管內(nèi)軟組織影、突出椎間盤鈣化椎體骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)退變真空現(xiàn)象、Schmorl結(jié)節(jié)腰椎間盤突出癥第48頁/共69頁第49頁/共69頁第50頁/共69頁MRI最有效分辨率高，能區(qū)分脊髓與腦脊液任選斷面圖像：矢狀面對骨細(xì)微結(jié)構(gòu)不如CT腰椎間盤突出癥第51頁/共69頁第52頁/共69頁第53頁/共69頁診斷腰痛和下肢放射痛脊柱側(cè)彎畸形

脊柱活動受限

腰部壓痛伴放射痛

直腿抬高試驗陽性

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

腰椎間盤突出癥第54頁/共69頁鑒別診斷腰椎后關(guān)節(jié)紊亂

腰椎管狹窄癥

腰椎結(jié)核

椎體轉(zhuǎn)移瘤

脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤

腰椎間盤突出癥第55頁/共69頁非手術(shù)治療臥硬板床休息理療和按摩牽引藥物治療腰圍腰背肌鍛煉腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥第56頁/共69頁手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有髓核碎片突出于椎管者中央型突出有大小便功能障礙者合并明顯的腰椎管狹窄癥者。

腰椎間盤突出癥第57頁/共69頁手術(shù)治療椎板間開窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除術(shù)經(jīng)腹椎間盤切除術(shù)腰椎間盤顯微外科摘除術(shù)經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)化學(xué)髓核溶解療法腰椎間盤突出癥第58頁/共69頁并發(fā)癥損傷硬膜、神經(jīng)根、馬尾血腫、粘連感染、椎間隙感染定位錯誤、遺留復(fù)發(fā)脊柱不穩(wěn)腰椎間盤突出癥第59頁/共69頁常用的中醫(yī)分型腎陽虛：宜溫補腎陽，方用右歸丸；腎陰虛：滋補腎陰，知柏地黃丸或大補陰丸；瘀滯型：活血化瘀、行氣止痛，桃紅四物湯；寒濕型：宣痹溫經(jīng)通絡(luò)，方用獨活寄生湯第60頁/共69頁骨傷科疾病中醫(yī)辨證分型方法“外虛里實”法里實：基礎(chǔ)證外虛：特異證第61頁/共69頁

腰痛寧膠囊

承德頸復(fù)康藥業(yè)治療各種類型腰腿痛第62頁/共69頁藥物組成主要成份有：馬錢子、土鱉蟲、全蝎、僵蠶、乳香、沒藥等十幾種名貴中草藥。第63頁/共69頁功能：消腫止痛，疏散寒邪，溫經(jīng)通絡(luò)。主治：腰椎間盤突出癥腰椎增生癥坐骨神經(jīng)痛腰肌勞損腰肌纖維炎慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第64頁/共69頁黃酒送服1、行藥勢以促使藥物直達(dá)病位；2、通血脈以增強活血通絡(luò)的作用；3、有利于藥物發(fā)揮療效。第65頁