臨床藥代動力學(xué)2016年

PK/PDPK指pharmacokinetics,即藥物代謝動力學(xué)。指體內(nèi)藥物濃度與時間的關(guān)系。

PD指pharmacodynamics即藥物效應(yīng)動力學(xué)。指體內(nèi)藥物濃度與作用效應(yīng)強度的關(guān)系。第一頁，共75頁。藥物代謝動力學(xué)

臨床藥物代謝動力學(xué)（clinicalpharmacokinetics）簡稱藥動學(xué)，是研究藥物在體內(nèi)變化規(guī)律的一門科學(xué)。主要以數(shù)學(xué)公式定量地描述藥物的吸收(absorption)、分布(distribution)、代謝(metabolism)和排泄(excretion)過程隨時間變化動態(tài)規(guī)律。研究目的：制定最佳給藥方案、指導(dǎo)臨床合理用藥。

第二頁，共75頁。第一節(jié).藥物的體內(nèi)過程吸收absorption分布distribution代謝metabolism排泄

excretion第三頁，共75頁。一、吸收指藥物由給藥部位進(jìn)入血液的過程。通常認(rèn)為，只有吸收的藥物，才能發(fā)揮預(yù)期療效，因此，藥物吸收的多少與難易，對藥物作用有決定性的影響。第四頁，共75頁。靜脈內(nèi)給藥無吸收過程其它給藥途徑按吸收速度排序通常如下：

吸入→舌下→直腸→肌注→皮下→口服→透皮

第五頁，共75頁。影響藥物吸收的因素藥物方面

理化性質(zhì)劑型藥物的相互作用機體方面吸收環(huán)境：胃腸內(nèi)PH胃排空速度和腸蠕動

胃內(nèi)容物循環(huán)系統(tǒng)因素：首關(guān)效應(yīng)衡量藥物吸收快慢、高低、多少的參數(shù)：有達(dá)峰時間、峰濃度、曲線下面積、生物利用度等。第六頁，共75頁。1979年瑞典發(fā)現(xiàn)一批癲癇病人中，使用不同批號苯妥英鈉后，發(fā)生嚴(yán)重中毒。

原因：苯妥英鈉的晶體顆粒大小差異甚大，造成生物利用度從低于50%到高于98%。案例1第七頁，共75頁?？ㄍ衅绽哼M(jìn)食服藥，吸收減少，宜餐前1小時服用。福善美:必須在每天第一次進(jìn)食前至少半小時清晨用一滿杯白水送服服藥避免躺臥有些藥物和食物同服又能促進(jìn)其吸收，如維生素B2、螺內(nèi)酯等。案例2第八頁，共75頁。首關(guān)效應(yīng)（FirstPassEffect）第九頁，共75頁。二、分布藥物吸收后隨血液循環(huán)到達(dá)各組織器官的過程。分布規(guī)律：

（1）再分布現(xiàn)象（2）明顯選擇性（3）經(jīng)過一段時間的平衡第十頁，共75頁。血漿蛋白結(jié)合率體內(nèi)特殊屏障（血腦屏障、胎盤屏障、血眼屏障等）器官血流量與膜的通透性（肝、腎、腦、肺—多，皮膚、肌肉—少）體液的PH與藥物的解離度影響藥物分布的因素第十一頁，共75頁。血漿蛋白結(jié)合率

（1）酸性藥物白蛋白結(jié)合；（2）堿性藥物a1酸性糖蛋白（3）脂蛋白結(jié)合脂溶性強藥物（4）許多內(nèi)源性物質(zhì)及維生素球蛋白結(jié)合

這種結(jié)合是可逆的，結(jié)合與解離處于動態(tài)平衡。結(jié)合型藥物無藥理活性，且不能通過細(xì)胞膜。藥物

＋血漿蛋白血漿蛋白結(jié)合物﹦第十二頁，共75頁。臨床意義：對血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，在藥物結(jié)合達(dá)飽和時，再增加給藥量，血藥濃度驟增.兩種藥物競爭血漿蛋白的同一結(jié)合部位可使蛋白結(jié)合率低的藥物在血漿中的游離濃度顯著增加，產(chǎn)生毒性反應(yīng)。當(dāng)血液中蛋白過少（慢性腎炎、肝硬化）時也容易發(fā)生藥物中毒。第十三頁，共75頁。舉例：文獻(xiàn)報道：一老年心臟起搏器植入術(shù)后患者服用華法林抗凝治療，同時服用格列奇特，導(dǎo)致患者腦出血死亡?？赡芨窳旋R特較高的蛋白結(jié)合率，置換出已與血漿蛋白結(jié)合的華法林，使游離的華法林濃度升高，此外格列齊特還可降低血小板的粘附與聚集，刺激纖溶酶原的合成，從而加劇出血。第十四頁，共75頁。

血腦屏障高脂溶性大分子水溶性解離型×第十五頁，共75頁。胎盤屏障孕婦服藥應(yīng)非常慎重

第十六頁，共75頁。三、代謝定義：藥物進(jìn)入體內(nèi)后，發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)上的變化，這就是藥物代謝過程，也可稱為生物轉(zhuǎn)化。主要部位肝臟肝外部位：胃腸道、肺、腎、及腦組織等

第十七頁，共75頁。藥物被代謝①多數(shù)藥物失去活性；②少數(shù)藥物被活化后出現(xiàn)藥理活性。③有時生成不同活性的物質(zhì)；④甚至有時可能生成有毒物質(zhì)

代謝過程并不等于解毒過程第十八頁，共75頁。

藥物代謝必須在酶的催化下才能進(jìn)行，這些催化藥物代謝的酶又簡稱藥酶，根據(jù)在細(xì)胞內(nèi)位置分為：非微粒體酶系微粒體酶系主要肝藥酶肝藥酶包括：細(xì)胞色素P450藥物代謝酶系，（P450，CYP）、單胺氧化酶系、環(huán)氧化物水解酶系、結(jié)合酶系、脫氫酶系等

與藥物代謝密切CYP主要有CYP3A4、CYP1A1、CYP2A6、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1。藥物代謝酶第十九頁，共75頁。藥物的代謝影響因素生理因素

年齡遺傳差異病理狀態(tài)藥物因素給藥途徑、劑量、劑型酶抑制和誘導(dǎo)作用第二十頁，共75頁。

酶誘導(dǎo)劑酶抑制劑P45O(CYP)(+)(-)促進(jìn)藥物代謝抑制藥物代謝藥效降低,延誤治療藥效增強或延長,不良反應(yīng)增加奧美拉唑、巴比妥類、苯妥英鈉、地塞米松卡馬西平、利福平水合氯醛等喹諾酮類、氟西汀多潘立酮、酮康唑保泰松、紅霉素克拉霉素、西米替丁等第二十一頁，共75頁。

1診斷：心衰、高血壓地高辛硝苯地平緩釋片

藥師建議：減少地高辛的用量，加強監(jiān)測。原因：（1）硝苯地平是CYP3A4抑制劑，能干擾地高辛的代謝,使血藥濃度↑。（2）硝苯地平能改變腎小管對地高辛的重吸收。故二者合用易造成地高辛中毒。處方分析第二十二頁，共75頁。診斷：高血脂、上呼吸道感染洛伐他汀紅霉素藥師建議：盡量避免合用。原因：紅霉素是CYP3A4強抑制劑，而CYP3A4是洛伐他汀主要代謝酶，二者合用易致血藥濃度升高，增加肌溶解和急性腎功能衰竭發(fā)生的危險。處方分析第二十三頁，共75頁。3.診斷：胃炎神經(jīng)痛卡馬西平多潘立酮西咪替丁

藥師建議：調(diào)整為卡馬西平、莫沙必利、法莫替?。ㄒ驗楹髢烧邔Ω嗡幟赣绊懶』驘o影響）原因：卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，西咪替丁為肝藥酶抑制劑，多潘立酮為CYP3A4強效抑制劑，三者合用有待商榷.處方分析第二十四頁，共75頁。藥物原形或代謝產(chǎn)物通過排泄器官或分泌器官排出體外的過程排泄途徑腎臟消化道肺臟汗腺乳汁四、排泄第二十五頁，共75頁。羅蓋全說明書（部分）【藥代動力學(xué)】

a)活性成分的一般性質(zhì)

吸收

骨化三醇在腸道內(nèi)被迅速吸收?？诜蝿┍酒?.25-1.0μg，3-6小時內(nèi)達(dá)血藥峰濃度。

多次用藥后，在7日內(nèi)血清骨化三醇濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)，同給藥劑量有關(guān)。

分布

單劑量口服本品0.5μg，2小時后，骨化三醇平均血藥濃度從基礎(chǔ)值40.0±4.4pg/ml升高到60.0±4.4pg/ml，4小時后降至53.0±6.9pg/ml，8小時后降至50.0±7.0pg/ml，12小時后降至44±4.6pg/ml，24小時后降至41.5±5.1pg/ml。

在血液轉(zhuǎn)動過程中，骨化三醇和其他維生素D代謝產(chǎn)物同特異血漿蛋白結(jié)合。

可以設(shè)想，外源性骨化三醇能通過母體血液進(jìn)入到胎兒的血和乳汁中。

代謝

已鑒別出數(shù)種骨化三醇的代謝產(chǎn)物，各有不同的維生素D活性。1α，25-二羥-24-氧代-維生素D3,1α，23，25-三羥-24-氧代-維生素D3，1α，24R，25-三羥基維生素D3,1α，25R-二羥基維生素D3-26，23S-內(nèi)酯，1α，25S-26-三羥維生素D3,1α，25-二羥-23-氧代-維生素D3,1α，25R-26-三羥-23-氧代-維生素D3和1α-羥基-23-羧基-24，25，26，37-四去甲維生素D3。

排泄

血中骨化三醇的清除半衰期為3-6小時，但單劑量骨化三醇的藥理學(xué)作用大約可持續(xù)3-5天。骨化三醇被分泌進(jìn)入膽汁并參與肝腸循環(huán)。健康志愿者靜脈使用放謝標(biāo)記的骨化三醇后，24小時內(nèi)，大約27%的放射活性在糞便中發(fā)現(xiàn)，大約7%的放射活性在尿中發(fā)現(xiàn)。健康志愿者口服1μg放射標(biāo)記的骨化三醇，24小時內(nèi)大約10%的放射活性在尿中發(fā)現(xiàn)。靜脈使用放射標(biāo)記的骨化三醇后第6天，尿中和糞便中平均累積排泄量分別是16%和49%。

b)病人的特性

腎病綜合征或接受血液透析的病人中，骨化三醇血藥濃度降低，達(dá)峰時間延長。第二十六頁，共75頁?？ㄍ衅绽f明書（部分）本品口服后吸收迅速，吸收率在75%以上?？诜?5分鐘起效，1—1.5小時達(dá)血藥峰濃度（Cmax)。持續(xù)6—12小時。血循環(huán)中本品的25%—30%與蛋白結(jié)合。半衰期短于3小時(t1/2)，腎功能損害時會產(chǎn)生藥物潴留。降壓作用為進(jìn)行性，約數(shù)周達(dá)最大治療作用。在肝內(nèi)代謝為二硫化物等。本品經(jīng)腎臟排泄，約40%—50%以原形排出，其余為代謝物，可在血液透析時被清除。本品不能通過血腦屏障。本品可通過乳汁分泌，可以通過胎盤。第二十七頁，共75頁。第二節(jié)速率過程藥物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)化形成了體內(nèi)過程，從而形成了藥物在不同器官、組織、體液間的濃度隨時間變化的動態(tài)過程。通常按藥物轉(zhuǎn)運速度與藥物量或濃度之間的關(guān)系，將藥物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運過程分為線性和非線性兩類。第二十八頁，共75頁。單位時間內(nèi)體內(nèi)藥物以恒定的比例轉(zhuǎn)運或轉(zhuǎn)化。特點：消除速率與血藥濃度有關(guān)，屬定比消除有固定半衰期時量曲線在半對數(shù)坐標(biāo)上呈直線。血藥峰濃度和時量曲線下面積與給藥劑量成正比。一、線性動力學(xué)第二十九頁，共75頁。可用以下方程式表示：將上式積分成C=Co.e-ktC為現(xiàn)濃度，Co原濃度，K為一級速率常數(shù),單位時間內(nèi)藥物的運轉(zhuǎn)量與藥物現(xiàn)存量之間的比值第三十頁，共75頁。1.藥-時曲線（時量曲線）以時間為橫坐標(biāo)，以藥物的濃度為縱坐標(biāo)作圖，即藥-時曲線。若縱坐標(biāo)取對數(shù)時作出的圖；則稱為半對數(shù)曲線。意義：藥時曲線下的面積代表一次用藥后的吸收總量，反映藥物的吸收程度。第三十一頁，共75頁。一級動力學(xué)消除時量曲線例第三十二頁，共75頁。通過藥-時曲線可以直接或通過計算獲得一些藥動學(xué)參數(shù)，如峰濃度（Cmax）、達(dá)峰時間（Tmax）、吸收或消除速率常數(shù)（K）、曲線下面積等。第三十三頁，共75頁。二、非線性動力學(xué)有些藥物的動力學(xué)過程存在異常，表現(xiàn)在（1）體內(nèi)藥物消除比例不恒定（2）半衰期不恒定（3）Cmax和AUC與給藥劑量不成正比（4）在治療劑量下，劑量的細(xì)微改變對穩(wěn)態(tài)血藥濃度就會產(chǎn)生顯著影響上述情況產(chǎn)生了非線性動力學(xué)。包括:米氏動力學(xué)和零級動力學(xué)第三十四頁，共75頁。（一）米氏動力學(xué)

定義：藥物體內(nèi)的消除速率受酶活力限制，在低濃度時表現(xiàn)為一級速率過程，而在高濃度時由于酶系統(tǒng)飽和，表現(xiàn)為零級過程，稱為米氏速率過程(Michaelis-Menten)（米氏動力學(xué)）。Km米氏常數(shù)特點：當(dāng)藥物濃度遠(yuǎn)小于Km時，可用一級速率過程近似計算；當(dāng)藥物濃度明顯超過消除過程Km時，可用零級速率過程近似計算。第三十五頁，共75頁。（二）零級動力學(xué)

藥物的消除速率在任何時間都恒定，與藥物濃度無關(guān)，稱為零級動力學(xué)過程。在臨床常用藥物中，苯妥英鈉、阿司匹林、雙香豆素及丙磺舒的代謝過程屬零級速率。第三十六頁，共75頁。零級與線性的區(qū)別線性動力學(xué)零級動力學(xué)被動轉(zhuǎn)運主動轉(zhuǎn)運？半衰期與濃度無關(guān)半衰期與濃度有關(guān)藥時半對數(shù)曲線是直線藥時半對數(shù)曲線是曲線AUC與劑量正相關(guān)AUC與劑量非正相關(guān)穩(wěn)態(tài)濃度：無穩(wěn)態(tài)濃度等比消除等量消除第三十七頁，共75頁。定義：是藥動學(xué)研究中，常將那些攝取和消除藥物速率相似的器官和組織歸為一個房室，形成一個房室模型。房室是一個假想的空間，通常用房室模型模擬人體，將人體分為若干房室。只要體內(nèi)某些部位的轉(zhuǎn)運速率相同，均可歸為一個房室，房室的劃分與解剖位置或生理功能無關(guān)。三、房室模型第三十八頁，共75頁。是最簡單的房室模型。假定身體為一同質(zhì)單元，給藥后藥物瞬時分布到全身體液，使藥物在血液和各組織器官達(dá)到動態(tài)平衡。時量曲線線性下降。（一）一室模型第三十九頁，共75頁。一室模型示意圖：X0給藥量K消除速率常數(shù)機體第四十頁，共75頁。假定給藥后藥物不是立即均勻分布，它在體內(nèi)可有不同速率的分布過程，根據(jù)各組織器官的血流情況不同，可分為藥物分布速率較大的中央室和分布速率較小的周邊室①中央室包括血液、細(xì)胞外液以及心、肝、腎、腦、腺體等血液供應(yīng)充沛的組織②周邊室代表脂肪、皮膚或靜息狀態(tài)的肌肉等血流供應(yīng)較少的組織時量曲線緩慢下降。（二）二室模型第四十一頁，共75頁。二室模型X0K10K12K21V1V2二室模型比一室模型更符合大多數(shù)藥物的體內(nèi)情況第四十二頁，共75頁。小結(jié)1、藥代動力學(xué)的概念2、藥物的體內(nèi)過程影響因素吸收、分布、代謝、排泄3、房室模型第四十三頁，共75頁。第三節(jié)藥代動力學(xué)基本參數(shù)清除率表觀分布容積半衰期穩(wěn)態(tài)血藥濃度生物利用度第四十四頁，共75頁。定義：指單位時間內(nèi)機體消除藥物的能力用單位時間血漿容積表示，單位是ml／min。意義：1.用于估算給藥速率給藥速率=Cl×Css2、有助于理解病理和生理學(xué)變量對藥物清除影響。計算公式：一、清除率(Clearance，Cl)第四十五頁，共75頁。頭孢唑圬說明書1.成人常用量:一次1～2g，每8～12小時1次;嚴(yán)重感染者的劑量可增至一次3～4g，每8小時1次。2.腎功能損害者:腎功能損害的患者需根據(jù)其損害程度調(diào)整劑量。在給予0.5～1g的首次負(fù)荷劑量后，腎功能輕度損害的患者(內(nèi)生肌酐清除率Clcr為50～79ml/分鐘)常用劑量為一次0.5g，每8小時1次，嚴(yán)重感染時一次0.75～1.5g，每8小時1次;腎功能中度損害的患者(Clcr為5～49ml/分鐘)常用劑量為一次0.25～0.5g，每12小時1次，嚴(yán)重感染時一次0.5～1g，每12小時1次;腎功能重度損害需透析的患者(Clcr為0～4ml/分鐘)常用劑量為一次0.5g，每48小時1次或一次0.25g，每24小時1次，嚴(yán)重感染時一次0.5～1g，每48小時1次或一次0.5g，每24小時1次。血液透析患者透析后可不追加劑量，

第四十六頁，共75頁。定義：描述藥物在體內(nèi)分布的藥動學(xué)參數(shù)，當(dāng)體內(nèi)藥物分布達(dá)動態(tài)平衡時，表示體內(nèi)藥量A和血藥濃度C的關(guān)系。意義：用于估算負(fù)荷劑量。負(fù)荷劑量(LD)=Vd

×Ceff(有效血藥濃度）二、表觀分布容積(apparentvolumeofdistribution，Vd)

第四十七頁，共75頁。三、半衰期(halflife,t1/2)定義：是指藥物在體內(nèi)分布達(dá)平衡后血漿藥物濃度降低一半所需要的時間。治療學(xué)意義：

1.用于估算單劑量給藥或多劑量達(dá)穩(wěn)態(tài)后經(jīng)一定時間體內(nèi)藥物的存留量和消除量，用藥設(shè)計最佳給藥間隔時間，及最佳維持量。2.用于估算多劑量給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)時間。3.用于估算多劑量給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)時體內(nèi)藥物的累積程度。4.用于估算多劑量給藥達(dá)到穩(wěn)態(tài)時血藥濃度的波動程度。t1/2=0.693×第四十八頁，共75頁。

當(dāng)停止用藥時間達(dá)到5個藥物的t1/2時，藥物的血濃度

（或體存量）僅余原來的3%，可認(rèn)為已基本全部消除。5half-lives=97%ofdrugexcretionT1/2 停藥后體內(nèi)殘留量1 50%3 12.5%5 3.125%第四十九頁，共75頁。穩(wěn)態(tài)血藥濃度(steady-stateplasma-concentration，Css)

定義：以恒速恒量給藥后，經(jīng)過4-6個半衰期，藥物進(jìn)入血液的速度與血液消除的速度達(dá)平衡狀態(tài)，血藥濃度呈穩(wěn)定在一定水平的狀態(tài)，此時的血藥濃度即穩(wěn)態(tài)血藥濃度，又稱坪值。分次給藥時，該值可有波動，此范圍的最大值稱為穩(wěn)態(tài)時最大血藥濃度(Css)max，最小值稱為穩(wěn)態(tài)時最小血藥濃度(Css)min。穩(wěn)態(tài)時，體內(nèi)藥量（Ass=Css×Vd）第五十頁，共75頁。定義：是藥物吸收的藥動學(xué)參數(shù)，表示藥物達(dá)到體循環(huán)的程度和速率，是藥物吸收速度與程度的一種量度，生物利用度大小與藥物理化性質(zhì)和制劑特性有關(guān)。臨床意義：可在同一給藥途徑下對不同制劑進(jìn)行比較。四、生物利用度(bioavailability，F(xiàn)）第五十一頁，共75頁。第四節(jié).

給藥方案設(shè)計和優(yōu)化正確診斷有針對性使用藥物合理給藥方案合適負(fù)荷劑量、給藥速率、維持劑量、正確給藥途徑合理給藥間隔、合適療程第五十二頁，共75頁。一、給藥途徑與時量關(guān)系靜脈恒速滴注給藥，一般認(rèn)為經(jīng)5個半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)，半衰期越短，達(dá)穩(wěn)態(tài)時間越快給藥速率（R）=Cl×Css給藥間隔：根據(jù)半衰期和治療窗制定。維持劑量（D）=F×R（給藥速率）×t第五十三頁，共75頁。二.給藥方案設(shè)計確定靶濃度（Css）找出CL和Vd的正常值確定負(fù)荷量（LD）和維持量（DM）(LD=Css.Vd/F;DM=LD

(1-e-）,R=CssCL)觀察患者的血藥濃度和效應(yīng)根據(jù)血藥濃度修正CL和Vd調(diào)整維持量（DM），完善治療方案第五十四頁，共75頁。1.給藥參數(shù)的計算1.靜脈滴注（恒速恒量）給藥速率（R）=Cl×Css或R=Vd

×K×Css×w2.多次靜脈注射：注射一次劑量（D）=Vd

×K×Css×t（t為間隔一定時間）3.多次口服給藥（D）=Vd

×K×Css×t/F4.負(fù)荷劑量（DL口服）=Vd

×Css/F×W（DL靜脈）=Vd

×Css×w5.維持劑量（D）=F×R（給藥速率）×t第五十五頁，共75頁。68kg患者使用某藥，已知該藥的F值為100%，Css為15mg/L，CL為0.65

ml/min/kg，Vd為0.5L/kg,問題

負(fù)荷劑量(DL)為多少？給藥速度(R)為多少？例題1第五十六頁，共75頁。DL

DL=Css

Vd/F

W

=15mg/L

0.5L/kg

68kg=510mg第五十七頁，共75頁。給藥速度R=CLCssW

=0.65ml/min/kg15mg/L68kg

=40mg/h第五十八頁，共75頁。例題2患者心功能不全應(yīng)用洋地黃毒苷，給予負(fù)荷劑量后，每日口服維持量，療效較好，Css20ng/ml、T1/2120h、Vd為0.5L/kg、F值為90%、W為60kg、計算每日給藥前體內(nèi)消除量？每日一次0.1mg是否合適？計算：體內(nèi)藥物總量=Vd×Css×w=20ng/ml×0.5L/kg×60kg=0.6mg半衰期數(shù)=24h/120h=0.2查表0.2個半衰期存留87%消除量=13%×0.6=0.078mg若每日維持量0.1mg可吸收0.1×90%=0.09mg，所以劑量偏大。、第五十九頁，共75頁。第五節(jié)治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測(TherapeuticDrugMonitoring，TDM)是指測定血液或其它體液中的藥物濃度，分析藥物濃度與療效及毒性間的關(guān)系，進(jìn)而設(shè)計或調(diào)整給藥方案。第六十頁，共75頁。TDM發(fā)展史20世紀(jì)70年代TDM理念被提出，發(fā)達(dá)國家相繼建立TDM研究室20世紀(jì)80年代初國內(nèi)開始TDM工作目前，醫(yī)院分級管理規(guī)定，三級醫(yī)院要求開展TDM工作通過TDM和個體化方案調(diào)整，已使癲癇發(fā)作的控制率從47%提高到74%。過去，老年心衰患者使用地高辛中毒發(fā)生率由44%下降到5%以下。第六十一頁，共75頁。治療藥物監(jiān)測臨床意義個體化給藥藥物過量中毒的診斷判斷病人用藥的依從性節(jié)省患者治療時間，提高治療成功率第六十二頁，共75頁。42例癲癇病人,每日服用劑量均為300mg,有效濃度范圍（10~20ug/ml）,血藥濃度測定結(jié)果：10~20ug/ml11例（26.2%）<10ug/ml23例(54.8%)>20ug/ml5例(11.9%)>30ug/ml3例(7.1%)結(jié)果分析：血藥濃度與療效的相關(guān)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥物劑量與療效的相關(guān)性病例1第六十三頁，共75頁。

據(jù)文獻(xiàn)報道，有兩例心房纖顫病人，服用常量地高辛后，心室率仍不減慢。經(jīng)血藥濃度測定發(fā)現(xiàn)一人血藥濃度為2.9ng/ml，已達(dá)到中毒濃度；另一人的血藥濃度僅為0.7ng/ml，低于有效血濃度。前一個病人減量，避免了毒性進(jìn)一步加劇，后一個病人增加劑量，心室律得以控制。

病例2第六十四頁，共75頁。臨床評估與血藥濃度監(jiān)測（ＴＤＭ）藥物治療時，可找到可監(jiān)測的藥效學(xué)指標(biāo)，可根據(jù)治療目標(biāo)設(shè)定或調(diào)整給藥劑量和速度，不必進(jìn)行監(jiān)測,如：抗高血壓藥血壓降血糖藥

血糖第六十五頁，共75頁。一、需進(jìn)行TDM的情況1、治療指數(shù)狹窄、毒性反應(yīng)強的藥物，地高辛2、具有較大個體差異的藥代動力學(xué)的藥物，抗抑郁藥3、應(yīng)用非線形動力學(xué)的藥物，苯妥英鈉、氨茶堿4、肝腎功能不全患者5、順應(yīng)性不好的患者長期服藥6、懷疑患者藥物中毒或劑量不足7、聯(lián)合應(yīng)用有相互作用的藥物第