臨床藥師門診工作模式2017年3

門診服務(wù)模式由數(shù)量向質(zhì)量轉(zhuǎn)變?yōu)槭裁匆⑺帋熼T診北京地區(qū)門診統(tǒng)計(jì)包括以下醫(yī)院：北醫(yī)三院朝陽醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院北大醫(yī)院宣武醫(yī)院安貞醫(yī)院人民醫(yī)院中日友好醫(yī)院友誼醫(yī)院同仁醫(yī)院北京醫(yī)院積水潭醫(yī)院天壇醫(yī)院第一頁，共43頁。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)藥師的需求為什么要建立藥師門診第二頁，共43頁。開設(shè)有藥師參與的專科門診勢(shì)在必行已開展的有藥師參與的?？崎T診的專業(yè)少中國目前?？扑帋熼T診概況已開展的有藥師參與的?？崎T診的醫(yī)院數(shù)量少、時(shí)間短各專業(yè)各醫(yī)院無可參考的?？扑帋熼T診規(guī)范第三頁，共43頁。服務(wù)模式各具特色，但具體內(nèi)容不夠全面有一定數(shù)量有資質(zhì)的藥師，但經(jīng)驗(yàn)參差不齊、服務(wù)質(zhì)量不一中國專科藥師門診所存在的問題臨床藥師的藥學(xué)專長和作用沒有得到充分發(fā)揮資質(zhì)和收費(fèi)問題函待解決第四頁，共43頁。美國門診藥學(xué)實(shí)踐發(fā)展的啟示1952年APhA規(guī)范禁止藥師與患者談?wù)撝委熜Ч疤幏浇M成，1969年廢除1960s-1970s：分散于獨(dú)立的社區(qū)藥店，藥師照方發(fā)藥1970s-1980s萌芽階段：1972年印第安人健康服務(wù)部（IHS）開展藥店從業(yè)人員培訓(xùn)項(xiàng)目：藥師在慢性病管理方面為患者提供服務(wù)。1974年愛荷華家庭醫(yī)療診所藥師發(fā)表首篇報(bào)道1989年Hepler和Strand提出pharmaceuticalcare的概念第五頁，共43頁。美國門診藥學(xué)實(shí)踐發(fā)展的啟示1990年綜合預(yù)算調(diào)節(jié)法案：藥師要詢問患者他們是否想要和藥師討論他們的新處方1990s-2000s在慢病管理和疾病預(yù)防中，門診藥師成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要成員美國退伍軍人事務(wù)部（VA）發(fā)布指南，專業(yè)臨床藥師在門診為患者提供抗凝或其他慢病治療服務(wù)。1995年起VA內(nèi)允許專業(yè)臨床藥師獨(dú)立處方權(quán)藥師執(zhí)業(yè)不局限于有醫(yī)生的場(chǎng)所，1996年Asheville項(xiàng)目由保險(xiǎn)公司和藥師組成，為糖尿病患者及其他慢病患者提供服務(wù)1994年華盛頓州允許藥師接種疫苗，截至2009年所有州通過1999年ASHP發(fā)表“藥師在初級(jí)醫(yī)療中的作用的聲明”，提高藥師在合作藥物治療管理（CDTM）的作用第六頁，共43頁。美國門診藥學(xué)實(shí)踐發(fā)展的啟示2000年以后，門診工作范圍包括但不局限于：多疾病不同階段下的綜合藥物管理、MTM、藥物咨詢等，內(nèi)容和范圍不斷深入獲得非藥師組織支持：2002年，AmericanCollegeofPhysicians–AmericanSocietyofInternalMedicine發(fā)表聲明支持醫(yī)生-藥師合作。2012年疾病控制預(yù)防中心發(fā)布與藥師合作預(yù)防和控制慢性疾病項(xiàng)目指南2011年BPS進(jìn)行首次BCACP考試（BoardCertifiedAmbulatoryCarePharmacist)第七頁，共43頁。

任職資格參與臨床治療過程：評(píng)估、評(píng)價(jià)、制定、實(shí)施記錄文件

協(xié)作方式和權(quán)限專業(yè)發(fā)展和能力維持專業(yè)化和職業(yè)道德科研和學(xué)術(shù)活動(dòng)其他責(zé)任藥師價(jià)值實(shí)現(xiàn)路徑-美國ACCP2014第八頁，共43頁。美國藥師參與門診工作情況PedersenCA,SchneiderPJ,ScheckelhoffDJ.ASHPnationalsurveyofpharmacypracticeinhospitalsettings:Dispensingandadministration--2014.AmJHealthSystPharm.2015Jul1;72(13):1119-37.門診或初級(jí)醫(yī)療診所抗凝腫瘤藥物治療管理服務(wù)糖尿病家庭醫(yī)療心臟病與高血壓血脂控制AIDS疼痛管理第九頁，共43頁。有藥師參與的門診中，33.5%的醫(yī)院對(duì)藥師提供MTM服務(wù)收費(fèi)付費(fèi)方式：57.3%含在醫(yī)生服務(wù)中；37.6%為設(shè)施費(fèi)或門診支付分類計(jì)費(fèi)代碼；27.2%患者自己支付；21.9%個(gè)人第三方保險(xiǎn)支付；

15.3%為簽訂MedicarePartD的MTM服務(wù)；14.0%為醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）；7.9%總體支付項(xiàng)目（e.g.,capitation,carecoordination）；6.5%基于績效美國藥師參與門診收費(fèi)情況PedersenCA,SchneiderPJ,ScheckelhoffDJ.ASHPnationalsurveyofpharmacypracticeinhospitalsettings:Dispensingandadministration--2014.AmJHealthSystPharm.2015Jul1;72(13):1119-37.第十頁，共43頁。國外?？扑帋熼T診的啟示規(guī)范化的臨床藥師服務(wù)系統(tǒng)管理、專人負(fù)責(zé)，發(fā)揮臨床藥師的藥學(xué)專長建立醫(yī)、藥、護(hù)和患之間密切而責(zé)任明晰的團(tuán)結(jié)協(xié)作關(guān)系第十一頁，共43頁。目前我院開展門診形式專業(yè)/專業(yè)隨訪門診

全復(fù)診預(yù)約門診簡易門診（開藥門診）老年內(nèi)科與藥劑科聯(lián)合建立減藥門診（籌備中）特需門診

藥師參與兒腎特需門診、腎移植特需門診多學(xué)科疑難病會(huì)診多學(xué)科聯(lián)合門診(MDT門診、一體化門診、一日門診)藥師參與其中五種形式第十二頁，共43頁。藥師門診創(chuàng)立的時(shí)間第十三頁，共43頁。藥師門診工作量工作內(nèi)容腎病一體化門診（一體化門診）周四下午用藥咨詢哮喘、COPD藥師指導(dǎo)門診（一體化門診）周三、五上午5-15例/月吸入劑使用指導(dǎo)，健康宣教房顫隨訪門診（隨訪門診）周一、二、四上午200-250例/月用藥教育、劑量調(diào)整心衰隨訪門診（隨訪門診）周三上午90-100例/月依從性評(píng)估、用藥教育、用藥咨詢支架隨訪門診（隨訪門診）周一下午150-170例/月，血小板功能測(cè)定3-7例/月用藥咨詢，抗血小板藥物藥效評(píng)估淋巴瘤多學(xué)科聯(lián)合門診（MDT門診）周一下午1-2例/月治療方案、用藥咨詢漿細(xì)胞瘤多學(xué)科聯(lián)合門診（MDT門診）周三下午1例/月治療方案、用藥咨詢更年期一日門診（一日門診）周三全天15-30例/月用藥教育、用藥咨詢疼痛醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診（其他形式）周二、三上午3-5例/月用藥咨詢抗感染醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診（其他形式）周四上午15-35例/月用藥指導(dǎo)、用藥咨詢、劑量調(diào)整藥師門診工作形式及內(nèi)容第十四頁，共43頁。藥師門診服務(wù)患者數(shù)量第十五頁，共43頁。藥師參與門診疑難病會(huì)診2013年11月院內(nèi)發(fā)文《門診疑難病會(huì)診制度》形式：隨機(jī)、按需開展，各科室專家同時(shí)接診患者，會(huì)診后形成統(tǒng)一診治意見，共同署名疾病特點(diǎn)：病種不限；少見病、疑難??；原發(fā)病常伴有合并癥、并發(fā)癥掛號(hào)方式：某科室副高及以上醫(yī)師根據(jù)患者病情提出申請(qǐng)，門診部組織其它科室專家參與2015年1月，藥劑科開始參與，100元/學(xué)科第十六頁，共43頁。藥師參與門診疑難病會(huì)診2013年11月-2016年7月門診疑難病會(huì)診運(yùn)行72例，其中藥師參與2例病例一：糖尿病腎病患者妊娠期安全用藥問題，會(huì)診專家：婦產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)師和臨床藥師病例二：妊娠期婦環(huán)女使用環(huán)孢素劑量調(diào)整問題，會(huì)診專家：腎內(nèi)科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和臨床藥師第十七頁，共43頁。藥師參與MDT門診MDT（Multidisciplinaryteamwork）門診形式：在固定時(shí)間、固定診室，固定專家團(tuán)隊(duì)同時(shí)接診患者，就診后形成統(tǒng)一診治意見，共同署名疾病特點(diǎn)：針對(duì)某病種，討論制定最優(yōu)診治方案掛號(hào)方式：初診科室推薦患者就診，或患者自主預(yù)約掛號(hào)收費(fèi)：藥師100元/學(xué)科第十八頁，共43頁。藥師參與MDT門診專業(yè)方向參加科室掛號(hào)費(fèi)（元/例）地點(diǎn)時(shí)間數(shù)量（例/月）備注淋巴瘤血液內(nèi)科、病理科、普通外科、放射治療科、醫(yī)學(xué)影像科、核醫(yī)學(xué)科、超聲診斷中心、藥劑科800特需會(huì)診中心周一下午

1-2血液科牽頭漿細(xì)胞瘤血液內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、骨科、藥劑科、電鏡室、影像科800特需會(huì)診中心周三下午

1血液科牽頭糖尿病足整形燒傷外科、內(nèi)分泌內(nèi)科、介入血管外科500整形燒傷外科診區(qū)周一上午

整形燒傷科牽頭眩暈耳鼻咽喉-頭頸外科、神經(jīng)內(nèi)科300耳鼻咽喉-頭頸外科診區(qū)七診室周一下午

耳鼻喉科牽頭風(fēng)濕免疫-影像聯(lián)合門診風(fēng)濕免疫科、醫(yī)學(xué)影像科300醫(yī)學(xué)影像科會(huì)診室周四下午

風(fēng)濕免疫科牽頭肺部腫瘤診治呼吸內(nèi)科、胸外科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科、放射治療科800開診準(zhǔn)備中周三下午15點(diǎn)

呼吸科牽頭肝門膽管癌普通外科、醫(yī)學(xué)影像科、介入血管外科500開診準(zhǔn)備中周二下午

普外科牽頭籌備中的MDT門診：肺間質(zhì)病、小兒神經(jīng)肌肉病、小兒腎臟聯(lián)合門診………第十九頁，共43頁。MDT門診出診現(xiàn)場(chǎng)第二十頁，共43頁。全國首家，創(chuàng)建于2012年7月，藥師于2013年3月加入一日門診—更年期一日綜合管理門診采用多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)式醫(yī)療模式，根據(jù)更年期女性生理特點(diǎn)，進(jìn)行全身系統(tǒng)性檢查，全面客觀評(píng)價(jià)更年期狀況，為更年期女性提供多系統(tǒng)、多學(xué)科的全面和個(gè)體化診療方案。第二十一頁，共43頁。更年期綜合管理門診一日流程第二十二頁，共43頁。更年期一日綜合管理門診第二十三頁，共43頁。網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程管理平臺(tái)第二十四頁，共43頁。更年期門診工作指南（規(guī)范）第二十五頁，共43頁。一體化門診—呼吸內(nèi)科COPD門診COPD是以氣流受限不可逆為重要特征的慢性呼吸道疾病,其發(fā)病率之高,危害之大,給患者和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)在我國,COPD所造成的疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于西方發(fā)達(dá)國家,這主要與COPD危險(xiǎn)因素的控制情況及我國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分布不均、COPD防控措施不到位有關(guān)然而慢病管理,尤其是COPD的慢病管理,在中國才剛剛起步,尚處于探索階段第二十六頁，共43頁。呼吸門診藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容審核處方講解藥物治療方案吸入裝置的用法指導(dǎo)患者教育

呼吸內(nèi)科門診對(duì)COPD本質(zhì)的認(rèn)識(shí)COPD治療藥物相關(guān)知識(shí)日常生活注意事項(xiàng)COPD的日常監(jiān)測(cè)第二十七頁，共43頁。呼吸門診流程第二十八頁，共43頁。哮喘和COPD門診工作指南（規(guī)范）第二十九頁，共43頁。隨訪門診—多學(xué)科合作的抗凝/房顫門診第三十頁，共43頁。臨床藥師房顫門診工作職責(zé)第三十一頁，共43頁?？鼓T診工作指南（規(guī)范）第三十二頁，共43頁?？鼓T診流程第三十三頁，共43頁。手冊(cè)樣本第三十四頁，共43頁?；颊呓逃謨?cè)第三十五頁，共43頁。房顫患者門診隨訪——內(nèi)容初次隨訪患者收集出院診斷證明書中的信息詢問患者出院以來的病情進(jìn)展及用藥情況進(jìn)展查看實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)單及臨床檢查結(jié)果華法林劑量調(diào)整或維持合并用藥的劑量調(diào)整或維持約定下一次隨訪日期，開具下一次隨訪需要的檢查及化驗(yàn)單非初次隨訪患者詢問患者上次隨訪后的病情進(jìn)展和用藥情況進(jìn)展查看上次隨訪開具的化驗(yàn)單及臨床檢查結(jié)果華法林劑量調(diào)整或維持，或停藥合并用藥的劑量調(diào)整或維持約定下一次隨訪日期，開具笑一次隨訪需要的檢查及化驗(yàn)單第三十六頁，共43頁。藥師參與簡易門診（籌備中）與老年內(nèi)科聯(lián)合建立減藥門診特點(diǎn)合并疾病種類多聯(lián)合用藥種類多亮點(diǎn)：老年醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)的結(jié)合重點(diǎn)多重用藥的獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)老年患者藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)改變基于基因多態(tài)性的個(gè)體化用藥第三十七頁，共43頁。服務(wù)效果評(píng)估臨床結(jié)局（治療效果、安全性）人文結(jié)局（患者滿意度、醫(yī)護(hù)滿意度）經(jīng)濟(jì)結(jié)局（治療費(fèi)用）第三十八頁，共43頁。服務(wù)效果評(píng)估專業(yè)發(fā)表文章體系建設(shè)周穎,謝曉慧,路敏,王天晟,梁雁,田碩涵,楊婷,崔一民,史錄文,李喜西.北京大學(xué)第一醫(yī)院慢病藥學(xué)管理體系建設(shè)初探[J].中國醫(yī)院.2014(10)更年期楊婷,路敏,周穎,崔一民.藥師干預(yù)2型糖尿病管理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國藥房.2013(46)路敏,崔一民,白文佩.慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式探討[J].中國新藥雜志.2014(02)路敏,周穎,程小俠,胡哲文,王寶京,蘇世萍,崔一民,白文佩.女性更年期患者的用藥特征與藥學(xué)管理[J].中國藥房.2014(10)路敏,周穎,金鴻雁,胡哲文,王寶京,杜穎,劉詩芳,林秀峰,崔一民.更年期門診團(tuán)隊(duì)協(xié)作服務(wù)的藥學(xué)實(shí)踐.臨床藥物治療雜志.2016抗凝都麗萍,梅丹,向倩,周穎,崔一民.對(duì)抗凝患者的規(guī)范化藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式探討[J].中國臨床藥理學(xué)雜志.2014(03)王梓凝,向倩,周穎,崔一民.抗凝專業(yè)臨床藥師工作模式及臨床實(shí)踐[J].臨床藥物治療雜志.2015(02)蔣捷,謝秋芬,向倩,王梓凝,霍東波,曹利佳,周雙,周穎,崔一民.藥師干預(yù)對(duì)華法林抗凝患者治療認(rèn)知度的影響研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志.2015(13)謝秋芬,向倩,王梓凝,胡琨,周雙,陳舒晴,何云霞,周穎,趙俠,崔一民.我院抗凝藥師主導(dǎo)的基因個(gè)體化治療等584例會(huì)診病歷回顧性分析.中國臨床藥理學(xué)雜志.2016ZHOUShuang，SHENGXiao-yan，XIANGQian，WANGZi-ning，ZHOUYing，CUIYi-min.Comparingtheeffectivenessofpharmacist-managedwarfarinanticoagulationwithothermodels:asystematicreviewand