腦卒中的防治

腦中風的預兆與防治內科腦中風是指由于各種腦血管病變所引起的腦卒中。腦卒中是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能損害征象的腦血管性臨床事件，包括腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血等腦血管疾病。腦血管病變分類根據(jù)神經功能缺失癥狀持續(xù)時間分：TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）、腦卒中根據(jù)病情嚴重程度分：大卒中、小卒中、靜息性卒中根據(jù)病理分：缺血性卒中（腦梗死含血栓形成性腦梗死和腦栓塞）、出血性卒中（含腦出血和蛛網膜下腔出血）腦血管病

我國居民健康第二大殺手17.66%20.36%2006年全國人口死亡原因統(tǒng)計：城市和農村人口死亡原因第二位均為腦血管病城市人口腦血管病死亡占死亡總人數(shù)的%農村人口腦血管病死亡占死亡總人數(shù)的%中國統(tǒng)計年鑒2007年腦血管病經濟負擔沉重全國每年用于腦血管病的直接治療費用

＞100億每年因腦血管病的支出

≥200億終于安心了高額的醫(yī)療費用高致殘率卒中后抑郁人群

>1/3腦卒中是腦血管病最主要的類型1991-2000年北京、上海初發(fā)卒中及其亞型的趨勢腦卒中顱內出血蛛網膜下腔出血未分類卒中北京上海中國卒中雜志。2006；8：599-602.各型卒中發(fā)病情況（每10萬人年）缺血性腦卒中約占全部腦血管病的

60%~80%中風的前兆在中風發(fā)生前的２周左右，中風發(fā)作有一些前兆:１．臉部、手臂或腿部麻木，尤其是身體單側。２．說話困難或理解困難。３．不明原因的劇烈頭痛，呈持續(xù)性。４．單眼或雙眼視力出現(xiàn)問題，看不清物體。５．行走困難，原因不明跌跤,頭暈眼花，失去平衡或協(xié)調能力差。

中風的前兆6、哈欠不斷——如果無疲倦、睡眠不足等原因，出現(xiàn)連續(xù)的打哈欠，這可能是由于腦動脈硬化、缺血，引起腦組織慢性缺血缺氧的表現(xiàn)7、精神改變——如嗜睡，中老年人一旦出現(xiàn)原因不明困倦嗜睡現(xiàn)象，性格一反常態(tài)，如變得沉默寡言，或多語急躁，或出現(xiàn)短暫智力衰退8、流鼻血——中老年人排除外傷、炎癥因素，高血壓病人在反復鼻出血,可能會發(fā)生腦溢血。鼻出血不少是由血壓不穩(wěn)定引起的，不加預防則會增加中風的機會。腦卒中的識別

癥狀突然發(fā)生一側肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難吞咽困難雙眼向一側凝視一側或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉或平衡障礙既往少見的嚴重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識障礙或抽搐缺血性腦卒中急性期的治療急性期的治療原則①超早期治療：首先要提高全民的急救意識，力爭超早期溶栓治療；②針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進行綜合保護治療③要采取個體化治療原則④整體化觀念：腦部病變是整體的一部分，要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要積極防治并發(fā)癥，采取對癥支持療法，并進行早期康復治療；⑤對卒中的危險因素及時給予預防性干預措施。最終達到挽救生命、降低病殘及預防復發(fā)的目的。缺血性腦卒中急性期的治療1.溶栓治療（缺血性卒中發(fā)病<3～4.5小時無禁忌證者考慮）2.抗血小板聚集治療3.卒中單元4．抗凝治療5．降纖治療6．腦保護治療7.其他：神經細胞營養(yǎng)劑,中醫(yī)藥治療8．外科治療9．一般治療包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎治療。10.康復治療11．預防性治療缺血性腦卒中急性期的治療出血性腦卒中急性期的治療原則:挽救患者生命，減少神經功能殘廢程度和降低復發(fā)率。1.內科治療:保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧。加強護理，保持肢體的功能位。有意識障礙、消化道出血宜禁食24—48小時后酌情安放胃管。水電解質平衡和營養(yǎng)：出血性腦卒中急性期的治療控制腦水腫，降低顱內壓(ICP)：控制高血壓：控制腦水腫，降低顱內壓(ICP)：控制高血壓：并發(fā)癥的防治:①感染②應激性潰瘍③抗利尿激素分泌異常綜合征④癇性發(fā)作⑤中樞性高熱⑥下肢深靜脈血栓形成2.外科治療什么是二級預防？缺血性腦卒中的二級預防是指發(fā)病初期就盡可能的早期診斷、早期治療,以阻止或延緩病程的進展,預防復發(fā)早期診斷早期發(fā)現(xiàn)早期治療腦卒中的危險因素不可干預危險因素年齡性別種族家族遺傳性可干預危險因素吸煙、酗酒其他不良生活方式高血壓心臟病糖尿病血脂異常頸動脈狹窄二級預防措施

首次卒中發(fā)病機制的正確評估卒中后的血壓管理抗血小板治療抗凝治療其他心臟病的干預頸動脈狹窄的干預血脂與血糖的管理健康宣教及行為危險因素的干預腦卒中發(fā)病率隨年齡增長而增加死亡患者年齡分布首次發(fā)生卒中患者年齡分布隨著年齡的增長，卒中的發(fā)病率與死亡率呈指數(shù)增加年齡每增加5歲，死亡率增加1倍吸煙、酗酒者的干預治療建議對于吸煙者：強烈勸說患者及家屬戒煙。提供忠告，介紹有效的、可行的戒煙方案。對于酗酒者：提倡適度飲酒。建議不喝酒者不要飲酒。男性每日喝白酒<50ml（1兩），啤酒<1瓶，女性飲酒者量減半。缺乏體育鍛煉者的干預治療建議每天≥30分鐘的適度體力活動適度的運動：如散步、慢跑、騎腳踏車，或者其他有氧代謝健身活動制訂高?；颊撸ㄈ绻谛牟。┑尼t(yī)療監(jiān)督方案和適合于個人身體狀況的鍛煉方案血壓水平的定義和分類WHO/ISH，中國高血壓防治指南類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90各類人群的血壓控制目標中國高血壓防治指南普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以下老年人的收縮壓降至150mmHg以下有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg以下戒煙、限酒：不吸煙，男性每日飲酒<20~30g，女性<15~20g減少膳食脂肪：總脂肪<總熱量的30%，每日食油20~25g防治高血壓的非藥物措施減重：BMI保持在20~24(體重/身高2

kg/cm2)膳食限鹽：每人每日平均食鹽量≤6g增加及保持適當?shù)捏w力活動保持樂觀心態(tài)和提高應激能力治療高血壓的藥物及選用參考臨床用藥分類適應證利尿劑輕中度高血壓，適用于老年高血壓或合并心衰者β-阻滯劑輕中度高血壓，適用于心率較快的中青年患者或合并心絞痛時鈣拮抗劑各種程度的高血壓，適用于老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時ACEI適用于高血壓合并糖尿病或者合并心功能不全或腎臟損害者ARB同ACEI，主要用于發(fā)生干咳者復方制劑可用于輕中度高血壓高血壓的治療流程血壓未達標(<140/90mmHg)

(<130/80mmHg糖尿病或慢性腎臟疾病患者)初始藥物選擇

按適應癥選擇藥物，如果需要還可選擇其他的降壓藥(利尿劑,ACEI,ARB,BB,CCB)

有強適應癥改善生活方式第二步收縮壓>160或舒張壓>100mmHg:多數(shù)需要兩藥聯(lián)合(通常噻嗪類利尿劑和ACEI,orARB,orBB,orCCB)第一步收縮壓140–159或舒張壓90–99mmHg：多數(shù)可選擇噻嗪類利尿劑.還可考慮ACEI,ARB,BB,CCB,或者聯(lián)合用藥無強適應癥血壓未達標調整劑量或者加用其他的藥物直到血壓達標?？紤]咨詢專家JNC7藥物治療開始后患者的隨診開始抗高血壓藥物治療治療后達到降壓目標高危及很高危中危及低危1.3個月隨診1次2.監(jiān)測血壓及各種危險因素3.強化各種改善生活方式的措施1.6個月隨診1次2.監(jiān)測血壓及各種危險因素3.強化各種改善生活方式的措施3個月后未達標1.無反應者改用其他藥物或加用小劑量其他藥2.有部分反應者可增大劑量或加用另一種藥物或改用小劑量合并用藥3.更加積極認真地改善生活方式有明顯副作用1.改用另一類藥物或加用其他類藥物合并治療2.減少劑量，加用另一類藥物高血壓的社區(qū)管理建議

加強宣傳教育力度，提高居民預防腦卒中的意識監(jiān)測血壓，≥35歲者至少每年測量血壓1次，高血壓患者應該經常測量血壓（至少每2~3個月測量1次），以調整服藥劑量。對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療非藥物治療3個月效果不佳者應使用藥物治療抗血小板藥物

二級預防的基礎藥物

方案一：阿司匹林75~150mg/QD

方案二：阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復合制劑BID

方案三：氯吡格雷75mg/QD糖尿病的診斷標準糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）中國糖尿病防治指南2003血糖的控制目標亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組項目理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1c（%）<6.56.5~7.5口服降糖藥物的選擇臨床用藥分類適應證磺脲類藥物（格列吡嗪、格列齊特、優(yōu)降糖）胰島素促分泌劑，只適用于無急性并發(fā)癥的2型糖尿病格列奈類（諾和龍、孚來迪、唐力）主要用于控制餐后2h內高血糖，可單獨或與胰島素增敏劑聯(lián)合使用雙胍類（二甲雙胍）主要用于治療2型糖尿病，尤其是肥胖者的一線用藥α葡萄糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）可作為2型糖尿病的一線用藥，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖高的患者噻唑烷二酮類（羅格列酮、匹格列酮）胰島素增敏劑，單獨或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病，尤其是胰島素抵抗明顯者內科學血糖的控制流程新診斷2型糖尿病患者超重/肥胖體重正常(非肥胖)飲食控制、運動治療2～3個月血糖控制不滿意二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意兩種口服降糖藥合用：二甲雙胍+格列酮類或α-糖苷酶抑制劑或磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑兩種口服降糖藥合用：磺脲類或格列奈類+格列酮類或磺脲類或格列奈類+雙胍類或α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意胰島素補充治療：一種/兩種口服降糖藥+胰島素（中效或長效制劑每日1～2次）血糖控制不滿意胰島素治療：短效、中效或長效制劑間合用，多次注射腦卒中患者的血糖管理建議

有心腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。糖尿病的診斷標準與中國糖尿病防治指南一致。糖尿病患者應首先控制飲食、加強體育鍛煉改善生活方式治療2~3個月血糖控制仍不滿意者，應選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病患者應更積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平血脂異常增加腦卒中風險TC>5.72mmol/L>220mg/dlTG>1.70mmol/L>150mg/dlHDL-C:<0.90mmol/L<35mg/dlLDL-C:>3.64mmol/L>140mg/dl腦卒中相對危險度增加40%實用內科學。1997：2207.血脂的控制目標脂質名稱合適范圍臨界水平需治療水平TC<5.20（<200mg/dl）5.23～5.69（201～219mg/dl）>5.72（>220mg/dl）TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）LDL-C<2.58（<100mg/dl）3.15～3.61（121～139mg/dl）>3.64（>140mg/dl）TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC>5mmol/L他汀類藥物單純TC增高或以TC、LDL增高為主他汀類藥物單純TG增高或以TG增高為主的混合型貝丁酸類藥物降脂藥物的選擇監(jiān)測藥物不良反應，避免發(fā)生肝臟損害、肌纖維溶解癥血脂異常的處理原則已有卒中或冠心病危險因素（或病史）的患者及家族型高脂血癥者應定期（3~6個月）檢測血脂。血